Взаимодействие А-силиконов с латексом

Иногда при осмотре готового оттиска обнару-живается, что в некоторых местах оттискная

296 ²⁹⁷

Гюрель• Атлас керамических виниров

масса осталась неполимеризованной. Это про-исходит из-за замедления полимеризации по-ливинилсилоксанов при контакте с латексом, о чем часто забывают. Использование латексных перчаток при замешивании или нанесении ба-зисной массы на оттискную ложку приводит к нарушению полимеризации, вероятно, за счет следов серы в латексе.²⁵⁴ Естественно, данный эффект чаще встречается при ручном замеши-вании базисной оттискной массы.²⁵⁵ Однако только некоторые марки перчаток в сочетании с некоторыми марками оттискных материалов

вызывают нарушение полимеризации.²⁵⁶ К ана-

логичным проблемам могут приводить кон-

такты оттискной массы и с иными предметами

из латекса, например коффердамом. Такой

контакт не обязательно должен быть прямым.

Нарушение полимеризации может происхо-

Необратимые гидроколлоидные массы

Необратимые гидроколлоиды используются для изготовления предварительных диагно-стических моделей, а также моделей проти-воположной челюсти. В настоящее время альгинаты являются наиболее популярными оттискными материалами.²³⁵

Альгинатные оттискные массы поставляются

в виде порошка, содержащего натриевые или

калиевые соли альгиновых кислот (12-15 %) и

дигидрат сульфата кальция (8-12%) в качестве

основных реагирующих веществ, замедлитель

реакции фосфат натрия (2 %), наполнитель,

определяющий жесткость полимеризованного

материала, например диатомовая земля (ки-

зельгур) (70 %), сульфат калия или щелочной

Регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги

Поливинилсилоксаны

Ожидание	Можно отлить	Возможно отливание
30 мин	оттиск в течение	нескольких моделей
	семи дней	из одного оттиска

Альгинаты

Отлить оттиск	Через 45 мин	Возможно только
в первые	возникает	однократное
45 мин после	деформация	отливание модели	Рис. 7-56.Стоматолог должен хоро-
получения __	оттиска
	шо знать сроки отливания моделей
			после получения оттиска

дить, даже в том случае, если оттискная масса

контактирует с зубом, до которого ранее дот-

рагивались латексной перчаткой (или даже не

самой перчаткой, а опосредованно через дру-

гой предмет). Во избежание такого осложне-

ния при замешивании оттискных масс следует

пользоваться виниловыми перчатками.²⁵⁷

Время отливания модели

Большое значение имеет время от момента получения оттиска до заливания его гипсом. Обычно оттиски отправляют в зуботехничес-кую лабораторию и отливают там. Однако, если стоматолог по какой-либо причине же-лает отлить модель самостоятельно, это не следует делать сразу после выведения оттис-ка из полости рта, поскольку, как было указа-но выше, силиконы при полимеризации выде-ляют водород, что приводит к возникнове-нию пор в гипсовой модели. Несмотря на со-вершенствование состава оттискных масс с помощью добавления палладия, абсорбиру-ющего водород, отливание следует отложить на 15-30 мин.²²⁵ Стоматолог обязан доско-нально понимать свойства используемых ма-териалов. Следует точно знать, сколько вре-мени необходимо выждать перед отливанием модели, поскольку это определяет ее точ-ность (рис. 7-56)."⁵

фторид цинка (10 %), формирующие хорошую

поверхность гипсовых моделей, красители и

отдушки (следы) для улучшения органолепти-

ческих свойств. Содержание фосфата натрия

определяет скорость полимеризации матери-

ала. Производятся альгинаты нормальной и

быстрой полимеризации.²³⁵ Так же производят-

ся альгинаты с уменьшенными пылеобразую-

щими качествами порошка за счет гликолево-

го покрытия, что снижает опасность ингаляции

альгинатной пыли. Порошок альгинатного от-

тискного материала смешивают в определен-

ной пропорции с водой для получения пасто-

образной консистенции.

