| №пп | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| Заказчик | |
| | (наименование заказчика, |
| |
| номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, |
| |
| почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; |
| |
| фамилия, имя, отчество застройщика, |
| |
| паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |
| |
Уполномоченный представитель заказчика
| № пп | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| Сведения о выданном разрешении на строительство | |
| | (номер, дата выдачи разрешения, |
| |
| наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, |
| |
| выдавшего разрешение) |
| Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации |
| |
| (наименование лиц, осуществляющих подготовку проектной документации,, номер и дата |
| |
| выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, |
| |
| телефон/факс - для юридических лиц, |
| |
| фамилия, имя, отчество лиц, осуществляющих подготовку проектной документации, |
| |
| паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, |
| |
| сведения о разделах проектной документации, подготовленных лицами, осуществляющими подготовку проектной документации) |
Уполномоченный представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, по вопросам проверки соответствия выполняемых работ проектной документации (далее - авторского надзора)
| №пп | Наименование лица, осуществляющего подготовку проектной документации, сведения о разделах проектной документации, подготовленных этим лицом | Фамилия, имя, отчество, должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Сведения о государственной экспертизе проектной документации в случаях, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации
| |
| (номер, дата заключения, |
| |
| наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение) |
| |
Лицо, осуществляющее строительство
| |
| (наименование лица, осуществляющего строительство, номер и дата выдачи |
| |
| свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, |
| |
| телефон/факс - для юридических лиц, |
| |
| фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего строительство, являющегося физическим |
| |
| лицом, паспортные данные, место проживания, телефон/факс) |
Уполномоченный представитель лица, осуществляющего строительство
| №№/ пп | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Уполномоченный представитель застройщика или заказчика по вопросам строительного контроля
| №пп | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Приложение 1 (продолжение).
Уполномоченный представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
| №№/пп | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Другие лица, осуществляющие строительство, их уполномоченные представители
| №№/пп | Наименование лица, осуществляю- щего строительство, номер и дата выдачи свидетельства о государ- ственной регистрации,ОГРН,ИНН, почтовые реквизиты, телефон/ факс - для юридических лиц; фами- лия, имя, отчество лица, осуществ- ляющего строительство, паспорт- ные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц | Фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного представителя лица, осуществляющего строительство, наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие | Выполняемые работы по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объекта капитального строительства | Подпись уполномоченного представителя лица, осуществляющего строительство |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Сведения о государственном строительном надзоре | |
| | (наименование органа |
| |
| государственного строительного надзора, |
| |
| почтовые реквизиты, телефон/факс, фамилия, имя, отчество, должность должностного |
| |
| лица (должностных лиц) органа государственного строительного надзора, номер, дата |
| |
| приказа (распоряжения) |
| |
