Туннельная вестибулопластика

Методика разработана с целью минимизировать травма-тичность вмешательства за счет существенного умень-

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 105.Состояние тканей на 7-е сутки после операции

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 106.Заживление на 15-е сутки после операции

шения площади послеоперационного дефекта [Грудя-нов А. И., Ерохин А. И., 2001].

Техника операции.После инфильтрационной ане­стезии (рис. 107-109) проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизитель­но 20-25 мм). В области премоляров проводят горизон­тальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм (рис. 110).

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 107. Состояние перед операцией. После инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации выявляется истинная глубина

преддверия

Тупым путем с помощью распатора или широкой гла­дилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса под-слизистых тканей на всю длину оперируемого участка (рис. 111,И2).

Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помо­щью распатора отделяют от надкостницы на запланиро­ванную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикре­пленных к надкостнице мышечных тяжей (рис. ИЗ).

Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии от­слаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от аль-

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 108. Состояние перед операцией. Прозрачная слизистая оболочка альвеолярного отростка, генерализованные рецессии

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 109. После проведения инфильтрационной анестезии по

типу гидросепарации, или «ползущего» инфильтрата, выявляется

истинная глубина преддверия полости рта

Туннельная вестибулопластика - student2.ru Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Туннельная вестибулопластика - student2.ru Рис. 110. После проведения разрезов (центрального и двух косых в области премоляров) формируют подслизистый туннель

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Туннельная вестибулопластика - student2.ru Рис. 111. После перемещения комплекса подслизистых тканей

и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных

волокон слизистую оболочку фиксируют к надкостнице в глубине

сформированного преддверия

веолярного края (см. рис. 111, 114). Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм (т. е. тоже на уровне отсепарированных мышечных пучков и тяжей) от десневого края (рис. 115,116). На оставшиеся раневые участки (общей площадью 1,5-2,0 см2) наклады­вают защитную пленку «Диплен-Дента».

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 112. После проведения центрального и двух боковых разрезов формируют подслизистый туннель

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 113. Через внутритуннельный доступ с помощью распато­ра смещают комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 114. Фиксация слизистого туннеля швами из кетгута к надкостнице

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Туннельная вестибулопластика - student2.ru Рис. 115. Центральный разрез ушивают, слизистую фиксиру­ют к надкостнице. В области боковых разрезов проводят то же, оставляя незначительные раневые дефекты для предотвращения выраженных отеков (при мобилизации щечной слизистой можно ушить наглухо)

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 116. Центральный разрез ушит наглухо, в боковых участках оставлены незначительные раневые дефекты

Рис. 117. Состояние тканей через 2 нед. после операции

Срок заживления при этой методике — 9-11 сут (рис. 117, 118). Боли в послеоперационном периоде прак­тически отсутствуют за счет минимизации раневого дефек­та. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях.

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 118. Состояние преддверия через 6 мес. после вестибулопластики


Туннельная вестибулопластика - student2.ru


На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру [1985] с прогнозом лечения (рис. 135— 138).

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, одна­ко нами широко используются три методики, описанные ниже. Перед проведением всех методик необходимо устра­нить факторы, которые могли быть причиной рецессии


Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 135.I класс. Рецессия в пределах свободной десны (на­ходится коронарнее прикрепленной кератинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возмож­но закрытие на 100 %

Туннельная вестибулопластика - student2.ru
Туннельная вестибулопластика - student2.ru

А

Б

Рис. 136.II класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кера-тинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: ши­рокая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %


Туннельная вестибулопластика - student2.ru
Туннельная вестибулопластика - student2.ru

А

Б

Рис. 137.Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %


Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежут­ках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная гори­зонтальная потеря десны (Б). Про­гноз: закрытие корня невозможно

Б

А

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием.

Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее крово­обращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистыхлоскутов. Эти вмешательства изначальнообречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственнуюслизистую оболочкуи тем более обеспечитькровоснабжение (т. е. прорастание сосудов)в

соединительнотканном лоскуте; во-вторых,по причине невозможности сопоставить края ложаи слизистого ло­скута — обеспечить его трофику.

Очень сомнительная возможностьгарантированного результата ипри проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной .этого является последующее сморщи­вание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах.

