Комбинированные повреждения груди

Комбинированные повреждения груди относят к числу наиболее грав-матичных и сложных как в диагностическом, так и в тактическом отноше­нии. Тяжесть состояния обусловлена шоком и многочисленными синдромами повреждения органов, расположенных как в грудной полости, так и в смежных полостях или областях тела, не имеющих прямого отноше­ния к грудной клетке.

Характерным для тяжелой травмы является сочетание основного по­вреждения с дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровооб­ращения. Первая из них может зависеть от аспирации слизи, рвотных масс и

крови.

Своеобразная клиническая картина возникает при развитии бронхос-назма, внутриплевральной компрессии неточной ткани, массивных внутри-легочных кровоизлияний и мелких ателектазов вентиляционного характера или же зависящих от снижения содержания сурфактапта. Недостаточность кровообращения может возникнуть как следствие уменьшения объема цир­кулирующей крови при массивных геморрагиях, так и вторично - вследствие нарушения циркуляции при стабильном объеме, но измененной емкости со­судистого русла. Сочетание с черепно-мозговой травмой приводит к нару­шению сознания и сложным вегетативным нарушениям, исключающим возможность чепосредственного контакта с больным с целью подтверждения некоторых диагностических концепций. Даже при правильном первичном диагнозе значительные трудности возникают при выделении ведущего син­дрома, определяющего тяжелое состояние больного. В этих условиях лечение должно быть направлено в первую очередь на обеспечение достаточной вен­тиляции легких и гемодинамики.

Развитие тяжелой промышленности и транспорта приводит к повы­шенной частоте повреждений органов грудной клетки и грудной полости, Частота открытых и закрытых повреждений примерно одинакова (45,4%. и 54,6% соответственно (Ф.Х. Кутушев и соавт., 1984). Среди раненых прони­кающие ранения груди составили 58,3" о, непроникающие - 41,7%). При раз­работке рациональной классификации повреждений груди возникают значительные трудности, связанные с многосиндромностью и индивидуаль­ными особенностями внешне малоразличающихся травм. Во время Великой Отечественной войны под руководством проф. П.А. Куприянова были пред­ставлены варианты основных повреждений, которые с некоторыми видоиз­менениями могут быть использованы до настоящего времени:

Закрытые повреждения груди

Без повреждения костей

Без повреждения внутренних органов

С повреждением внутренних органов

С повреждением костей

Без парадоксальных движений грудной

С парадоксальными движениями грудной клетки

Непроникающие ранения грудной клетки

Слепые

Сквозные

Тангенциальные

Без повреждения внутренних органов

С повреждением внутренних органов

Без повреждения

С повреждением костей

В группе повреждений груди особое место занимают сочетанные по­вреждения, сопровождающиеся глубокими функциональными нарушениями и высокой летальностью (табл. 3) (Ф.Х. Кутушев и соавт,, 1984):

Таблица 3 Тяжелые изолированные и сочетанные повреждения груди

Высокая летальность объясняется тем, что в приведенную статистику включены наиболее тяжелые повреждения, сопровождающиеся симптомами шока различной степени.

Противоречивы данные о летальности при сочетанной травме. По дан­ным Н.В. Хорошки и С.И. вабичева (198i) она составляв! о; 5,7 до 14,7%, По Данным А.П. Кузьмнчева (1980), в группе пострадипщкх с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися существенными паюфвдиологпчс-скими нарушениями, она достигает 53" о. А.П- Кузьмичев и Е.А. Вагнер с соавт. (1980) предлагают классифицировать сочетанную травму по областям поражения и выделяют при этом 4 группы !) с повреждением головы, 2) с повреждением живота, 3) с повреждением "газа, 4) с повреждением скелета.

Диагностика сочетанных повреждений более или менее проста лишь при наличии достоверных признаков осложнений, сопутствующих торакаль-ной травме (кровохарканье, подкожная эмфизема, подсасывание воздуха через рану грудной клетки). Отсутствие этих признаков приводит к недо­оценке тяжести повреждения и ошибочной лечебной тактике при выборе первоочередности проведения операций на той или другой стороне груди. Рекомендации при двусторонних поражениях сводятся к первоочередности операции справа (после предварительного дренирования левой плевральной полости) в силу более глубоких патофизиологических нарушений, связанных с компрессией правых отделов сердца. Второе - первочередная операция слева в силу большей травматичности расположенных в левой половине грудной клетки органов при одномоментной двухсторонней операции, про­изводится синхронно. Такие противоречия связаны с недостоверностью су­ществующих способов диагностики у пострадавших, которым даже рутинное R-обследование нередко провести невозможно из-за общей тяже­сти состояния.

Избежать ошибочной тактики при комбинированных повреждениях можно только при использовании специальных способов исследования, ко­торые должны проводиться в условиях достаточно оборудованной реанима­ционной или непосредственно на операционном столе. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при этом обязательно, т.к. позволяет в большинстве случаев оценить тяжесть повреждения расположенных здесь органов и определить очередность оперативных вмешательств.

К специальным способам диагностики могут быть отнесены фиброб-ронхоскопия, эхолокация грудной клетки, торакоскопия (одно- или двусто­ронняя), лапароскопия и лапароцентсз с использованием "шарящего катетера", ангиография (общая и селективная), цисто- и пиелография, пунк­ция заднего свода влагалища у женщин, фиброгастродуоденоскопия.

Активная хирургическая тактика при ведении тяжелой сочетанной травмы более оправдана, а высокая летальность объясняется не самой ак­тивностью хирурга, а тяжестью повреждений внутренних органов.