Открытые повреждения груди

Вопрос о хирургической тактике при проникающих ранениях груди не может считаться окончательно решенным. Существуют две точки зрения:

конссрйдТпуйыи подход и активная хирургическая тактика. Периоды осто­рожного отношения сменялись периодами относительной активности, когда обязательной считалась обработка раны грудной клетки без широкого вскрытия и ревизии плевральной полости. Подобный усредненный подход к повреждению органов грудной полости не следует считать правильным. По­казания к операции следует определять также после проведения ряда диагно­стических приемов, способствующих правильному пониманию развившегося синдрома.

Для определения оперативной тактики при повреждениях (рудной клетки, проникающих в плевральную полость, прежде всего необходимо иметь в виду величину дефекта, т.е. обширность повреждения. Принципи­ально здесь следует различать:

1) незначительные дефекты, для распознавания которых не требуется каких-либо сложных исследований;

2) повреждения, известные под названием "сосущая рана", т.е. повреж­дения, сопровождающиеся характерным звуковым феноменом: синхронным с дыхательными движениями грудной клетки:

3) дефекты зияющие, которые однако, могут быть легко закрыты без применения сложных операции;

4) повреждения, требующие для герметизации плевральной полости сложных пластических перемещении или удаления части реберного каркаса.

Из опасностей, характерных для ранений грудной клетки, выделяют шок, первичные и вторичные кровотечения, гнойные процессы в плевраль­ной полости, абсцесс и гангрену легкого раневого происхождения, пневмо­нии и гнойные процессы в грудной стенке. Остальные осложнения, описанные в руководствах, не имеют непосредственного отношения к неот­ложной хирургии и в данный перечень их можно не включать. В военное время непроникающие ранения груди встречаются несколько чаше (57,5%), чем проникающие (42,5%). Подобное же соотношение характерно и для ра­нений мирного времени, хотя из-за трудностей правильного распознавания следует полагать, что часть ран, трактуемых как непроникающие, в действи­тельности таковыми не являются. Точнее, речь идет в этом случае о прони­кающих ранениях груди, не связанных с какими-либо осложнениями.

Аналогично могут протекать заведомо проникающие раны трудной клетки, при которых диагноз основывается на феномене засасывания возду­ха. При определении лечебной тактики имеют значение срок, прошедший с момента повреждения до оказания специализированной помощи, и характер пособия, оказанного на месте происшествия.

Является лк подобная тактика оправданной б условиях специализиро­ванного стационара - положение спорное. Однако она совпадает с лечебной тактикой в большинстве хирургических стационаров при наличии неболь­шого повреждения, проникающего в грудную полость без признаков гемо-

пневмоторакса или каких-либо других осложнений, характерных для повре­ждения внутренних органов.

В качестве причин, ведущих к неблагопр.чят.чому исходу, могуч быть упомянуты:

1) невнимание к "малому" симптому на фоне относительно благопо­лучного состояния больного и стабильных показателей гемодинамики и кровообращения;

2) ошибочная трактовка топографоанатомических соотношений в зоне предполагаемого раневого канала:

3) нерешительная позиция оперирующего хирурга.

В качестве патофизиологических синдромов или осложнении, харак­терных для открытых и закрытых повреждений грудной клетки, должны быть упомянуты пневмоторакс (закрытый, открытый и к.чапаннып), гемо­торакс, гемопневмоторакс, эмфизема (подкожная и средостения), формиро­вание клапанов (парадоксальные движения грудной стенки) при переломе ребер, гемоперикард.

Диагностика проникающих ранений 1руди основывается на оценке общих показателей: внешний вид больного, артериальное давление, харак­тер и частота дыхання и пульса. Прн этом обязательно следует учитывать возможное наличие алкогольного опьянения, сильно затрудняющего на ран­них этапах правильную оценку общею состояния. Основной жялойоп при поступлении у большинства пострадавших являются боли по ходу раневого канала. Боли усиливаются придыхании. что приводит к существенному ограничению объема дыхательных движений, даже при отсутствии моментов,

препятствующих расправлению легкого.

При осмотре раны оценивают ее величину, точную локализацию, ха­рактер краев, наличие феномена присасывания воздуха на вдохе и, по воз­можности, определяют ход раневого канала (на основании данных анамнеза и расспроса очевидцев). Полученные сведения нередко могут быть ошибоч­ными и совершенно не соотвегствовагь действительному ходу и направле­нию раневого капала. Поэтому при обследовании больного помимо этого следует проверить наличие или отсутствие основных синдромов, характер­ных для повреждения грудной клетки. Именно по принципу синдромности строится предположительная оценка повреждения грудной стенки или орга­нов грудной полости. При этом следует придерживаться следующего

правила: