Сохранение достаточного объема межзубных промежутков
К сожалению, специалисты часто недооце-нивают значение проксимальных структур зуба, расположенных апикальнее контактной облас-ти. Эта область невидима спереди и поэтому нередко остается недостаточно препарирован-ной или вообще не подвергается препарирова-нию, что недопустимо.159 Данная область имеет еще большее значение при значительном отли-чии цвета тканей зуба и реставраций.160
Методика
Создание границы препарирования в придес-невой части проксимальной области следует
Неглубокая —
Средняя
Глубокая —
\
Рис. 7-29а-с.Горизонтальная глубина
препарирования в придесневой про-
ксимальной области влияет на тол- с
щину керамики
При изготовлении керамических виниров сох-ранение нормального объема межзубных про-межутков возможно только при достаточном препарировании зубов. Иногда во избежание созданияслишком объемной реставрациитре-буется препарирование зуба на большую глу-бину. Качество препарирования зубов и защи-та мягких тканей также важны, как системный подход к планированию лечения. Эстетика и гигиена полости рта определяют объем рас-ширения межзубного промежутка на этапах препарирования и изготовления реставраций.7
начинать после препарирования границы в пришеечной части вестибулярной поверхнос-ти. Алмазный конусный бор с закругленным кончиком (рис. 7-28) (№ 5850.314.016, Комет, Kornet) устанавливают под углом около 60° и проводят его вдоль придесневой границы препарирования в небном направлении с ме-диальной и дистальной сторон, создавая же-лобовидный уступ несколько корональнее уровня десны.1- В зависимости от выпуклости вестибулярной поверхности резцов глубина желоба может отличаться.
Глубина желоба
При препарировании проксимальных поверх-ностей часто возникает вопрос о глубине же-лоба (рис. 7-29). Не рекомендуется корректи-ровать цвет керамического винира на этапе фиксации путем применения разноцветных композитных цементов. Однако в реальной практике проблемы неполного совпадения цвета могут возникать из-за недостаточного взаимопонимания между стоматологом и зубным техником. При слишком глубоком же-
лобе слой керамики оказывается более толс-тым, чем необходимо, что затрудняет коррек-цию цвета. В большинстве случаев попытки изменения цвета с помощью композитного цемента являются неудачными.
С другой стороны, несмотря на то, что нег-лубокий желоб облегчает контролирование цвета, создание такой границы препарирова-ния непрактично, поскольку тонкий керами-ческий край очень хрупок. Тем не менее, неглу-бокий желоб с плавными линиями перехода поверхностей зуба позволяет сохранить эмаль
| Гюрель • Атлас керамических виниров | |||||||
| Неглубокое — | А | ||||||
| Среднее | f\¥ | Рис. 7-30. Выход пришеечных прокси- | |||||
| мальных отделов реставраций в неб- | |||||||
| Глубокое | ном направлении зависит от визуали- | ||||||
| зации этой области и необходимой | |||||||
| область | коррекции цвета. Обычно значитель- | ||||||
| ная коррекция цвета требует более | |||||||
| глубокого препарирования. При от- | |||||||
| сутствии такой необходимости гра- | |||||||
| ницы препарирования могут быть | |||||||
| неглубокими | |||||||
| и поэтому предотвращает краевую проницае- | ласти важно оценивать степень визуализации | ||||||
| мость.70 Таким образом, рекомендуется созда- | проксимальных участков под разным углом.48 | ||||||
| ние желоба средней глубины, обеспечивающей | Если придесневая пришеечная область видима | ||||||
| возможность коррекции цвета и изготовления | под любым углом, то после препарирования | ||||||
| достаточной толщины края винира. При тем- | могут возникнуть эстетические проблемы. Для | ||||||
| ном цвете зуба и толстой десне края реставра- | зубов с незначительным изменением или без | ||||||
| ции могут располагаться в пределах эмали.7 | изменения цвета границы препарирования в | ||||||
| Тени, падающие на реставрации, так же | проксимальной придесневой области должны | ||||||
| важны, как сами губы, контуры рядом стоя- | выходить небно на 0,2 мм.48 Во время препари- |
Препарирование интерпроксимальных поверхностей
цэс
Контактная
область
Рис. 7-31. После завершения препарирования прише-
ечных проксимальных отделов алмазный бор выравнива-
ют в вертикальной плоскости и приступают к препариро-
ванию проксимальных поверхностей
Рис. 7-32а и Ь. Предпочтительнее, чтобы проксимальная
граница препарирования не доходила до контактной об-
ласти
| щих зубов, архитектура десны, контур, окрас- | рования | проксимальных границ стоматолог |
| ка и положение зубов.161 | должен | постоянно проверять визуализацию |
| под разным углом зрения темных тканей зуба |
| вне границ препарирования, которые будут за- | ||
| Глубина выхода проксимальных | метны и после изготовления реставраций."18 | |
| отделов винира к небной поверхности |
ящее время, стоматологическая керамика явля-ется наиболее близким по физическим свой-ствам к естественной эмали зуба материалом, который также наиболее эстетичен и биосов-местим. Исследования показали, что на керами-ке скапливается меньше зубного налета, чем на естественной эмали,29"7162163 кроме того, такой
а ток десневой жидкости возрастает.16717' Одна-
ко не следует забывать, что все эти исследова-
ния проводились при сравнительно хорошем
краевом прилегании реставраций. При отсут-
ствии адекватной припасовки или наличии на-
висающих краев указанные выше данные не
имеют никакого ценного значения. В подобных
При значительной разнице между тканями зу-ба и оптимальным цветом реставрации сгла-живание перехода между ними требует распо-ложения проксимальных краев реставраций на небной части контактной области. В при-десневой проксимальной области край препа-рирования можно вывести достаточно небно до устранения визуализации препарирован-ной поверхости зуба (рис. 7-30), что позволяет достичь оптимального эстетического результа-та и избежать неблагоприятного влияния на него подлежащих тканей зуба.
