Спонтанный пневмоторакс
Под понятием "идиопатический (спонтанный) пневмоторакс" понимают скопления газа в плевральной полости без внешних ощутимых причин, при отсутствии травмы и внешне здоровом легком. Как правило, речь идет не о беспричинном, внезапно наступившем заболевании, а о скоплении воздуха в результате патологического сообщения бронхиальной системы с плевральной полостью, вызванного врожденными или приобретенными изменениями. К моменту осмотра или оперативного лечения эти изменения не всегда могут определяться, что дает повод к неоправданным гипотезам о причинах и механизмах развития спонтанного пневмоторакса. Хотя симптоматика заболевания и развивается внезапно, среди полного благополучия, диагностические ошибки встречаются довольно часто и при общем удовлетворительном состоянии больного правильный диагноз нередко опаздывает, что создаст дополнительные трудности для полного расправлсния легкого и может сопровождаться вторичными воспалительными изменениями. Прежде всего при внезапно наступивших нарушениях дыхания и болях в грудной клетке, отсутствии легочного анамнеза настоятельно рекомендуется скорейшая (по возможности) диагностическая рентгенография грудной полости, которая в значительной мере поможет правильной диагностике. Характерным для процесса при консервативном лечении следует считать повторное развитие спонтанного пневмоторакса как на одноименной, так и на противоположной стороне. Рецидив может наступить непосредственно вслед за первым повреждением или через неопределенный промежуток времени, что всегда представляет известную угрозу для больного, оказавшегося в условиях отсутствия специализированной торакальной помощи.
Несмотря на накопленный опыт и кажущуюся простоту вопроса, до сего времени многое, относящееся к лечению больных со спонтанным пневмотораксом, остается до конца не решенным. Преимущественно терапевты придерживаются сугубо консервативной тактики, стремясь ограничиться плевральными пункциями даже при часто рецидивирующих формах заболевания. Другие настроены более активно и довольно широко ставят показания к торакоцентезу и применению вакуумного дренирования. Неправильная лечебная тактика может привести к весьма неблагоприятным последствиям.
С учетом поедставлений о" этиологии и пятогрнече зябопевяния, могут быть выделены следующие формы спонтанного пневмоторакса: 1) врожденная недостаточность висцеральной плевры и паренхимы легкого; 2) разрывы врожденных неэпителизированных кист легких; 3) истончение и разрыв ком-пенсаторно раздувшихся альвеол при хроническом воспалительном процессе
в случае появления избыточной нагрузки (резкий надсадный кашель, напряженный вдох).
Избежать ошибочной тактики как в сторону расширения показаний к операции, так и неоправданного отказа от нее можно при соблюдении следующих правил: )) при первичном поступлении показаны пункция плевральной полости и последующий рентгенологический контроль; 2) при отсутствии эффекта показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости: 3) при отсутствии убедительного расправлсния в течение нескольких дней показано оперативное лечение.
Современный подход к лечению подобных больных позволяет считать, что вполне оправдано расширение показаний к оперативному лечению, так как это обеспечивает стойкий эффект при лечении больных со спонтанным пневмотораксом.
В отдельных случаях клиническую картину, соответствующую развитию спонтанного пневмоторакса, может вызвать менее частое заболевание -острая .долевая эмфизема, связанная обычно с пороками развития легкого и наблюдаемая, как правило, в детском возрасте.
Врожденная долевая эмфизема легкого, известная также под названием гипертрофической эмфиземы грудных детей или инфантильной ломбарной эмфиземы, представляет собой заболевание, которое пока еще остается недостаточно изученным. Однако, как показывают данные последних nei, это страдание не представляет большой редкости.
Расстройства функции легких и сердечно-сосудистой системы, обусловленные сдавливанием и смещением этих органов, обычно быстро прогрессируют, и в большинстве случаев вскоре после появления первых признаков заболевания, еще в грудном возрасте, наступает смерть в результате дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Выделение крови из верхних дыхательных путей в зависимости от его интенсивности носит характер кровохарканья (отдельные прожилки крови в мокроте или розовая мокрота) или легочного кровотечения - выделение пенистой алой крови в значительном количестве, вплоть до возникновения геморрагического шока. Кровохарканье, хотя и не создает непосредственной опасности для жизни больного, служит довольно серьезным признаком ряда легочных заболеваний и заставляет больного немедленно обратиться за медицинской помощью. В свою очередь, указанный симптом заставляет медицинский персонал в срочном порядке направить больного в специализированное учреждение, где ему оказывают квалифицированную медицинскую помощь. Легочное кровотечение в отличие от кровохарканья создает напряженную ситуацию, с момента его возникновения непосредственно угрожающую жизни больного.
Этиология: неспецифические воспалительные процессы острого и хронического характера с формированием бронхоэктазов, туберкулез легких, опухоли легкого, инфаркт легкого, комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, повышении давления в малом круге кровообращения.Легочное кровотечение может сопутствовать и повреждениям •рудной клетки и инородным телам трахеи и бронхов. В отдельных случаях встречаются значительные диагностические трудности для интерпретации источника кровотечения (имеет ли оно отношение к дыхательным путям, или же представляет собой проявления патологического процесса в пищеводе и желудке, или же является результатом травмы грудной клетки).