Поэтомув таких случаях мы рекомендуемперед про­ведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки инадкостницы и области вмешательства ме­тодом прокола обычнойиньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не ме­нее 3 процедур с 2-недельнымиинтервалами (проколы наносятсякаждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства).Если после итого удается достичь утолщенияслизистой оболочки (толщина слизистой определяетсятакже методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и при­остановления) прогрессировали)] рецессии.

При выборе любойиз методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа,а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификсщией. При этом желательно,чтобы тол­щинаслизисто-надкостничного лоскута в области вмеша­тельства была не менее 1,5 мм.

Коронарно смещенный лоскут [1976]

Коронарно смещенный лоскут — одна из самых техниче­ски простых манипуляций.

Показания являются общими для всех операций по­добного рода: закрытие оголенных корней с целью устра­нения косметического дефекта, по возможности — фор­мирование пришеечного контура десны. Реже преследу­ется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта ме­тодика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут!Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 139.В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру.

Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку

Техника операции.После анестезии (рис. 139) про­водят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошен­ный разрез.

После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсе­кая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сгла­жены, проводится биомодификация

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилак­тики послеоперационной ретракции

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции

Обнаженные поверхности корней обрабатывают меха­нически и химически (биомодификация ТГХ).

Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142).

Методика латерально смещенного лоскута [1964]

Методика латерально смещенного лоскута также является не очень сложной. Предназначена для закрытия одиноч­ных узких рецессии, преимущественно средней ширины. В других случаях ее не следует использовать.

Техника операции.После анестезии (рис. 143) про­водят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссе­кая краевой эпителий и соединительную ткань (рис. 144). При планировании донорского лоскута следует учиты­вать, что он должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парасулькулярный скошен­ный разрез, соединенный с одной стороны с гранью V-об-разного разреза, с другой — с вертикальным разрезом на донорском участке.

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис.143. Состояние до операции. Рецессия ИВ класса в области 23 и I класса в области 24

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 144.Проведен V-образный разрез вокруг оголенного корня

23, иссечены краевой эпителий и соединительная ткань. Разрез

продлен до 26 с сохранением у него десневого «воротника»

Лоскут расщепляют так, чтобы его дистальная часть состояла только из слизистой, а часть, закрывающая ре­цессию, была полнослойной, т. е. состояла из слизистой вместе с надкостницей (рис. 145, 146). Этим предупреж­дается послеоперационная рецессия в донорском участ­ке и обеспечивается его большая механическая устойчи­вость.

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 145. Отслоен и мобилизован лоскут таким образом, чтобы медиальная часть лоскута была слизисто-надкостничная, а дис­тальная — только слизистая (в целях профилактики рецессии в донорском участке)

Обнаженную корневую поверхность обрабатыва­ют механически (рис. 147) и химически модифицируют (рис. 148). Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют. Лоскут мобилизуют, перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, перекрывая край ко­ронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксируют швами (5-0 или 6-0) (рис. 149). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 суток (рис. 150). Швы снимают на 14-е сутки (рис. 151, 152).

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 146. Проверяется отсутствие натяжения при укладывании лоскута на оголенный корень

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 147. Сглаживание и полирование корневых поверхностей пародонтологическими борами

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 148. Биомодификация корневых поверхностей ТГХ в течение 5 мин

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 149. После антисептической обработки ушивают вертикаль­ный, а затем и горизонтальный разрез

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 150.Поверх операционной раны зафиксирована прозрачная пародонтальная светоотверждаемая повязка Barricade

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Рис. 151.Состояние тканей на 14-е сутки после операции перед снятием швов

Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Туннельная вестибулопластика - student2.ru Рис. 152. Состояние через 6 мес. после вмешательства

«Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута

«Конвертная» методика с использованием субэпители­ального нёбного лоскута [1985] показана для закрытия широких рецессии. Следует указать, что методика этой операции технически сложна, а потому ее выполнение тре­бует наличия достаточного опыта у врача.

К ее преимуществамотносится то, что выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закры­тия нескольких рецессии. И хотя травма нёба при этой методике незначительная, кровотечение может быть весь­ма серьезным. Кроме того, необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1,5 мм, чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. Поэтому главным противопоказаниемявляется истонченная десна.

Необходимо учитывать и особенности строения до­норского участка: при широком и мелком нёбе существует риск повреждения нёбной артерии.


Туннельная вестибулопластика - student2.ru

Наши рекомендации