Чрезмерная визуализация десны
Рис. 6-16.Зубы прямоугольной формы в сочетании с толстой фиброзированной десной могут указывать на отсрочен-ное пассивное прорезывание. В подобных случаях глубина десневой борозды при зондировании часто превышает 3 мм, а ЦЭС расположено апикальнее дна борозды. Расстояние от края десны до костного гребня несколько увеличено
печивает условия для адекватной самосто-
ятельной гигиены полости рта. При наличии
борозды глубиной меньше 1 мм поддесневое
расположение краев реставрации (даже на
0,5 мм) может привести к повреждению
прикрепленного эпителия. В таких случаях ре-
комендуется располагать край реставрации
на уровне десневого контура или немного ко-
рональнее.
Асимметрия и дефекты десны
На эстетику улыбки во многом влияет симмет-рия лица и зубов (рис. 6-14). Асимметрия воз-можна в результате нарушения пассивного прорезывания, различной скорости стира-емости зубов, травмы, положения зубов в ду-ге, парафункциональных привычек и агрес-сивной чистки зубов. Выбор адекватного ме-тода лечения зависит от ширины зоны керати-низировзнной прикрепленной десны, струк-туры зубов, глубины преддверия, расстояния от десневого контура до гребня альвеолярной кости, наклона корней, положения зубов и высоты межзубной перегородки (при наличии рецессии). Устранение дисгармонии возмож-
«Десневая улыбка» представляет собой значи-тельную эстетическую проблему для многих пациентов. В идеале при улыбке должна обна-жаться лишь незначительная часть десны в об-ласти латеральных резцов. Десневой контур в области верхних центральных резцов и клыков должен совпадать с красной каймой верхней губы. Линия улыбки, которую оценивают при максимальной улыбке, может быть высокой (десневая улыбка), средней (идеальная) и низ-кой (верхняя губа закрывает часть верхних зу-бов) (рис. 6-15). По мере взросления человека отмечается уменьшение визуализации верх-них передних зубов при улыбке.19 Наиболее частыми причинами десневой улыбки являют-ся чрезмерный рост верхней челюсти, недос-таточность верхней губы, неправильное распо-ложение зубов, отсроченная апикальная миг-рация краевой десны или комбинация пере-численных состояний. Скелетные деформа-ции, включающие чрезмерный рост верхней челюсти, диагностируют с помощью оценки пропорций лица и цефалометрического ана-лиза. В подобных случаях соотношение длины и ширины зуба обычно остается неизменным и
в идеале составляет 10:8/° Идеально пропор-циональное лицо можно разделить на равные
трети: от границы роста волос до бровей; от бровей до основания носа; от основания носа до середины подбородка. Наличие средней трети лица длиннее двух других указывает на чрезмерный рост верхней челюсти. В случаях, когда чрезмерный рост верхней челюсти соче-тается с отсроченным пассивным прорезыва-нием, в первую очередь необходимо лечить последнее состояние. Однако ограничение те-рапии только пародонтологическим вмеша-тельством будет недостаточно, поскольку уро-вень режущего края в положении покоя не может быть изменен. Чрезмерный рост верх-ней челюсти в слабовыраженных случаях мо-жет быть успешно нивелирован с помощью пародонтологического, ортодонтического ле-чения или комбинации пародонтологической и реставрационной терапии.
Увеличение визуализации десны вплоть до уровня подвижной слизистой требует доста-точно сложного лечения с использованием ортогнатической хирургии, ортодонтических, пародонтологических и ортопедических мето-дов.
В норме высота верхней губы составляет от 18 до 21 мм. Слишком короткая верхняя губа
даже при нормальной высоте верхней челюс-ти может привести к чрезмерной визуализа-ции десны. Если десневая улыбка возникает только из-за недостаточного размера губы, то лечение может заключаться в хирургическом удлинении клинической коронки зуба и вос-становлении зубов с помощью виниров.
Несколько реже чрезмерная визуализация десны встречается при аномальном располо-жении зубов. В таких случаях рекомендуются их ортодонтическое передвижение и хирурги-ческая коррекция.
