Острые заболевания органов грудной клетки острая непроходимость дыхательных путей инородные тела трахеи и бронхов

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ТА ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

Медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

Среди наиболее важных я все еще нерешенных проблем современной хирургии одно из первых мест бесспорно занимают клиника, диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей. Опыт показывает, что именно в этих обширных разделах хирур­гии довольно часты и особенно опасны ошибки в диагностике грозных состояний, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Ошибкам в диагностике и лечении заболеваний, объединенных общим понятием "острый живот", посвящена обширная литература. Собрать, изучить и систематизировать ее становится все труднее, а для практиче­ского врача такая задача просто невыполнима. Те же работы, которые опубликованы с большей или меньшей полнотой описывают и анализируют ошибки в распознавании и лечении этих тяжелых заболеваний. Каждая из работ имеет несомненные достоинства, но ни одна из них полностью не исчерпывает проблемы, не говоря уже о том, что многие из них устарели. Следует иметь ввиду и то обстоятельство, что в большинстве опубликован­ных трудов ошибки и осложнения травм грудной и брюшной полостей рассматриваются безотносительно к этапу обследования больного, тогда как на догоспитальном этапе, в приемном отделении и хирургическом ста­ционаре условия для обследования больного различны, а следовательно, происходят я ошибки, присущие только дз-нному этапу.

Рассматривая основные нозологические формы "острого живота" не всегда уделяется должное внимание некоторым его разновидностям, которые еще недавно считались чрезвычайно редкими, иногда же о них и вовсе не упоминали. Между тем именно при этих видах "острого живот" ошибки являются скорее правилом, чем исключением. Многие факторы привели к изменению "классической" клнннчсскоп- картины всех форм "острого живо­та". В этом повинны и неуправляемое применение антибиотиков, и замет­ное распространение стафилококковой инфекции, вытесняющее стрепто­кокковое изменение общей неспецифической реактивности организма боль­ных, которые еще больше усложняют диагностику так называемых атипич-ных форм "острого живота".

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Совершенствование материально-технического обеспечения тора-кальной хирургии, современные методы анестезин и рациональное веде­ние больных в послеоперационном периоде, новые инструментальные способы диагностики способствовали все большему распространению операций на грудной полости. Неотложная хирургия органов грудной полости продолжает относиться к числу сложных разделов медицины и сопровождается неоправданно высокой летальностью. Причина этого заключается прежде всего в невозможности транспортировать всех постра­давших в специализированные хирургические отделения. Экстренную по­мощь вынуждены оказывать хирурги, малознакомые с особенностью техники операции и ведением послеоперационного периода у торакальных больных, нередко в условиях, трудных для проведения вмешательств такого рода.

Оказание первой помощи больному моменты, сводящие до мини­мума, ведущего патогенетического механизма. В качестве существенных мо­ментов оказания помощи на месте происшествия могут быть выделены:

наложение окклюзионной повязки, пункция плевральной полости при на­пряженном пневмотораксе, наложение трахеостомы (или коникотомия), проведение прямого или непрямого массажа сердца при остановке серд­ца, лефнбриляция, искусственное дыхание и обезболииакие. Указанн-мС мероприятия могут непосредственно предшествовать транспортировке или же выполняться специализированными бригадами скорой помощи. В по­следнем случае объем помощи мало отличается от такового в специализи­рованных лечебных учреждениях.

Форма грудной клетки определяется как полом, так и возрастными особенностями. Мягкие ткани и костный каркас, расширяясь в противо­положных направлениях обеспечивают различные варианты нормаль­ных границ. Встречаются три формы грудной клетки: короткая и широкая, узкая и длинная с острым эпигастральным углом и равномерная с эпигастральным углом, приближающимся к прямому. При описании по­вреждений или операционных доступов пользуются условными вертикаль­ными линиями:

1. Грудинная линия, расположенная вертикально по средней линии в пределах рукоятки и тела грудины.

2. Окологрудинпая линия, совпадающая с наружным краем грудины.