Для определения положения границ препа-рирования в придесневой проксимальной об-
Реакция десны
Межзубные промежутки имеют большое зна-чение не только для эстетичного результата - именно в этом пространстве скапливаются микроорганизмы, вызывающие кариес и вос-паление мягких тканей. Известно, что распро-странение воспалительного процесса из меж-зубного сосочка через волокна и кровеносные сосуды может переходить на межзубную кост-ную перегородку (см. главу 6).'
Изучению реакции десны на адгезивно фик-сированные керамические реставрации был посвящен целый ряд исследований. В насто-
налет на керамической поверхности менее жиз-неспособен и его проще удалить.'ы Основная причина этого феномена заключается в исклю-чительно гладкой глазурованной поверхности керамической реставрации.1" Краткосроч-ные166'167 и среднесрочные113ш-ш клинические ис-следования показывают возможность сохране-ния здорового состояния краевой десны в об-ласти керамических виниров.170 По сравнению с металлокерамическими коронками керамичес-кие виниры приводят к меньшему воспалению десны, несмотря на использование керамики в обоих случаях, хотя индекс зубного налета и жизнеспособность бактерий сильно снижаются,
ситуациях повышается вероятность развития воспалительных поражений пародонта.
Препарирование
интерпроксимальных поверхностей
Методика
Препарирование проксимальных поверхностей является продолжением препарирования вес-тибулярной поверхности. Процедуру проводят, вертикально выравнивая тот же алмазный ко
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-33.При препарировании проксимальных поверх-ностей рядом с интактными зубами рекомендуется ис-пользовать осциллирующие инструменты
нусный фиссурный бор с закругленным кон-цом, которым препарировали пришеечную проксимальную поверхность (рис. 7-31). Это обеспечивает удаление достаточного объема тканей, в частности на границе перехода меж-ду вестибулярной и проксимальной поверхнос-тями. Для устранения неровностей необходи-мо направить алмазный бор параллельно длинной оси зуба и срединной линии зубного ряда. Этот момент, хотя и кажется незначи-тельным, играет очень важную роль, поскольку не только обеспечивает достаточное простран-ство для керамики, но и позволяет получить ориентир оптимальной линии режущего края при установке модели в артикуляторе (см. гла-ву 13) перпендикулярно срединной линии.
В нормальных условиях препарирование проксимальных поверхностей рекомендуется завершить немного не доходя до контактной области между соседними зубами (рис. 7-32).172 Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов или в случае незна-чительного изменения цвета должны быть скрыты так, чтобы проксимальный край рес-тавраций располагался на расстоянии 0,25 мм вестибулярнее линии контакта соседних зу-бов.48
В некоторых случаях стоматолог препари-рует только один или два зуба и поэтому дол-жен быть предельно внимателен, чтобы избе-жать повреждения соседних зубов. Один из способов защиты проксимальной поверхно-сти соседнего зуба заключается в размеще-нии между зубами металлической матричной полоски. Однако неправильная установка матричной полоски может привести к по-вреждению десневого сосочка.
Осциллирующие инструменты
При отсутствии средств защиты во время пре-парирования боры часто повреждают приле-гающие зубы.'73 Кроме того, обработка бора-ми нередко приводит к созданию неровных границ со сколами эмали.174-"5 Наиболее безо-пасно препарирование проксимальных поверх-ностей с помощью осциллирующих инстру-ментов с рабочими поверхностями разной формы. Причем одна сторона инструмента имеет плоскую неабразивную поверхность, а другая эффективно препарирует проксималь-ную поверхность.1731" Осциллирующие рабо-чие насадки позволяют точно расположить инструмент в нужном участке без опасности повреждения прилегающего зуба. При работе
с осциллирующими насадками с абразив-ностью 40 мкм 79-100 % границ препариро-вания не имеют дефектов эмали.176 Для пре-парирования проксимальной поверхности пе-реднего зуба можно использовать насадки в форме торпедовидного бора (рис. 7-33).