Преимущества и недостатки

Альгинатные оттискные материалы недороги, приятны на вкус, просты в работе, легко зали-ваются гипсом, гидрофильны и способны вы-теснять кровь и тканевую жидкость из десне-вой борозды. Поскольку альгинатные оттиски легко деформируются и повреждаются, их следует заливать гипсом сразу после выведе-ния из полости рта. Обычно эти материалы ис-пользуются со стандартными оттискными лож-ками. Поскольку альгинаты из-за нестабиль-ности размеров обладают невысокой точ-ностью передачи деталей, то по одному оттис-ку отливают только одну модель. Альгинатные массы не следует применять при невозможное-

ти отливать модели в стоматологической кли-нике и при необходимости пересылки оттисков

в отдаленную зуботехническую лабораторию. Для правильной дезинфекции таких оттисков необходимо строго соблюдать рекомендации производителей. Обычно оттиски погружают в растворы йодоформа или гипохлорита натрия.

Регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги

При коммуникации между стоматологом и зубным техником вопросу правильной ориен-тации рабочей модели часто уделяется недос-таточное внимание. С помощью рабочей мо-дели зубной техник-керамист должен «ви-деть» пациента так же, как стоматолог. До мо-мента пока зубной техник не получит точную информацию от врача, он может оценивать горизонтальные и вертикальные соотношения моделей только по ориентирам на самих мо-делях. Нельзя оставлять этот важный вопрос на волю случая, особенно при реставрации нескольких зубов, когда из-за плохой комму-никации существует вероятность неправиль-ной установки моделей в артикуляторе.

Положение режущего края лучше оцени-вать при взгляде на пациента спереди. Так же необходимо выяснить направление срединной линии зубного ряда и плоскости десневого

края от одного клыка до другого. Линия режу-щего края может быть параллельна межзрач-ковой линии или под небольшим наклоном к ней. Выраженный наклон линии режущего края встречается нечасто. При наличии дефек-тных коронок зубов срединная линия зубного ряда часто бывает перпендикулярна наклон-ной линии режущего края. Неверная ориента-ция рабочей модели может привести к непра-вильному наклону линии режущего края рес-таврированных зубов во рту по сравнению с ситуацией в артикуляторе. При оценке исход-ной ситуаций в полости рта наличие слегка наклонной линии режущего края не требует никакой коррекции или позволяет ограни-читься минимальным сошлифовыванием ре-жущих краев. При средней степени наклона линии режущего края перед любым ортопеди-ческим лечением требуется провести частич-ную или полную коррекцию. При частичной коррекции необходимо убедиться в парал-лельности десневого края в области резцов и межзрачковой линии. Даже при разном уров-не положения клыков средневыраженный нак-лон линии режущего края может быть эстети-чески приемлемым при создании горизон-тальной линии контура десны центральных резцов и выравнивании их с межзрачковой ли-нией. Одностороннее хирургическое удлине-ние клинических коронок зубов показано, если верхняя линия десневого края сильно не соответствует межзрачковой линии.²⁵⁸

₂₉₈ 299

Гюрель • Атлас керамических виниров

Вследствие естественной асимметрии черепа межсуставная и подглазничная линии могут быть не параллельны, что при регистрации по-ложения верхнего зубного ряда с помощью ли-цевой дуги приведет к неестественному наклону модели верхней челюсти в артикуляторе, из-за того что лицевая дуга переводит косо располо-женную межсуставную ось в горизонтально рас-положенную ось артикулятора (см. главу 13).^25е Зубной техник может не распознать эту пробле-му и смоделировать на реставрациях линию ре-жущего края с неправильным наклоном, что об-наружится только во время примерки.²⁵⁹²⁶⁰