3. Среднеключичная линия, проведенная вертикально вниз от сере­дины ключицы (более точный ориентир, чем предлагавшаяся ранее сосковая линия).

4. Передняя подкрыльцовая линия, проходящая по переднему краю подмышечной впадины у места пересечения нижнего края большой грудной мышцы с латеральной поверхностью грудной стенки.

5. Средняя подмышечная линия, проведенная вертикально oi наи­более высокой точки подмышечной впадины я совпадающей в большинстве случаен с наиболее латеральным отделом грудной стенки.

6. Задняя подкрыльцовая линия, проведенная через задний край под­мышечной ямки у места пересечения грудной клетки с широчайшей мышцей спины.

7. Лопаточная линия, проходящая в вертикальном направлении через нижним угол лопатки.

8 Околопозвоночная линия, которая проходит по середине между линией остистых отростков и лопаточной линией.

'). Позвоночная линия - соответствует расположению остистых отрост­ков. При выполнении неотложной торакотомии по поводу повреждения грудной клетки должны быть соблюдены представленные ниже условия, позволяющие рассчитывагь на успех оперативного вмешагельства:

I. Операционный блок должен быть рассчитан на проведение совре­менного )|]дотр:1\сп.;11.|]ого обезболивания, дающего возможность в процес­се ишрокон горакогомии поддерживать легкое в расправленном гостиниц и осуществлять искусственную вентиляцию легких аппаратным и ш ручным способом

2. Операционный персонал должен иметь соответствующую подго­товку для выполнения стандартной торакотомии. Необходимо наличие ин­струментария, в частности расширителей типа Финошиетта. Госсе и т.п. При отсутствии расширителей активные действия в глубине плевральной полости практически невозможны.

3. Хирург, выполняющий операцию, должен быть в достаточной мере знаком с основами неотложной торакальной хирургии, тактикой лечения основных повреждений и основными стандартными операциями на органах грудной полости. Отсутствие соответствующих навыков сделает напрасными усилия всей хирургической бригады.

4. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить рацио­нальное ведение больного в условиях современного блока интенсивной те­рапии рассчитанного на применение постоянной аспирации содержимого плевральной полости с помощью водоструйных или электрических вакуум­ных аппаратов. Трехампульные-аспирационные системы не отвечают со­временным критериям стабильности параметров отрицательного давления и, следовательно, не могут быть использованы при просачивании воздуха через поврежденное легкое.

5. В послеоперационном периоде следует обеспечить возможность динамического рентгенологического контроля за степенью расправлекного легкого, это позволяет согласовать параметры разрежения с поступлением воздуха.

6. Отделение интенсивной терапии должно иметь необходимую аппа­ратуру для длительного вспомогательного и искусственного дыхания при существенных нарушениях вентиляции, вызванных интоксикацией или по­вреждением .

7. Необходим постоянный динамический контроль за основными по­казателями гемодинамики и дыхании, включая возможность определения объема циркулирующей крови и основных ее компонентов и контроля за показателями кислотно-основного состояния и насыщения газов крови прямым и косвенным методами.

8. Для оказания экстренной пульмонологической помощи в приемном покое или экстренной операционной следует иметь стандартные наборы для торакотомии.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Внезапно наступившая острая непроходимость верхних дыхательных путей приводит к гиповентиляционной острой дыхательной недостаточно стп, развивающейся тем более бурно, "ем менее оставшееся проходимым отверстие обеспечивает вентиляцию при возросшей интенсивносги движе­ния грудной клетки. Обычно степень нарушения вентиляции определяется самим механизмом обструкции. В качестве основных причин могут быть выделены аспирации инородные тел, пищевых масс и крови, обструктивные трахеобронхиты как следствие воспалительного процесса, развивающегося в результате основного заболевания пли лечебных манипуляций (трахеосто-мия, длительная интубация), химические или тепловые ожоги, истинный или ложный круп, массивное воспаление легких. Дыхательные движения даже при полной непроходимости дыхательных путей прерываются не сразу и могут служить ориентиром для определения как уровня препятствия, так и его характера. Если непроходимость вызвана препятствием , расположенным над гортанью, то вдох шумный, удлиненный. При нарушении проходимости и более низких отделах нарушен и выдох. Некоторые клинические признаки нарушения проходимости на различных уровнях и глубина сопутствующих

нарушений представлены в табл.1.

Если уровень препятствия локализуется ниже и занимает отдельный сегмент или долю легкого,то после периода острых нарушений наступает постепенное всасывание воздуха из вентилируемой данным бронхом области и развивается асептический ателектаз или воспалительная инфильтрация участка легкого. Клиническая картина в этих случаях более стерта и может в отдельных случаях проявляться случайными находками при профилактиче­ских флюорографических обследованиях.

Таблица 1 Клиническая картинаасфиксии различной глубины

Фаза асфиксии	Субъективные ощущения	Характер дыхания	PS и AD	Прочие признаки
	Ощущение недостатка воздуха	Учащение и углубление дыхания, инспираторная одышка	­AD, тахикардия	Мобилизация депонированной крови, преобладание сиптатического тонуса
	Больной испуган, возбужден	Урежение дыхания, экспираторная одышка	Брадикардия, ¯AD	Мидриаз. Преобладание парасимпатического тонуса. Положительный с-м Bayeux
	Сознание затемнено	Неретмичное дыхание. В конце – претерминальная пазуа.	Инспираторная асистолия – выпадение PS на вдохе, ¯AD.	Снижаются спинальные, глазные и др. рефлексы.
	Сознание отсутствует.	Терминальное дыхание (редкие судорожные вдохи)	Давление не определяется, редкие сердечные сокращения.	Судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала, выделение спермы.

Острая непроходимость верхних дыхательных путей при сохраняющей­ся частично игнтиляцнч приводит к тяжелым функциональным нарушениям и 1я счет изменения характера прохождения газовой c'rpvn в области пре­пятствия. Ламинарный поток воздуха сменяется турбулентным, что при тех же энергозатратах значительно снижает минутный объем дыхания. Под­тверждением указанного положения служит эффективность седативной те­рапии при относительном воспалительном стенозе подскладочного пространства у больных с ложным крупом.

У больного с гиповентиляционной острой дыхательной недостаточно­стью определяют снижение рН крови (7,0-7,2), уменьшение концентрации стандартного бикарбоната (SB 18-21 ммоль/л), повышение уровня сахара и некоторое понижение свертываемости крови-

При полном прекращении легочной вентиляции смерть наступает че­рез 5-7 мин. В указанный период в организме протекают фазовые измене­ния, носящие название "асфиксия".

Асфиксия - удушье, остро возникшее патологическое состояние, обусловленное обычно нарушением внешнего дыхания и сопровождающееся нарастающей гипоксемией и гиперкапнией.

Высота препятствия определяется с помощью аускультации. В области стеноза определяется резкий свистящий звук. Определяется симптом Герхардта; при препятствии в гортани наблюдается большая амплитуда ее дви­жений; при наличии препятствий на уровне верхних отделов трахеи движения гортани незначительны; при препятствии на уровне бифуркации -они отсутствуют.

Лечение асфиксии. Оказание экстренной помощи при асфиксии предусматривает устранение вызвавших ее причин и восстановление функции дыханияи кровообращения. Непосредственно удаление инородных тел, слизи, рвотных масс, освобождение от петли, сдавливающей шею, или трахеостомию при повреждении гортани. Остальные мероприятия соответствуют стандартному восстановлению дыхания (искусственное ды­хание рот в рот или аппаратное) и восстановлению сердечной деятельности (закрытый массаж сердца, дефибрилляция). Одновременно проводят меро­приятия по уменьшению возможного отека головного мозга (холод к голо­ве, дегидратация).