Иногда чрезмерная визуализация десны происходит из-за недостаточного пассивного прорезывания зубов. Под пассивным про-резыванием подразумевают обнажение зуба
в результате апикальной миграции десны, в то время как активным прорезыванием называ-ют движение зуба в окклюзионном направле-нии. Когда зубы входят в контакт со своими антагонистами, десневая борозда и прикреп-ленный эпителий всё еще расположены в об-ласти эмали, в то время как клиническая ко-ронка составляет приблизительно две трети анатомической.21 Отсроченная апикальная миграция краевой десны и прикрепленного
Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения
Рис. 6-17.Отсроченное пассивное прорезывание I типа. Широкая зона кератинизированной прикрепленной десны поз-воляет ограничиться гингивэктомией
Рис. 6-18.Отсроченное пассивное прорезывание II типа. Нормальная ширина зоны кератинизированной прикреплен-ной десны не позволяет использовать только гингивектомию. Рекомендуется апикальное смещение лоскута для сохра-нения исходной ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны
Эстетические проблемы пародонта
Контур
Рис. 6-19.Соотношение между альвеолярным гребнем и ЦЭС в случаях с отсроченным прорезыванием. В подгруппе Арасстояние от ЦЭС до альвеолярной кости составляет 2 мм, что считается нормальным. В подгруппе В край альвеоляр-ного гребня находится практически на одном уровне с ЦЭС
| Таблица 6-1.Классификация отсроченной пассивной миграции краевой десны | ||
| Тип | ||
| 1. Короткие клинические коронки, | Альвеолярный гребень | Альвеолярный гребен) |
| СДС апикальнее альвеолярного гребня. | к ЦЭС > 2 мм | к ЦЭС < 2 mm |
| Широкая зона кератинизированной | ||
| прикрепленной десны | ||
| 2. Короткие клинические коронки, | Альвеолярный гребень | Альвеолярный гребень |
| СДС на уровне ЦЭС. | к ЦЭС > 2 mm | к ЦЭС < 2 mm |
| Нормальная полоса кератинизированной | ||
| прикрепленной десны |
эпителия приводит к расположению края десны слишком близко к режущему краю или окклюзионной плоскости на анатомической коронке, но не вблизи ЦЭС.
При отсутствии воспаления, наличии тол-стой, фиброзированной десны с незначитель-ной выраженностью фестончатости контура и прямоугольной формы клинических коронок можно предположить отсроченное пассивное прорезывание (рис. 6-16). Диагностику прово-дят с помощью зондирования борозды и про-щупывания альвеолярного костного гребня для определения их отношения к ЦЭС.
В процессе диагностики и планирования лечения необходимо оценить клиническую и анатомическую высоту коронки, ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны, положение зуба и влияние уздечки.
Coslet и соавт.22 выделили два основные ти-па нарушения пассивного прорезывания зу-бов (см. табл. 6-1). В предложенной класси-фикации соотношение между десной и анато-мической коронкой разделили на две группы. При I типе десневой контур располагается ок-клюзионно относительно ЦЭС, характеризу-ется широкой зоной кератинизированной прикрепленной десны и локализацией сли-зисто-десневой границы апикальнее альве-олярного гребня (рис. 6-17). В таких случаях обычно расстояние между свободным краем десны и слизисто-десневой границей (СДГ) достаточно велико. При II типе СДГ располо-жено вблизи ЦЭС и имеется нормальная зона кератинизированной прикрепленной десны (рис. 6-18). Основное отличие между этими двумя типами заключается в локализации
Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения
Эстетические проблемы пародонта
СДГ, что также имеет большое значение при планировании лечения. Дальнейшее подраз-деление включает в себя определение соот-ношения между альвеолярным гребнем и ЦЭС(рис. 6-19).
Выбор метода лечения нарушения пассив-ного прорезывания основывается на типе дан-ного состояния. Нарушение пассивного про-резывания IA типа характеризуется коротки-ми коронками прямоугольной формы и ши-рокой зоной кератинизированной прикреп-ленной десны. В таком случае показано про-ведение гингивэктомии с помощью простого скальпеля, электроскальпеля или СО2-лазера {см. рис. 6-17).