Регистрация окклюзионных взаимоотношений челюстей

В большинстве случаев при изготовлении ви-ниров передних зубов, если не требуется ме-нять или улучшать окклюзионные взаимоотно-шения, или пациент не страдает от болей или дискомфорта в области височно-нижнечелюст-ных суставов (ВНЧС), регистрируют централь-ную окклюзию. Рекомендуется использовать максимально жесткую массу. Материал для регистрации прикуса должен быть очень мягок при введении в полость рта, чтобы пациент смыкал зубы без напряжения в правильном положении. При накусывании на жесткий ма-териал пациент прикладывает большее усилие

и неосознанно немного смещает зубы.

Кроме того, целесообразно использование минимального объема материала во избежание выхода массы в поднутрения апикальнее эквато-ров жевательных зубов, иначе у зубного техника возникнут трудности при наложении гипсовых моделей на прикусной материал и сопоставле-нии верхней и нижней моделей. В большинстве случаев при создании керамических виниров только для верхних зубов препарирование огра-ничивается вестибулярными поверхностями, по-этому при сопоставлении гипсовых моделей почти все зубы находятся в контакте.

Однако, если нижние зубы также препари-рованы под виниры, то после препарирования центральных и боковых резцов проще изгото-вить особый жесткий прикусной шаблон в пе-

реднем отделе для стабилизации зубных дуг.

Затем шаблон в переднем участке фиксируют

к нижним резцам и более точно регистрируют центральную окклюзию в боковых отделах.

Временные реставрации

При реставрации зубов керамическими вини-рами цель временных реставраций заключа-ется в непродолжительном восстановлении функции и эстетики. Это делает временные реставрации неотъемлемой частью лечения, обеспечивающей правильную коммуникацию между стоматологом, пациентом и зубным техником, что облегчает достижение опти-мального результата.

Временные реставрации позволяют четко представить и опробовать различные эстетичес-кие параметры, а также получить мнение о них всех участников лечения.²⁶¹ Такие реставрации устраняют необходимость работать вслепую.

С помощью диагностического воскового мо-делирования и временных реставраций можно представить эстетику лица в целом,²⁶² улыбку,⁷²⁵⁸ форму и контуры зубоа, особенности окклюзии

и функции,²⁶³²⁶" а также краевое прилегание и придесневые контуры реставраций.¹¹⁵

Перед препарированием зубов изготавли-вают пробные реставрации, позволяющие по-лучить четкое представление об окончатель-ном результате. Это особенно важно при ут-рате исходного положения передних зубов в результате кариеса или травмы или при необ-ходимости значительных изменений.

Общение с пациентом

Несмотря на то что ответственность за выбор плана лечения для каждого пациента пол-ностью лежит на стоматологе, пациент должен иметь возможность выразить свое отношение к эстетике, комфорту и функциональности. Чем ближе временные реставрации к оконча-тельным, тем меньше вероятность сюрпризов при фиксации последних. Хотя пробные рестав-рации помогают представить результат боль-

шинству пациентов, некоторые из них весьма зависят от мнения коллег, родственников и дру-зей. Такие пациенты могут выразить окончатель-ное решение только через несколько дней пос-ле фиксации временных реставраций. Даже нес-мотря на хороший контакт со стоматологом, зубной техник иногда может ошибаться в опре-делении положения режущего края и длины резцов из-за отсутствия на гипсовой модели губ-

Положение режущего края

Положение режущего края и соотношение длины и ширины центральных резцов являют-ся важными факторами, поэтому необходимо точно передать зубному технику не только цвет зубов, но и характер улыбки в целом.³