При попадании инородного тела в дыхательные пути симптоматика зависит как от особенностей инородного тела, так и от уровня его фиксации в дыхательных путях. Развивайся при этом афония не дает возможности дос­товерно собрать анамнез, а неотложность ситуации заставляет анализиро­вать преимущественно объективные данные, сопутствующие данному виду повреждения. Сюда относятся сильный приступообразный кашель, цианоз, возбуждение больного, нарушение вдоха к характерное, так называемое стридорозное, дыхание от латинского strideo - шипеть, свистеть).

Если размеры инородного тела принципиально не препятствуют дос­таточному дыханию, т.е. вентилируемая поверхность легких достаточно ве­лика, то кашель постепенно стихает и при аускультации становятся слышными крупнокалиберные хрипы или ослабление дыхания с пораженной стороны. В этих случаях при специальном исследовании удается получить рештеноконтрастное изображение инородного тела или гиповентилируемой области соответствующего сегмента или доли легкого.

Следует отметить, что при изменении положения тела или при попыт­ках его извлечения при контакте последнего с не пораженными участками легкого может вновь наступить сильный кашель, а в отдельных случаях и асфиксия с неблагоприятиным исходом. Указанные обстоятельства не про­тиворечат возможности длительного существования инородного чела в бронхах без какого-либо серьезного нарушения вентиляции или структуры

легочной ткани.

При длительном нахождении инородного тела в просвете бронха на­ступают вторичные изменения, заканчивающиеся стойким ателектазом и функциональной несостоятельностью пораженного участка легкого.

При некоторых конфигурациях инородного тела захватить его не пред­ставляется возможным (шарообразный предмет). В этих случаях допустимо прибегать к торакотомии и бронхотомии с последующим ушиванием раны бронха.

Крупные инородные тела гортани, трахеи и бронхов могут вызывать смерть при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности. Диагно­стика инородных тел трахеи и бронхов основывается на данных анамнеза (в острых случаях обычно трудно получаемого), поведении больного в клини­ческих признаках асфиксии. Диагноз подтверждается данными эндоскопии, производимой с помощью аппаратов жесткой конструкции и гибких. Обыч­но диагностическая манипуляция заканчивается извлечением инородного тела.

Необходимо предерживаться определенной последовательности, обеспечивающей в конеч­ном счете благоприятный исход лечения. В частности, ошибочными являются попытка извлечь небольшое инородное тело с помощью трахеото­мии при наличии эндоскопического аппарата или, наоборот, усилия извлечь из бронха инородное тело значительных размеров гибким аппаратом.

Обязательным условием успешного лечения служит наличие аппарату­ры и специалистов, знакомых с техникой эндоскопии (трахеобронхоскопа с набором щипцов различной конструкции, отсасывающего аппарата, набо­ров инструментов для трахеостомии и интубации, наркозных аппаратов), а также возможности проведения управляемого дыхания. При тяжелой асфик­сии и отсутствии всей указанной аппаратуры обязательным становится про­изволе гво срочной трахеостомии или коникотомии с немедленной последующей 1ранспортировкой больного в специализированное учрежде-нис. В условиях современных крупных многопрофильных больниц это могут бы [ ь ЛОР-отлсленкя, отделения торакальной хирургии и отделения анесте­зиологии и рсаниматологии.

Метод обезболивания выбирается в зависимости от характера посо­бия (местная анестезия 1"о раствором дчкаина, интубационный наркоз с мцурслаксгпнами). Однако следует учитывать, что применение наркоза в о] дельных случаях может привести к углублению существующей гипоксии и ухудшению состояния больного. Применение аппаратов жесткой конструк­ции в условиях местной анестезии при сидячем положении больного является ошибкой. При неясности причин острой обструкции верхних дыхательных путей производят прямую ларингоскопию для осмотра глотки и гортани.

Современная диагностика неотложных состояний (острая непроходи­мость верхних дыхательных путей, повреждение гортани, трахеи и главных бронхов) невозможна без совершенного бронхологического обследования. Принципиально оно может быть выполнено с помощью дыхательных аппа­ратов жесткой конструкции (типа Фриделя) и гибких фибробронхоскопов. Тот и другой методы имеют свои преимущества и недостатки.При наличии инородного тела, оставляющего свободным достаточный просвет для обес­печения вентиляции, целесообразно начать исследование с помощью гибкого аппарата, точно локализовать место повреждения или расположения ино­родного тела, а затем перейти к извлечению инородного тела с помощью аппарата жесткой конструкции.