Иссечение тканей необходимо проводить очень аккуратно во избежание повреждения межзубных сосочков. Гингивэктомия должна приводить к созданию более эллипсовидной формы зуба с восстановлением оптимального соотношения длины и ширины коронки зуба 10:8. Первичное заживление проходит в тече-ние двух недель, после чего продолжается окончательное ремоделирование мягких тка-ней в течение 4-6 мес.
При нарушении пассивного прорезывания IB типа, одновременно с иссечением излиш-ков десны, необходимо создавать достаточ-ное пространство для восстановления адек-ватной биологической ширины. В данном слу-чае необходимо проводить иссечение кости для создания оптимальной формы гребня.гъ Хирургическая методика заключается в резек-ции кости для истончения края альвеолярно-го гребня и создания условий для формиро-вания адекватной биологической ширины (рис. 6-18). Поскольку в норме десневой кон-тур обычно следует контуру подлежащей кос-тного гребня, иссечение кости необходимо проводить с учетом требуемой архитектуры десны. Край межзубной перегородки всегда должен быть расположен на Ъ-А мм более ок-клюзионно, чем контур кости с вестибуляр-ной стороны зуба для поддержания сосочка. Хирургическое удлинение клинической ко-ронки требует формирования полнослойного лоскута и реконтурирования кости с по-мощью боров и долот. Сам факт хирургичес-кой травмы, связанной с откидыванием лоску-
та и иссечением кости, приводит к резорбции поверхностного слоя альвеолярного гребня приблизительно на 0,63 мм.24 Этот феномен необходимо учитывать при планировании и проведении вмешательства, особенно при на-личии тонкой десны и вестибулярной корти-кальной пластины.
В одном из клинических исследований бы-ло отмечено, что после хирургического удли-нения клинической коронки не всегда удается достичь биологической ширины 3 мм в ре-зультате недостаточного обнажения поверх-ности коронки и (или) корня.35 Гистометриче-ское исследование экспериментального мате-риала (обезьян) показало, что при заживле-нии после хирургического удлинения клини-ческой коронки с иссечением кости происхо-дит апикальное смещение прикрепленного эпителия до апикальной границы сглажива-ния поверхности корня.26 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня в ходе удли-нения клинической коронки рекомендуются для надежного иссечения соединительно-тканного прикрепления.26 Несмотря на то что первоначальное заживление происходит в те-чение 10 дней, а для окончательного ремоде-лирования положения мягких тканей требует-ся около б мес, стабилизация уровня тканей происходит через 6 недель после вмешатель-ства.
Тщательное соблюдение принципов прове-дения пластических операций и аккуратная работа с тканями позволяют сократить сроки заживления и ремоделирования.
Лечение при нарушении пассивного про-резывания II типа требует смещения всего зу-бодесневого комплекса в апикальном направ-лении без потери кератинизированной при-крепленной десны с иссечением кости или без него.
Потеря кератинизированной прикреплен-ной десны затрудняет обеспечение здорового состояния пародонта и ухудшает эстетичес-кий результат Сохранить кератинизирован-ную прикрепленную десну при удлинении клинической коронки зуба можно с помощью формирования полнослойного лоскута и его апикального смещения, что не влияет на за-живление.