Исходное положение режущего края следует проверять с помощью временных реставраций, изготовленных с помощью диагностической восковой модели. Распространенная ошибка заключается в чрезмерном изменении исход-ного положения режущего края перед изготов-лением временных реставраций. При планиро-вании значительного изменения положения ре-жущего края с помощью керамических вини-ров в первую очередь необходимо убедиться в функциональной адаптации пациента к новым условиям, для чего используются временные реставрации.²" Вследствие язычного переме-щения режущих краев иногда могут возникать функциональные расстройства (подвижность зубов, боль или дискомфорт), к которым паци-ент не может адаптироваться. Для формирова-ния адекватной резцовой направляющей тре-буется коррекция небных поверхностей вре-менных реставраций. Однако истончение режу-щего края может привести к более вестибуляр-ному положению режущих краев, чем на вос-ковой модели. Значительная эстетическая кор-рекция требует очень тщательного планирова-ния с учетом функциональных особенностей.

Дикция, функция и эстетика

Проверку условий функционирования оконча-тельных реставраций, фонетику, положение

ременные реставрации

губ и вертикальное соотношение челюстей проводят с помощью временных реставраций.

В реальных условиях проверяют длину и положение резцов. Стоматолог и пациент должны работать вместе для достижения гар-моничного сочетания эстетики и функцио-нальности. Пациент делает протрузионные, боковые, жевательные движения, что позво-ляет контролировать переднюю и клыковую направляющие. Новая ситуация не должна нарушать речь или свободное смыкание губ и создавать сбалансированное горизонтальное

и вертикальное резцовое перекрывание.² Окончательное положение и внешний вид

центральных резцов определяются понимани-ем принципов конструирования улыбки и сте-пенью сотрудничества пациента при выполне-нии функциональных и фонетических проб. После удовлетворения стоматолога и пациен-та временными реставрациями можно прис-тупать к изготовлению оттисков. Именно от-тиски являются одним из наиболее важных коммуникативных средств наряду с фотогра-фиями, диагностическими моделями и сили-коновыми шаблонами.

Образец для зубного техника

Одобренные пациентом временные реставра-ции служат образцом для зубного техника. Хо-рошо изготовленные временные виниры, соот-ветствующие эстетическим, биологическим и функциональным критериям, являются ориен-тиром для изготовления надежных оконча-тельных реставраций.²⁶¹ Время, затраченное на коррекцию окончательных реставраций, обрат-но пропорционально времени работы с вре-менными реставрациями. Одобренные пациен-том временные реставрации обеспечивают уве-ренность в успехе лечения. Умение стоматоло-га добиваться доверия пациента отражается на результате окончательных реставраций.

Защита пульпы

Традиционное предназначение временных реставраций заключается в защите препари-

Гюрель • Атлас керамических виниров

Рис. 7-57а и b:a - для частичной адгезии временных реставраций зубы подвергают точечному протравливанию, причемточки протравливания должны располагаться на одном горизонтальном уровне. Это облегчает последующую очистку точек адгезии перед окончательной фиксацией керамических виниров. Затем зубы покрывают адгезивом; b - в проз-рачный силиконовый шаблон вводят текучий композит (Люксатемп) и устанавливают шаблон на зубы

Техника

Методики изготовления временных виниров можно разделить на две группы: прямые (внутриротовые) и непрямые (лабораторные).

При непрямой методике временные ви-ниры изготавливают в зуботехн и ческой лабо-ратории на модели из гипса или эпоксидной смолы перед или после препарирования зу-бов. Зубной техник проводит приблизитель-ное препарирование модели и изготавливает временные реставрации, чаще всего из акри-ловой пластмассы. После препарирования зу-бов стоматолог корректирует внутреннюю поверхность временных реставраций для луч-шей адаптации к зубам, а затем фиксирует с помощью текучего композита.

Временные реставрации

ности используют специальные инструменты. Затем композит подвергают световой полиме-ризации. При использовании данной техники стоматолог полностью контролирует весь про-цесс создания временных реставраций.