Классический диагностический признак - выделение с кашлем пенистой мокроты алого цвета - не всегда бывает убедительным и требует чаще всего вспомогательных методов диагностики (R-графия, фибробронхоскопия). В хирургической практике не все упомянутые процессы встречаются одинаково часто. На первом плане стоят аррозивные кровотечения в послеоперационном периоде после частичного или полного, удаления легкого, далее следуют травмы и инородные тела дыхательных путей.
Целесообразно все проявления выделения крови из дыхательных путей по интенсивности делить на степени в зависимости от их влияния на состояние больного. При кровотечениях I степени, проявляющихся явным или скрытым кровохарканьем и не нарушающих состояния больного, диагностическая и лечебная тактика определяется достаточным количеством времени и возможностью правильной интерпретации синдрома, в то же время кровотечения 11 и 1И степени (по В.И. Стручкову) сопровождаются непо средственной у1"розой жизни больного и требмот неотложных терапевтических мер.
Классификация легочных кровотечений по их интенсивности затруднительна и обычно завышается как больными, так и врачебным персоналом. Поэтому более правильно оценку вести по дефициту крови в сосудистом русле, определяемому прямым или косвенным методом. Тем не менее ориентировочная оценка должна быть произведена.
К кровопотере I а-пепени относят легочные кровотечения, сопровождающиеся выделением 50-100 мл крови, и более умеренные, не влияющие существенно на состояние больного, но тем не менее способные привести к вторичным изменениям в легких по типу аспирационной пневмонии на стороне поражения.
Кровопотеря II степени характеризуется потерей 100-200 мл крови и также не может быть учтена объективным способом по изменению ОЦК или находится где-то на пределе разрешающей способности существующих оценочных методик.
Более массивные потери крови относят к группе кровопотерь 111 степени, они требуют, как правило, заместительной терапии, характер которой определяется суммарным количеством потерянной крови.
Таблица 2 Определение величины кровопотери
(по Г.А. Барашкову)
Существуют и более простые способы классификации кровопотери, определяющие степень значительности кровотечения, применимость которых хотя и ограничена субъективностью восприятия, но оправдана возможностями практического здравоохранения. При значительных кровотечениях суммарный объем кровопотери может быть оценен косвенно с помощью таблиц, учитывающих некоторые гематологические показатели (табл, 2).
Лечение легочного кровотечения, причиной которого явилась травма )руднои клетки, оперативное (торакотомия, ушивание раны легкого или же, по показаниям, лоб-, билобэктомия или же пульмонэктомяя). Консервативное же лечение легочного кровотечения принципиально основано на необходимости временных мер борьбы с развивающимся острым малокровием и лечебных мер, заключающихся в устранении самой причины кровотечения. Консервативные меры сводятся к повышению свертываемости крови и уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Сюда могут быть отнесены малые гем о статические дозы свежей крови и нативной плазмы, аминокапро-новая кислота, фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, викасол. Обязательно введение достаточных доз витаминов. Далее консервативные мероприятия заключаются в назначении ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) и гидрокортизона, Последний, снижая давление в малом круге кровообращения, способствует остановке кровотечения. Уменьшение объема кровопотери может быть достигнуто применением управляемой гипотензии (арфонад, пентамин). Снижение внутрилегочного давления обеспечивают также введением 2,4% раствора эуфиллина.
Легочное кровотечение обычно сопровождается аспирациоиной пневмонией той или иной протяженности, протекающей по сегментарному или долевому типу. Поэтому будет ошибкой у больного с массивным легочным кровотечением не проводить антибиотикотерапию широкого спектра действия. Предпочтение при этом отдается внутривенному способу введения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода, вызванные внешним воздействием, встречаются редко и связаны, как правило, с тяжелым повреждением расположенных рядом органов. Значительно чаше наблюдаются повреждения пищевода, связанные с внедрением инородных тел, проглоченных во время еды, или возникшие во время инструментального исследования при патологически измененной его стенке.
Ранения пищевода в пределах грудной клетки в мирное время, в силу особенностей локализации этого органа, сопровождаются смертельными крово сечениями или тяжелыми нарушениями дыхания и не попадают в поле зрения хирургов специализированных стационаров.
Этиология: проглоченные рыбные и мясные кости, зубные протезы и случайные предметы естественного и искусственного происхождения. Особо следует отметить возможность нахождения инородных тел в пищеводе у психически неполноценных людей. Иногда встречаются спонтанные повреждения пищевода, связанные с сильной рвотой.
Симптоматика. Появление сильной, плохо локализуемой, боли за грудиной. Боли усиливаются при глотании и могут достигать степени полного нарушения акта глотания. По мере развития воспалительных изменений боли усиливаются. Отмечается повышение температуры тела как следствие присоединения медиастинита. Возможно появление подкожной эмфиземы в области шеи. Повреждение сопровождается одышкой, слюнотечением, чувством страха. Иногда при высокой локализации массивного инородного тела могут наступить явления острой непроходимости верхних дыхательных путей.