Рис. 6-20.Классификация рецессии десны по Миллеру:
(a) I класс. Рецессия краевой десны не выходит за пределы СДС. Прилегающие десневые сосочки не повреждены. Воз-можно устранение рецессии на 100 %;
(b) II класс. Краевая рецессия доходит до уровня или выходит апикальнее СДС. Десневые сосочки сохранены. Возможно устранение рецессии на 100 %;
(c) III класс. Краевая рецессия десны выходит за пределы СДС. Прилегающие десневые сосочки утрачены. Возможно лишь частичное устранение рецессии;
(d) IV класс. Краевая рецессия выходит за пределы СДС. При утрате десневых сосочков и (или) выраженном аномальном расположении зубов устранение рецессии невозможно
| Долгосрочная стабильность десневого кон- | Рецессия десны | ||||
| тура после удлинения клинической коронки | Хроническая травма, | вызванная агрессивной | |||
| возможна только при условии отсутствия пов- | |||||
| реждения биологической ширины. Как уже | чисткой зубов, или воспаление пародонта в | ||||
| было отмечено выше, для соединительно- | результате действия налета являются основ- | ||||
| тканного и эпителиального прикрепления не- | ными причинами рецессии мягких тканей.2728 | ||||
| обходимо около 2 мм, а с учетом борозды - | Кроме того, возникновению рецессии способ- | ||||
| 3 мм. В противном случае эстетический ре- | ствуют | аномальное | расположение | зубов,29 | |
| щелевидные дефекты | вестибулярной корти- | ||||
| зультат реставрации будет неудовлетвори- | |||||
| кальной | пластины альвеолярного | гребня,30 | |||
| тельным. | |||||
Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения
Рис. 6-21.Латерально смещенный лоскут на ножке. Пре-
имущества заключаются в создании одного операцион-
ного поля, хорошем кровоснабжении и оптимальном со-
ответствии цвета десны после устранения рецессии Хо-
рошее кровоснабжение сокращает период заживления и
минимизирует риск осложнений. Основной недостаток
метода заключается в ограниченном размере донорской
области (латеральнее дефекта). Через 3 недели после
вмешательства (как в данном случае) ткани заживают в
значительной степени, несмотря на налет и неудовлетво-
рительную гигиену полости рта
Эстетические проблемы пародонта
Рис. б-22а и b:a - полное созревание толстого сое
высокое прикрепление уздечки,31 а также ятрогенные факторы." Устранение перечис-ленных факторов необходимо для профилак-тики и лечения рецессии. Салливан и Аткинс (Sullivan и Atkins) предложили первую извест-ную классификацию рецессии, которая включала в себя две основные группы по вер-тикали (поверхностную и глубокую) и под-группы по горизонтальной составляющей (уз-кая и широкая).33 Данная классификация ис-пользовалась достаточно широко до 1985 г., когда Миллер (Miller) представил усовершен-ствованную классификацию (рис. 6-20), кото-рая позволяет прогнозировать вероятность устранения рецессии.34 Полное устранение ре-цессии можно ожидать, если она соответству-ет I или II классу. При рецессии III класса сте-пень ее устранения можно определить, по-местив пародонтологический зонд горизон-тально на воображаемую линию, соединя-ющую край десны по средней линии соседних зубов. Классификация Миллера является на-иболее практичной и может быть использова-на при планировании лечения, таким обра-зом позволяя клиницисту и пациенту полу-чить более реалистичные ожидания относи-тельно результатов предполагаемого лече-ния.
Помимо неблагоприятного эстетического результата рецессия десны ассоциируется с повышением чувствительности и высокой ве-роятностью развития кариеса на обнаженной поверхности корня.
Для устранения рецессии был разработан целый ряд хирургических методов, которые можно отнести к четырем основным катего-риям.
Трансплантатынаножке
Методики коронального55 и латерального36 смещения десневых трансплантатов на ножке применяются для устранения мелких рецессии (1 класса по Миллеру) при наличии зоны кера-тинизированной прикрепленной десны шири-ной 3 мм.37 Модификация коронально сме-щенного лоскута была предложена Тарноу (Tarnow) под названием полулунного коро-нально смещенного лоскута.38 Данная методи-ка позволяет получить очень высокий резуль-тат и обеспечить близкое соответствие цвета десны при устранении рецессии I класса. Воз-можность выполнения и эффективность мето-дики ограничены высотой и толщиной участка десны, расположенного апикальнее рецессии. Методика латерально смещенного трансплан-тата на ножке, который иногда называют ро-тированным лоскутом, имеет несколько моди-фикаций, однако основной принцип, заключа-ющийся в накрывании обнаженной поверх-ности корня участком десны сбоку от рецес-сии, остается неизменным (рис. 6-21).