При изготовлении временной реставрации одного зуба соседние зубы используют в каче-стве ориентира. Однако при необходимости восстановления двух-четырех зубов положение режущего края определяют в соответствии с поставленными задачами, уделяя особое вни-мание функциональным особенностям перед-ней направляющей. Поскольку временные рес-таврации изготавливают индивидуально для каждого зуба, то сохраняется возможность для обеспечения адекватной самостоятельной ги-гиены в области межзубных участков.

рованных поверхностей зубов. Помимо этого временные реставрации необходимы для обеспечения эстетики и функции в период между этапами препарирования твердых тка-ней и фиксации готовых реставрации.¹⁷³

При реставрации зубов керамическими ви-нирами применяют минимально инвазивные технологии. Однако для коррекции зубов со значительным изменением цвета или при включении в дизайн препарирования ранее существовавших дефектов твердых тканей может потребоваться препарирование зуба на большую глубину. Долговременный кон-такт препарированного дентина с полостью рта приводит к микробной инвазии в дентин

и увеличивает травматическое влияние тем-пературных и химических раздражителей/⁶⁶ Из-за повышенной чувствительности зубов пациенты хуже соблюдают гигиену полости рта, что приводит к гингивиту. Таким обра-зом, временные реставрации защищают пуль-пу и уменьшают чувствительность препариро-ванного дентина. Кроме того, такие реставра-ции следует изготавливать из материалов, об-ладающих малой теплопроводностью.

В современной стоматологии все материа-лы для изготовления временных реставраций соответствуют предъявляемым требованиям. Однако необходимо уделять внимание хоро-шему краевому прилеганию временных кон-струкций для предотвращения краевой прони-

цаемости и бактериальной инвазии. Запечаты-вание адгезивом сразу после препарирования обнаженного дентина позволяет снизить или полностью предотвратить чувствительность.

Временные реставрации также должны обеспечивать здоровое состояние пародонта

и исходное положение зубов. Такие реставра-ции шинируют подвижные препарированные зубы с поврежденным пародонтом. Однако при соединении временных виниров между собой необходимо точно следовать контурам межзубных промежутков во избежание зат-руднения самостоятельной гигиены.

Несмотря на то что в большинстве случаев пришеечные границы препарирования распола-гаются корональнее уровня десны, иногда необ-ходимо располагать край реставрации апикаль-нее уровня десны. При этом очень важно избе-гать повреждения мягких тканей.²⁶⁷"²⁷⁰ Возника-ющее из-за раздражения десны воспаление мо-жет не только привести к ее гипертрофии или рецессии, но и к кровоточивости на этапе адге-зивной фиксации, что отрицательно влияет на продолжительность службы реставраций.

Для фиксации временных реставраций ис-пользуют различные материалы, например безэвгеноловый цемент,²⁷⁴ жидкий компо-зит²⁷¹"²⁷³ или адгезив"⁵ после точечного прот-равливания поверхности зубов.

Автор предпочитает изготавливать вре-менные реставрации внутриротовым спосо-бом. Для этого существуют разные технологии.

Моделирование вручную

Ручное моделирование позволяет быстро из-готавливать временные реставрации от одно-го или двух до четырех зубов.

Работа с композитом тренирует мануальные навыки стоматолога и позволяет получить опыт использования разных методик надстройки зу-

g _{0 B} 25.276 «роме того, это развивает у врача объ-емное восприятие и чувство формы, творчес-кий потенциал и способность избегать слепого следования общепринятым эстетическим стан-дартам.²⁸ Свободное моделирование зубов с помощью композита требует знания различных вариантов формы, микрорельефа поверхности и положения передних зубов, что облегчает коммуникацию между стоматологом и зубным техником/⁸ Затем проводят точечное протрав-ливание зуба, наносят адгезив и подвергают световой полимеризации. Затем необходимое количество гибридного композита, соответ-ствующего по цвету соседним зубам, скатывают между пальцами. Материал наносят на зуб и придают ему необходимую форму указатель цветаным пальцем. Для имитации естественно-го рельефа поверхности или выведения вре-менных реставраций на проксимальные поверх-