Диагноз повреждения пищевода может быть подтвержден с помощью контрастного R-псследования с применением жидкой и густой контрастной массы, Наличие инородного тела пли повреждения пищевода может быть уточнено с помощью прямого осмотра пищевода с использованием волоконной оптики (фиброэзофагоскопия) или апиараюв жесткой конструкции. Однако именно в неотложной хирургии пищевода возникают ситуации, когда в силу полной анатомической или функциональной непроходимости специальные методы исследования имеют ограниченные возможности. В тех случаях, когда даже жидкая взвесь сульфата бария не проникает в просвет пищевода, могут быть использованы кардиотраст, йодолипол и другие аналогичные препараты. Обычное количество контрастного вещества - 25-30 г. Целесообразно, помимо одномоментной эзофагоскопии, произвести динамическое наблюдение за прохождением контрастной массы.
Спонтанные перфорации пищевода. В отдельных случаях перфорация пищевода может протекать настолько атипично, что даже при относительно длительном выживании, в пределах 7-10 дней, не создаются условия для правильной интерпретации имеющихся изменений.
У больных с неясным диагнозом и острой абдоминальной патологией, вызывающей сомнение, в процессе исследования необходимо обследовать состояние органов грудной полости для исключения возможного торакоабдоминального синдрома.
Ожоги пищевода кислотами и щелочами наблюдаются чаще всего при суицидных попытках (концентрированная уксусная кислота, реже - минеральные кислоты и щелочи).
Симптоматика. Сильные боли в груди, шок. Дисфагия вплоть до полной непроходимости пищевода вследствие рефлекторного спазма Рвота с примесью крови. Признаки химического ожога губ и слизистой оболочки рта. Следует обратить внимание на возможность сопутствующего психического заболевания.
Лечение. Немедленная нейтрализация проглоченного вещества (раствор питьевой соды или молоко при ожогах кислотами, лимонная кислота - при ожогах щелочами), противошоковое лечение, антибиотики. Лечение химических ожогов проводить в ранние сроки только в стационаре из-за опасности осложнений. В дальнейшем (со 2-3 дня) — раннее бужирование.
Амбулаторно, после выписки из стационара, производят периодическое бужирование (1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нсд и ежемесячно), далее - ежегодный амбулаторный контроль вследствие опасное'! и образования поздних стриктур.
Инородные тела пищевода могут быть в нормальном и измененном патологическим процессом органе. Обычно это рыбные и мясные кости, монеты, пуговицы, зубные протезы и куски непережеванного мяса. Могут наблюдаться и множественные инородные тела. Фиксация инородных тел чаще всего происходит в местах физиологических сужений.
Симптом ачика связана с наличием самого инородного тела и определяется его характером п степенью нарушения прохождения пищя по пищеводу. Наиболее постоянный симптом - дисфагия. Вторым признаком, характерным для инородного тела, является присоединение эзофагита или (при перфорации) медиастинита. Ведущий признак - боли, дисфагия и лихорадка. У детей может быть нарушение дыхания из-за отека глотки.
Диагноз подтверждается с помощью «.-исследования и эзофагоскопии. Последняя может быть и лечебной процедурой.
Лечение. Удаление инородных тел в зависимости от их величины и локализации может быть выполнено через фиброэзофагоскоп (мелкие предметы). трубчатый эзофагоскоп и путем оперативного вмешательства. Все эти манипуляции производятся в условиях специализированного стационара, обеспечивающего возможность оказания оперативного лечения. Недопустимы манипуляции с помощью грубых инструментов вслепую (корнцанг, мо-петоловка и др.) из-за возможности повреждения пищевода.
Тактика оперативного лечения неотложных состояний, возникающих при заболеваниях и повреждениях пищевода, должна во всех случаях обсуждаться с участием специалистов. Операции на пищеводе все еще сопровождаются высокой летальностью и показанием к ним может быть только бесперспективность других методов воздействия. Основная причина неблагоприятных исходов при операциях на пищеводе связана с развитием несостоятельности швов. Частота несостоятельности возрастает по мере увеличения срока, прошедшего с момента повреждения пищевода до момента оперативного вмешательства. С 10-12% она возрастает до 80%, что делает малоприемлемым вмешательство, выполненное в условиях медиастинита (J.Jouiigs et al., 1971). Указанные осложнения заставляют признать необходимым в отдельных случаях (при повреждениях, осложненных медиастинитом) применение полного удаления пищевода. При этом требуется согласовать тактику с общесоматическим состоянием пострадавшего (H.Greve, 1971). Среди оперативных приемов, допустимыми в стационарах общехирургического профиля, следует считать наложение гастростомы в условиях о.чюсигелыюй срочности для длительного питания больного или бужирования после ожогов. Вторым вмешательством может быть полное выключение пищевода с наложением колларной эзофагостомы, Но и чисто консервативные способы лечения повреждений связаны с 1яжелыми осложнениями и заставляют относиться к ним с осторожностью. Первичный шов поврежденного пищевода в чистом виде или с использованием пластических способов закрытия также заканчивается неблагоприятно,