Преимущество трансплантатов на ножке заключается в обеспечении хорошего крово-снабжения и прекрасном соответствии цвета
в области операции и прилегающих участков десны.
К недостаткам указанных методов можно отнести необходимость достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны в донорской области и глубокого пред-дверия, а также невозможность устранения множественных рецессии. Таким образом, ко-ронально и латерально смещенные тран-сплантаты на ножке рекомендованы для ус-транения одиночных рецессии при наличии адекватной зоны кератинизированной прик-репленной десны в прилегающих к рецессии участках.
Свободный трансплантат мягких тканей
Свободные десневой39 и субэпителиальный соединительнотканный40 трансплантаты ус-пешно используются для устранения рецес-сии. Свободный десневой трансплантат при-меняют для увеличения зоны кератинизиро-ванной прикрепленной десны вокруг зубов и имплантатов, а также для закрытия обнажен-ной поверхности корня. Такие трансплантаты обычно получают на небе, где толщина мяг-ких тканей составляет 1,5-2 мм. После зажив-
ления участки трансплантации несколько светлее окружающей десны. Данные метаана-лиза подтверждают высокую эффективность использования свободных десневых транс-плантатов для устранения рецессии I и II клас-са.Л! С помощью этой методики рецессии уда-ется устранить в среднем на 75 %, причем полного устранения рецессии удается добить-ся в 50 % случаев.41 Субэпителиальные соеди-нительнотканные трансплантаты также до-вольно часто используют для закрытия обна-женной поверхности корня. Преимущество данной методики заключается в обеспечении лучшего кровоснабжения трансплантата (со стороны принимающего ложа и лоскута, пе-рекрывающего трансплантат). Кроме того, ис-пользование субэпителиального транспланта-та позволяет достичь лучшего соответствия цвета участка трансплантации и прилегающих областей, процесс ремоделирования обычно завершается в течение одного года (рис. б-22а
и Ь). Основным противопоказанием к прове-дению данной манипуляции является отсут-ствие достаточной толщины слизистой в до-норской области (чаще на небе). Среднее и полное закрытие обнаженной поверхности корня при рецессии I и II класса составляет 91
и 68 % соответственно.41
228 229
Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения
Рис. 6-23.Пересадка субэпителиального соединитель-
нотканного трансплантата (особенно толстого) позволяет
эффективно восстановить сосочек при минимальной по-
тере межзубной костной перегородки. Адекватное кро-
воснабжение обеспечивается с помощью минимально
травматичного протокола и сохранения интактной над-
костницы
Комбинированныеметодики Направленнаятканеваярегенерация
ограничение выполнения операции только одним зубом. В настоящее время методику НТР для устранения рецессии применяют только при отсутствии адекватного донорско-го участка.
Открытыемежзубныепромежутки
Восстановление утраченных межзубных со-сочков является одной из наиболее сложных проблем современной пародонтологической пластической хирургии. Помимо возникнове-ния черных треугольников в переднем участке верхней челюсти, отсутствие сосочков приво-дит к застреванию пищи и возникновению фонетических проблем. Как отмечалось вы-ше, наличие и форма межзубного сосочка напрямую зависят от размера и формы меж-зубного контакта, гребня альвеолярной кости
и формы межзубных поверхностей зубов.11 Ре-конструкция утраченных мягких тканей в меж-зубных областях требует восстановления ус-ловий для существования сосочков.
Ортопедические и другие нехирургические методы позволяют изменить контактный пункт, структуру латеральных поверхностей и наклон зубов, что само по себе может привести к вос-становлению утраченного сосочка. Выполне-ние хирургических вмешательств, направ-
Литература
Литература
. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban В. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961:32:261-267.
. Hassell TM. Tissues and cells of the periodontium.
Periodontology 2000 1993:3:9-38.
. Freeman E. Periodontium. In; Oral Histology: Development, Structure, and Function. 4th ed. Ten Cate, AR ed. St Louis, MO: Mosby, 1994:276-313.
