Продувка газопровода, испытание его на прочность и герметичность
Позицию 1 исключить.
2. «___»______________200__г. перед испытанием на прочность произведена продувка газопровода воздухом.
3.* «___»____________200__г. произведено пневматическое (гидравлическое) испытание газопровода на прочность давлением___МПа (_____кгс/см2) с выдержкой в течение___ч.
Газопровод испытание на прочность выдержал.
4. «___»____________200__г. засыпанный до проектных отметок газопровод с установленной на нем арматурой и ответвлениями к объектам до отключающих запорных устройств (или подземная часть газового ввода) испытан на герметичность в течение___ч.
До начала испытания подземный газопровод находился под давлением воздуха в течение_____ ч. для выравнивания температуры воздуха в газопроводе с температурой грунта.
Замеры давления производились манометром (дифманометром) по ГОСТ_______, класс.
Данные замеров давления при испытании подземного газопровода
| Дата испытания | Замеры давления, кПа (мм рт. ст.) | Падение давления, кПа (мм) | ||||||
| Месяц | Число | Часы | Манометрическое | Барометрическое | Допускаемое | Фактическое | ||
| Р(1) | Р(2) | В(1) | В(2) | |||||
Согласно данным вышеприведенных замеров давления подземный газопровод испытание на герметичность выдержал, утечки и дефекты в доступных для проверки местах не обнаружены;
«___»___________200__г. произведено испытание надземного газопровода (надземной части газового ввода) на герметичность давлением____МПа (____кгс/см2) с выдержкой в течение_____ч, последующим внешним осмотром и проверкой всех сварных, резьбовых и фланцевых соединений. Утечки и дефекты не обнаружены. Надземный газопровод (надземная часть газового ввода) испытание на герметичность выдержал.
Производитель работ _______________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Представитель газового хозяйства _____________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Заключение
Газопровод (газовый ввод) построен в соответствии с проектом, разработанным
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации
___________________________________________________________________________
и дата выпуска проекта)
с учетом согласованных изменений, внесенных в рабочие чертежи № ___-_________
Строительство начато«___»_____________200__ г.
Строительство закончено«___»_____________200__ г.
Главный инженер ССМУ ____________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Представитель газового хозяйства _____________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Форма строительного паспорта внутридомового (внутрицехового) газоиспользующего оборудования (СП 42-101-2003, приложение С (рекомендуемое))
СТРОИТЕЛЬНЫЙ ПАСПОРТ ВНУТРИДОМОВОГО (ВНУТРИЦЕХОВОГО) ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ смонтированного ____________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации и номер проекта) по адресу: __________________________________________________________________ 1. Характеристика газооборудования Указывается для внутридомового газооборудования - число квартир, тип и число установленных газовых приборов, общая протяженность газопровода и число запорных устройств на них: для внутрицехового оборудования - общая протяженность газопровода, тип и число установленного газооборудования, рабочее давление газа ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Перечень прилагаемых сертификатов, технических паспортов (или их копии) и других документов, удостоверяющих качество материалов и оборудования Примечание. Допускается прилагать (или размещать в данном разделе) извлечения из указанных документов, заверенные лицом, ответственным за строительство объекта и содержащие необходимые сведения (№ сертификата, марка (тип), ГОСТ (ТУ), размеры, номер партии, завод-изготовитель, дата выпуска, результаты испытаний). 3. Данные о сварке стыков газопровода
Испытание газопровода на прочность и герметичность Позицию 1 исключить. 2. «___»_____________200__г. перед испытанием на прочность произведена продувка газопровода воздухом. 3.* «___»____________200__г. произведено пневматическое (гидравлическое) испытание газопровода на прочность давлением___МПа (_____кгс/см2) с выдержкой в течение___ч. Газопровод испытание на прочность выдержал. Производитель работ ________________________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) Представитель газового хозяйства _____________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) Заключение Газопровод (газовый ввод) построен в соответствии с проектом, разработанным ______ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации и дата выпуска проекта) с учетом согласованных изменений, внесенных в рабочие чертежи № ___-_________ Строительство начато «__» ______ 200_ г. Строительство закончено «__»_____ 200_ г. Главный инженер ССМУ _____________________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) Представитель газового хозяйства _____________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) |
Форма акта готовности строительной части к производству работ по монтажу оборудования лифта (ГОСТ 22845-85, приложение 1 (обязательное))
АКТ готовности строительной части к производству работ по монтажу оборудования лифта «____»_______________200___г. Стройка № ________________________________________________________________ (номер и название стройки) Настоящий акт составлен в том, что ___________________________________________ (шахта, блочное помещение, машинное помещение) ___________________________________ лифта № _______________________________ (заводской номер) типа ________________________ готова (готово) к производству работ по монтажу оборудования лифта в соответствии с требованиями СНиП или ТУ ___________________________________________________________________________ (название СНиП или инструкции по монтажу оборудования) Примечания: 1. Исполнительная схема строительной части шахты выполнена в соответствии с чертежом, а результаты фактических измерений в соответствии с таблицей. 2.________________________________________________________________________________________ Сдал: _____________________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. представителя строительной организации, подпись) Принял: ___________________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. представителя монтажной организации, подпись) При сдаче присутствовал: ____________________________________________________ (должность, Ф. И. О. представителя заказчика, подпись) Исполнительная схема строительной части лифта Результаты фактических измерений ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя и отчество представителя строительной организации)