Современные жесткие системы дыхательных бронхоскопов, несмотря на существование многих мелких дополнительных приспособлений (теле­скопическая оптика, гибкая кюретка, направители, фотоприставки, угловые щипцы для биопсии и т.д.), сохранили ряд технических недостатков, связан­ных с их использованием, а в отдельных случаях приобрели и новые, явив­шиеся следствием усложнения применяемой аппаратуры. Среди них на первом месте оставалась невозможность осмотра всех сегмснтарных брон­хов, расположенных в стороне от оси тубуса (четко видны только устья);

невозможность одновременною введения шшшов д.чя биопсии и телескопа (биопсия производится фактически вслепую): травматичность метода; необ­ходимость наркоза; трудность обеспечения на некоторых этапах адекватной вентиляции при проведении ИВЛ.

Фибробронхоскопию проводят в условиях местной анестезии смесью Гнрша (терминальный вариант) в количестве не более 6 мл на одного боль­ного, 2-3 мл расходуется на анестезию ротовой полости, гортани, и глотки. Остальное количество вводят через специальный канал бронхоскопа непо­средственно в трахеобронхнальнос дерево порционно на разных уровнях. В зависимости от индивидуальных особенностей больного аппарат вводят через нос, рот, трахеостомическую или интубационную трубки. Последние два варианта могут быть реализованы в условиях общего обезболивания.

Трахеостомия. Вскрытие трахеи для обеспечения свободного дыхания больного относится к числу наиболее экстренных вмешательств. Согласно существующему положению эту операцию при необходимости обязан сдрлать вра'ч любой специальности Операция производится в любых усло­виях. так как опасные для жизни нарушения могут возникнуть внезапно, причем врач не будет располагать временем для транспортировки больного.

Классическими показаниями для производства неотложной грахеосто-мии являются острое воспаление, повреждения, ожоги При выраженном нарушении дыхания противопоказания к трахеостомии не учитываются (абсолютные показания к операции).

В послеоперационном периоде после наложения трахеостомы возмож­ны ряд осложнений, из которых следует считать существенными: выскальзы-вание канюли из трахеоетомического отверстия во время кашля или при плохой фиксации, закупоривание внутренней трубки засохшей кровью, сли­зью или гноем', возникновение медиастинальной эмфиземы после удаления трубки или при нарушенной ее проходимости. Более редко могут возникать повреждения трубки со смещением дистального отломка в трахею. Тактика при подобном осложнении соответствует обычной при наличии инородного тела. Естественно, что более выгодным доступом в данном случае будет са­мо трахеостомическое отверстие. Наиболее опасным в послеоперационном периоде является появление профузного кровотечения, вызванного пролеж­нем из-за давления трахеостомической трубки на безымянную артерию. Причиной нарушения целостности артериальной стенки может быть и изъ­явление стенки трахеи с прогрессирующим вокруг воспалительным процес­сом. Кровотечения из крупных вен также сопровождаются массивной кровопотерей, но менее опасны, так как легко останавливаются после там­понады источника кровотечения.

При массивном артериальном кровотечении следует немедленно оста­новить ею с помощью тугой тампонады или закрывая место повреждения кончиком пальца. После этого производят срединную стернотомию, и в ус­ловиях более благоприятного доступа выполняют окончательную остановку кровотечения (сосудистый шов, протезирование).

Коникотомин - операция, производимая в неотложных случаях в силу ее простоты. В положении максимальной реклинацин головы фиксируют левой p\KOii miliouin.iii.iii \рящ. После этого скальпелем проводя! поперечныя разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят толстую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недос­татком операции являемся йозможпосгь йоз^нкпозскня стеноза гортани.