. Cohen DW. Periodontal preparation of the mouth for resto-rative dentistry. Presented at the Walter Reed Army Me-dical Center, Washington, DC, 1962. Cited from note 8.
.. Nevins M, Skurow H. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodont Rest Dent 1984;4:30-49.
:. Kois JC. New paradigms for anterior tooth preparation: Rationale and technique. Contemp Esth Dent 1996;2:1-8.
', Periodontal literature reviews: A su mmary of current knowl-
edge. Chicago: American Academy of Periodontology,
1996:36-39.
i. Smukler H, Chaibi M, Periodontal and dental conside-rations in clinical crown extension: A rational basis for treatment. Int J Periodont Rest Dent 1997;17:465-477.
i. Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am. 1993:37:163-179.
i. Cohen B. Pathology of the interdental tissues. Dent Pract 1959:9:167-173.
. Kohl JT, Zander HA. Morphology of interdental gingival tissues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961:60:287-295.
:. Miller PO, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontology 2000 1996:11:7-17.
i. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla.
Комбинированными называют методики, вклю-чающие в себя более одного способа устране-ния рецессии во время одного или нескольких хирургических этапов. Наиболее ярким приме-ром является пересадка свободного десневого трансплантата и коронального смещения лоску-та. Причем, возможна пересадка свободного соединительнотканного трансплантата с одно-временным перекрыванием коронально сме-щенным лоскутом или пересадка свободного трансплантата с последующим (после прижив-ления) корональным смещением данного учас-тка десны. Другим примером могут служить пе-ресадка субэпителиального соединительноткан-ного трансплантата и выполнение двойного со-сочкового лоскута для перекрывания области трансплантации. Существуют и другие комби-нированные методики, которые, однако, не по-лучили значительного распространения.
Методика направленной тканевой регенера-ции (НТР) основана на принципе обеспечения достаточного пространства для формирова-ния кровяного сгустка с последующим фор-мированием нового цемента, нового соеди-нительнотканного прикрепления и новой кос-ти. Результаты НТР с использованием резорби-руемых и нерезорбируемых мембран для уст-ранения рецессии сопоставимы с применени-ем субэпителиального соединительнотканно-го трансплантата.42 НТР может быть использо-вана для устранения глубоких и широких (5 мм и более) рецессии. Преимущество при-менения методики НТР для устранения рецес-сии заключается в отсутствии дискомфорта и осложнений со стороны донорского участка, а также в оптимальном соответствии цвета в области вмешательства и прилегающих отде-лах десны. Основным недостатком является
ленных на увеличение объема мягких тканей и кости в области межзубных промежутков, обычно затруднено вследствие анатомических ограничений и сложности обеспечения адек-ватного кровоснабжения. Несмотря на разра-ботку разнообразных хирургических методов для реконструкции сосочка (в том числе с ис-пользованием трансплантатов),4345 ни один из них не позволяет предсказуемо восстанавли-вать утраченные мягкие ткани (рис. 6-23).
Для восстановления межзубного сосочка необходимо добиваться увеличения высоты межзубной костной перегородки, поскольку десневой контур зависит от уровня альвео-лярного гребня.
J Periodontol 1992:63:995-996.
. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to restorative procedures. Part 1. Int J Periodont Rest Dent 1982:2:8-29.
i. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to restorative procedures. Part 2. Int J Periodont Rest Dent 1982;2:34-42.
i. Martignoni M, Schonenberger A. Precision fixed pros-thodontics: Clinical and laboratory aspects. Chicago: Quintessence, 1990:255-258.
. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979:50:170-174.
I. Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbio-logical effects of subgingival restorations with overhang-ing or clinically perfect margins. J Clin Periodont 1983; 10: 563-578.
I. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978:39:502-504.
), Borissavlievitch M. The Golden Number. London: Alec Tiranti, 1964.
Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения
21.ltoiz ME. Carranza FA. The gingiva. In: Carranza FA, Newman MG. Clinical Periodontology. 8th ed. Philadelphia: WBSaunders, 1996:12-29.