|
Форма акта полного технического освидетельствования лифта (ПБ 10-558-03, приложение 3)
| ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ПОЛНОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА АКТ полного технического освидетельствования лифта г. Санкт-Петербург21 апреля 2004 года заводской №№ __________________________B7NE228___________________________ установленного по адресу ________пр. Гражданский, д. 41, корпус в ЗАО «Адамант» мною, экспертом_____________________Алешинцевым А.О.______________________ в присутствии представителя организации, смонтировавшей лифт, ООО «ОТИС ЛИФТ» ______________________СЗМУ прораба Гранина А.С.___________________________ (наименование организации, должность, Ф.И.О., № телефона) представителя генподрядной организации ООО «Строительное управление-52»_____ ___________________________ст. прораба Ушанова В.Ю.________________________ (наименование организации, должность, Ф.И.О., № телефона) проведено полное техническое освидетельствование лифта в соответствии с Правилами устройства безопасности эксплуатации лифтов (ПБ 10-558-03). ПРИОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ УСТАНОВЛЕНО: 1. Характеристика лифта: тип модели ___________пассажирский Z1382X «Европа 2000»____________________ номинальная грузоподъемность, кг ________________1000 кг______________________ номинальная скорость, м/с _______________________1___________________________ число этажей _______________________________4_______________________________ 2. Лифтовое оборудование соотвествует сведениям, указанным в паспорте лифта. 3. Установка лифта соответствует монтажному чертежу и ПБ 10-558-03. 4. Лифт функционирует во всех режимах в соответствии с Руководством по эксплуатации. 5. Испытание в соответствии с разделом 11 ПБ 10-558-03 лифт выдержал. 6. Комплект технической документации, поставленной с лифтом, соответствует пункту 1.6 ПБ 10-558-03. 7. Акт на скрытые работы и протоколы по пункту 10.2.1 ПБ 10-558-03 имеются. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА 1. Лифт соответствует паспортным данным и Правилам устройства и безопасной эксплуатации лифтов. 2. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу. Эксперт_____________А.Алешинцев Представитель организации, смотировавшей лифт_____________А.Гринин Представитель генподрядной строительной организации_____________В.Ушанов Настоящий акт хранить с паспортом лифта. ВЫЯВЛЕНО 1) OOО «ОТИС ЛИФТ» зав. № B7NE2208______________________________________ Отрегулировать зазор в нижних башмаках противовеса по штихмасу (6 мм) п. 12.8. Правил 2) Генподрядной строительной организации зав. № B7NE2208_____________________ - Не горит аварийное освещение в машинном помещении п. 6.6.9 Правил_________ - Не зацементирован указатель на 4-м этаже п. 1.2 Правил_____________________ - Исключить возможность попадания атмосферных осадков в машинном помещении п. 4.1 Правил ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эксперт_____________А.Алешинцев Представитель организации, смотировавшей лифт_____________А.Гринин Представитель генподрядной строительной организации_____________В.Ушанов Представлены документы, подтверждающие устранение выявленных нарушений. «___»_________________200_ г.Эксперт ________________________ |
Форма акта технической готовности лифта (ГОСТ 22845-85, приложение 6 (справочное))
| ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ТЕХНИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ ЛИФТА Акт технической готовности лифта г. Санкт-Петербург«04» декабря 1998 г. Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации, смонтировавшей лифт (выполнивший реконструкцию) ЗАО «Интерсервис-гарант Инк.»; начальник участка Николашичев Г.А. (наименование организации, должность, инициалы, фамилия) Разрешение на монтаж от ________«31» июля 1996 г. № 531 ОМ-99/00019___________ выдано ________Северо-Западным округом Госгортехнадзора России_____________ и представитель генподрядной строительной организации УНР-47; прораб Шерстов А.В. составили настоящий акт в том, что завершены монтаж и наладочные работы, проведены осмотр, проверка и испытание лифта в объеме пп. 11.7.7, 11.7.4. и 11.7.6* Правил устройства и безопасной эксплуатации лифтов. Лифт установлен по адресу: город Санкт-Петербург район Василеостровский улица Морская наб., д. 29 __________________________________жилое___________________________________ (назначение здания - жилое, общественное, промышленное) Характеристика лифта Тип ______________________пассажирский ПП 0501-31_________________________ (пассажирский, грузовой и т.п.) Грузоподъемность __________420_____________кг Номинальная скорость _______1,0______________м/с Высота подъема ___________34,6_____________м Число остановок ___________12______________ Заводской номер _________5403 щлз___________ Год изготовления __________1998_____________ Лифт прошел осмотр и проверку, выдержал испытания, находится в исправном состоянии и готов к приемке. Представитель монтажной организации ___________________/Николашичев Г.А. Представитель генподрядной строительной организации _____________/Шерстов А.В. |
Форма акта приемки лифта в эксплуатацию (ПБ 10-558-03, приложение 4)
| ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ПРИЕМКИ ЛИФТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ Акт приемки лифта в эксплуатацию г. Санкт-Петербург«22» апреля 2004 г. Комиссия в составе: Председатель комиссии (уполномоченный представитель эксплуатационной организации) ________________________Яковлев М.И.___________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) Представитель монтажной организации ________________________________________ ____________Гринин А.С., прораб, СПБ филиал ООО «ОТИС ЛИФТ»_____________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) Представитель генподрядной строительной организации __________________________ _______________Ушанов В.И., старший прораб, ООО «СУ-52»___________________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) Специалист, ответственный за техническое обслуживание лифта ___________________ ____Семенов А.М., директор по спецсервису, СПБ филиал ООО «ОТИС ЛИФТ»____ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) Представитель заказчика _____________________________________________________ ______________________________ООО «Лана»_________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) Инспектор Госгортехнадзора России ___________________________________________ _______________________Русаков П.Б., Упр. СЗО ГГТН РФ______________________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации) составили настоящий акт о приемке в эксплуатацию лифта, заводской № B7NE2208 установленного по адресу ___________СПб., Гражданский пр., д. 41_______________ Комиссия провела проверку представленных документов: «Акта полного технического освидетельствования лифта», документов по организации безопасной эксплуатации лифта, а также контрольный осмотр лифта. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИЕМКИ ЛИФТА 1. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу. 2. Организация безопасной работы лифта соответствует Правилам устройств и безопасной эксплуатации лифта. Лифт сдали: Уполномоченный представитель монтажной организации А. Гринин (подпись) Уполномоченный представитель генподрядной строительной организации В. Ушанов (подпись) Лифт приняли: Уполномоченный представитель эксплуатирующей организации М. Яковлев (подпись) Специалист, ответственный за техническое обслуживание лифта А. Семенов (подпись) Запись о разрешении на ввод лифта в эксплуатацию сделана в паспорте лифта. Инспектор Госгортехнадзора России П. Русаков (подпись) Настоящий акт хранить с паспортом лифта. Объект капитального строительства ______________Жилой дом по адресу:__________ ______________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик __________ЗАО «Строительный трест»________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _____________ЗАО «ГСО Север»_____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ЗАО «Строймонтаж» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ___________районное предприятие по эксплуатации тепловых сетей_____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
| № ___________134____________ «1» марта____________200_8_г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ___инспектор технического надзора Петров А.П., приказ № 40 от 10.02.2007 г.____ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ ________производитель работ Трофимов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г.________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля инспектор технического надзора Фокин Н.Е., приказ № 36 от 25.02.2007 г. (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ __________инженер-конструктор Абаров В.M., приказ № 65 от 15.02.2007 г._______ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения производитель работ Пальниченко Н.М., приказ № 86 от 1.03.2007 г. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: инженер районного предприятия по эксплуатации тепловых сетей Михайлов Н.Н. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения _______________наружные тепловые сети_____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации _______ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» рабочий проект 13018-НВК______ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________ (номер и дата технических условий, ________________№ 25010 от 20.02.2007 г. выданы ГУП «ЛЕНТЭК»_______________ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены строительные материалы и изделия в соответствии со спецификацией к рабочему проекту (наименование материалов (изделий) со ссылкой на ___________________________________________________________________________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения акт освидетельствования прокладки ______трубопроводов в траншее; акт освидетельствования тепловых камер______ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ________________исполнительная схема тепловых сетей____________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля акт о проведении растяжки компенсаторов; ___акт о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность;__ _____________акт о проведении промывки (продувки) трубопроводов_____________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия ______________________________________________________ ______________№ 25010 от 20.02.2007 г. выданы ГУП «ЛЕНТЭК»_________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________ проведена растяжка компенсаторов; испытание трубопроводов на прочность и герметичность: ________________________промывка трубопроводов____________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ «15»_______июля______200 7 г. окончания работ «10»_______февраля 200 8 г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами ____________________________________________________________________ _________рабочим проектом 13018-ТС и требованиями СНиП 3.05.03-85_________ (указываются наименование, статьи ___________________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) Дополнительные сведения ___________________________________________________ Акт составлен в 2 экземплярах. Приложения: исполнительная схема тепловых сетей; паспорта и сертификаты на применяемые строительные материалы и изделия; акт о проведении растяжки компенсаторов; акт о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность; акт о проведении промывки (продувки) трубопроводов Представитель застройщика или заказчика Инспектор технического надзора Петров А.И. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство Производитель работ Трофимов В.Г. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ____________Инспектор технического надзора Фокин Н.Е._____________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ___________________Инженер-конструктор Абаров В.М._______________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ___________ ___________________Производитель работ Пальниченко Н.М.___________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: инженер районного предприятия по эксплуатации тепловых сетей Михайлов Н.Н. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Форма акта о проведении растяжки компенсаторов (СНиП 3.05.03-85, приложение 1)