Контактная область
Существует множество факторов, определя-ющих глубину препарирования контактной об-ласти. По возможности следует сохранять кон-тактную область, поскольку ее достаточно сложно воспроизвести. При ортопедическом лечении зубов с пораженным пародонтом воз-никает проблема предотвращения смещения зубов между этапами препарирования и фикса-ции реставраций. Сохранение интактных меж-зубных контактов упрощает примерку и позво-
Препарирование интерпроксимальных поверхностей
Контэктная
область
Рис. 7-34. Иногда контактную область полностью сошлифовывают с вестибулярной до небной поверхности для искус-ственного создания диастемы и обеспечения достаточного пространства для зубного техника
Рис. 7-35.При необходимости расположения проксимального края реставрации в пределах контактной области длясоздания четкой границы препарирования используют абразивную алмазную полоску
| ляет избежать лишней коррекции, что, в свою | важно правильно оценить толщину оставшейся |
| очередь, облегчает адгезивную фиксацию и по- | эмали. Необходимо найти компромисс между |
| лирование реставраций, а также соблюдение | сохранением твердых тканей зуба и соблюде- |
| удовлетворительной гигиены полости рта.15 | нием механических принципов ретенции и ре- |
| зистентности непрямых реставраций.2' | |
| Иногда необходимы полное иссечение кон- | |
| Разрушение контактной области | тактной области и создание диастемы {рис. 7- |
| 34). Дизайн препарирования проксимальных | |
| В некоторых случаях, например при устранении | поверхностей определяют эстетические и функ- |
| диастемы, изменении формы или положения | циональные требования.15 Однако, если по ка- |
| группы зубов, может требоваться более выра- | ким-либо причинам граница препарирования |
| женное препарирование проксимальной пове- | должна заканчиваться в области проксималь- |
| рхности5 для обеспечения большего простран- | ного контката,'78 то вместо продолжения пре- |
| ства.'77 Такое препарирование так же показано | парирования более небно, что вызовет поте- |
| при наличии в контактной области кариозных | рю интактной эмали в контактной области, |
| полостей, некариозных дефектов и старых ком- | можно провести обработку абразивной по- |
| позитных реставраций. 8 таких случаях после | лоской для создания четкого проксимального |
| тщательного удаления кариозного дентина | края (рис. 7-35). |
Гюрель * Атлас керамических виниров
Композитн ая пломба
ЦЭС
Контактная
область
Новая раница
препар ирования
Рис. 7-36.Существующие кариозные дефекты или композитные пломбы обычно устраняют, полученные полости вклю-чают в дизайн препарирования под керамические виниры
ч
| • ЦЭС | Небольшой | |
| Среди! | ||
| Контакт | Болы | |
| - область | ||
| Средний охват | ||
| Небольшой охват |
Рис. 7-37.Глубину препарирования в проксимальных областях можно классифицировать как небольшой, средний\лбольшой охват (Magne)
| Удаление старых композитных | бодному наложению винира без дополнитель- | |||||
| реставраций | ного иссечения здоровых твердых тканей. В та- | |||||
| кой ситуации стоматолог должен следовать | ||||||
| Соединение композитного цемента с денти- | здравому смыслу и ограничиваться препари- | |||||
| ном является наиболее слабым звеном рес- | рованием композитной реставрации, как если | |||||
| таврациий. Фиксация | керамических виниров | бы это были ткани зуба, что приводит к распо- | ||||
| к композитной пломбе сильно увеличивает | ложению границы препарирования в пределах | |||||
| риск неудачи.|7д Во многих исследованиях от- | композита. Следует тщательно оценивать со- | |||||
| мечается высокая вероятность несостоятель- | стояние старой композитной пломбы. При | |||||
| ности непрямых реставраций при проведении | наличии каких-либо признаков вторичного ка- | |||||
| границы препарирования в пределах компо- | риеса, иных дефектов или нарушении краево- | |||||
| зитных пломб.180181 | Автор рекомендует пол- | го прилегания композитные реставрации сле- | ||||
| ностью перекрывать | вин и ром все | компо- | ||||
| дует переделать перед препарированием зуба | ||||||
| зитные реставрации | и | кариозные | полости | |||
| под керамический винир. На композитной | ||||||
| (рис. 7-36). Однако в некоторых случаях удале- | ||||||
| реставрации также препарируют четкую гра- | ||||||
| ние композитной | пломбы, расположенной | |||||
| ницу в виде желоба.67 | ||||||
| слишком небно, может | препятствовать сво- |