22. Coslet JG, Vanarsdall RL, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogin-gival junction in the adult. Alpha Omegan 1977;70:24-28.
23. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smiie: Diagnosis and treatment. Periodontol 2000 1996;11:18-28.
24. Pennel B, King K, Wilderman M, Barron J. Repair of the alveolar process following osseous surgery. J Periodontol 1967:38:426-431.
25. Herrero F, Scott JB, Maropis PS, Yukna RA. Clinical com-parison of desired versus actual amount of surgical crown lengthening. J Periodontol 1995:66:568-571.
26. Oakley E, Rhyu 1С, Karatzas S, Gandini-Santiago L, Nevins M, Caton J. Formation of the biological width following crown lengthening in nonhuman primates. Int J Periodont Rest Dent 1999:19:529-541.
27. Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of peri-odontal disease in man: Prevalance, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992:63:489495.
28. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993; 64: 900-905.
29. Kallestal C, Uhfin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J Clin Periodont 1992; 19: 485-491.
30. Lost С Depth of alveolar bone dehiscences in relation to gingival recessions. J Clin Periodont 1984;t1:583-589.
31. Mirko P, Miraslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in periodonta! disease in man. Part 1. Classification and epidemiology of the labial frenum attach-ment. J Periodontol 1974;45:891-894.
32. Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of kera-tinized gingiva on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J Periodontol 1987;58:696-700.
33. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968:6:152-160.
34. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985;5:8-13.
35. Harland AW. Discussion of paper: Restoration of the gum tissue. Dent Cosmos 1907:49:591-598,
36. Grupe HE, Warren RF Jr. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956:27:290-295.
37. Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: Short term results in the treatment of shallow mar-ginal tissue recession. J Periodontol 1989; 60: 316-319.
38. Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol 1986;13:182-185.
39. Miller PD Jr. Root coverage using a free soft tissue auto-graft following citric acid application. Part 1. Technique. Int J Periodont Rest Dent 1982; 2: 65-70.
40. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985;56:715-720.
41. Efeoglu A, Demirel K, Okan E. Diseti gekilmelerinin tedavisinde kullanilan cerrahi yontemelerin degerlendiril-mesi. Academic Dental 2001 ;3;20-26.
42. Ricci G, Silvestri M, Tint! C, Rasperini G. A clinical/statisti-cal comparison between the subpedicle connective tissue graft method and the guided tissue regeneration techni-que in root coverage. Int J Periodont Rest Dent 1996;16: 539-545.
43. Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruc-tion. Periodontol 2000. 1996;11:65-68.
44. Blatz MB, Hurzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla. Presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J Periodont Rest Dent 1999:19:395-406.
45. Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage and papilla reconstruction using autogenous and connec-tive tissue grafts. Int J Periodont Rest Dent 2001,21:141-147.
Атлас керамических виниров
Галип Гюрель
Основные вопросы
Для выбора оптимального метода реабилитации необходимо проана-лизировать состояние полости рта пациента, определить цели и зада-чи лечения, а также оценить биосовместимость используемых мате-риалов, возможный эстетический результат и прогноз реставраций. После обследования стоматолог определяет реставрационные проце-дуры, позволяющие достичь поставленных задач. Тщательное рентге-нологическое исследование и клиническое обследование, включая оценку окклюзии, мышечного и суставного аппарата, являются не-отъемлемыми составляющими диагностического процесса и залогом успешной реабилитации.1