АКТ О ПРОВЕДЕНИИ РАСТЯЖКИ КОМПЕНСАТОРОВ г. _________________ «___»___________200_ г. Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ______________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) представителя технического надзора заказчика __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию и приемке предъявлена растяжка компенсаторов, перечисленных в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ____________до камеры (пикета, шахты) № _______.
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления) Представитель строительно-монтажной организации __________________________ (подпись) Представитель технического надзора заказчика ____________________________ (подпись) |
Форма акта о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность (СНиП 3.05.03-85, приложение 2)
АКТ О ПРОВЕДЕНИИ ИСПЫТАНИЙ ТРУБОПРОВОДОВ НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ г._____________«__»_________200_ г. Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _____________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) представителя технического надзора заказчика __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) представителя эксплуатационной организации ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _______________________________ ___________________________________________________________________________ (гидравлические или пневматические) трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № _______ до камеры (пикета, шахты) № ____трассы _______________ протяженностью _______ м.
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления) Решение комиссии: Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными. Представитель строительно-монтажной организации _____________________________ (подпись, фамилия имя отчество) Представитель технического надзора заказчика __________________________________ (подпись, фамилия имя отчество) Представитель эксплуатационной организации __________________________________ (подпись, фамилия имя отчество) |
Форма акта о проведении (продувки) трубопроводов (СНиП 3.05.03-85, приложение 3)
| АКТ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ г._________________«__»____________200_ г. Комиссия в составе: Представителя строительно-монтажной организации _____________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Представителя технического надзора заказчика __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Представителя эксплуатационной организации __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № _________до камеры (пикеты, шахты) № ____трассы ___________________________________ протяженностью ___________ м. (наименование трубопровода) Промывка (продувка) произведена _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование среды, давление, расход) 2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления) Решение комиссии: Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной. Представитель строительно-монтажной организации _____________________________ (подпись) Представитель технического надзора заказчика __________________________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации __________________________________ (подпись) Объект капитального строительства _________Жилой дом по адресу:_______________ ________________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_______________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик ___________ЗАО «Строительный трест»_______________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ___________ЗАО «ГСО Север»_______________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ЗАО «Строймонтаж» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: _________Правобережный филиал ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга»__________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№ ___________135____________ «15» марта____________200_8_г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ____инспектор технического надзора Петров А.И., приказ № 40 от 10.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ _______производитель работ Трофимов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г._________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___инспектор технического надзора Фокин Н.Е., приказ № 36 от 25.02.2007 г._____ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ _________инженер-конструктор Абаров В.М., приказ № 65 от 75.02.2007 г.________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения производитель работ Пальниченко Н.М., приказ № 86 от 1.03.2007 г. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: инженер Правобережного филиала ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» Бутенко В.П. (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения _____________наружные сети водоснабжения__________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации ___________ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» рабочий проект 13018-НВК_______________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________ (номер и дата технических условий, _______№ 25015 от 20.03.2007 г. выданы ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга»_____ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены строительные материалы и изделия в соответствии со спецификацией к рабочему проекту (наименование материалов (изделий) со ссылкой на ___________________________________________________________________________ сертификат Наши рекомендации |