Стоматологическая наука постоянно развивается. Современные стоматологи имеют в своем арсенале эффективные методики и био-совместимые материалы, позволяющие обеспечить высокий функцио-нальный и эстетический результат. Однако в настоящее время стома-тологическая помощь представляет собой комплекс сложных мани-пуляций. В стоматологической практике используется множество ма-териалов, видов ортопедических конструкций и лабораторных техно-логий, многие из которых появились или были усовершенстованы в последнее десятилетие. Разнообразие возможных вариантов лечения повышает ответственность стоматолога, поэтому все большее значе-ние приобретают не только постановка правильного диагноза и соз-дание оптимального плана лечения, но и коммуникабельность врача
и умение доступно продемонстрировать все аспекты проблемы и ее
устранения.2 Различные факторы играют важную роль в обследовании и процес-
се принятия решения относительно плана лечения в каждом индиви-дуальном случае. При планировании изготовления керамических ви-ниров, перед началом лечения следует проанализировать целый ряд параметров. Все детали должны быть тщательно изучены и учтены во избежание возникновения трудностей и осложнений во время и пос-ле лечения.3
Основные вопросы
Рис.7-1. Выступающий левый центральный резец с не-
ровным краем десны. Ротированная небно-медиальная
сторона верхнего левого бокового резца приводит к
уменьшению медиального межрезцового промежутка, а
дистальный межрезцовый промежуток шире, чем в нор-
ме. Центральный и боковой резцы имеют меньшую дли-
ну \л большую ширину
| Положение зубов | Десна | ||||
| Для проведения реставрационных работ со- | Во избежание асимметрии десны и для сохра- | ||||
| вершенно необходимо доскональное понима- | нения высоты межзубных сосочков всегда сле- | ||||
| ние строения тканей полости рта и зубов. Био- | дует учитывать состояние мягких тканей и вы- | ||||
| миметика является одним из новых понятий, | соту межзубных костных перегородок. При от- | ||||
| введенных в стоматологическую терминологию | сутствии тщательного анализа этих парамет- | ||||
| д-ром Magne и соавт.л Этот термин определя- | ров неизбежно формирование «черных тре- | ||||
| ет воспроизведение естественных характерис- | угольников» из-за недостаточного заполне- | ||||
| тик интактного зуба с помощью реставраций. | ния мягкими тканями межзубных промежут- | ||||
| Следование принципам биомиметики необ- | ков, что может быть причиной многих проб- | ||||
| ходимо при восстановлении зубов с перело- | лем. Это особенно актуально, если пациент | ||||
| мами, стираемостью или возрастными изме- | не был заблаговременно предупрежден о ве- | ||||
| нениями. В большинстве случаев, даже если | роятности подобного осложнения. До начала | ||||
| зубы интактны, их неправильное соотноше- | ортопедического лечения необходимо убе- | ||||
| ние, ротация, оральный или вестибулярный | диться в адекватной гигиене полости рта, ус- | ||||
| наклон играют важную роль при планирова- | транить гингивит, а также одиночные или | ||||
| нии лечения (см. Эстетическое пришлифовы- | множественные рецессии десны. Иногда целе- | ||||
| вание), | поскольку | объем препарирования | сообразно в течение некоторого периода | ||
| здоровых тканей связан с положением зубов. | просто наблюдать за состоянием полости рта | ||||
| Например, чрезмерное вестибулярное поло- | пациентов для определения степени их сот- | ||||
| жение зуба требует более значительного пре- | рудничества. | ||||
| парирования, чтобы керамический винир не | |||||
| выходил за контуры зубной дуги. При плани- | |||||
| ровании лечения | необходимо оценивать сос- | Десневой край | |||
| тояние пульпы, в частности размер пульповой | |||||
| камеры | у молодых | пациентов. | В случае | Большое значение имеет положение прише- | |
| язычного | наклона зубов следует | соблюдать | |||
| ечных краев керамических виниров, | которые | ||||
| осторожность | во | избежание | иссечения | ||
| в идеале должны размещаться в | пределах | ||||
| твердых | тканей | вестибулярной поверхности |
| без необходимости (рис. 7-1). | эмали и не доходить до десны. Перед плани- | |
| рованием любого вида терапии всегда следу- | ||
| ет оценивать состояние зубов. Объем старых | ||
| реставраций и кариозных полостей, дефекты |
Гюрель • Атлас керамических виниров
эмали или рецессия десны, особенно при вы-сокой линии улыбки, могут потребовать рас-ширения границ препарирования, при прове-дении которого необходимо соблюдать осо-бую осторожность.
Положение режущего края центральных резцов, как уже отмечалось выше, является исходной точкой планирования эстетического леч