Туннельная вестибулопластика

Методика разработана с целью минимизировать травма-тичность вмешательства за счет существенного умень-

Рис. 105.Состояние тканей на 7-е сутки после операции

Рис. 106.Заживление на 15-е сутки после операции

шения площади послеоперационного дефекта [Грудя-нов А. И., Ерохин А. И., 2001].

Техника операции.После инфильтрационной ане­стезии (рис. 107-109) проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизитель­но 20-25 мм). В области премоляров проводят горизон­тальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм (рис. 110).

Рис. 107. Состояние перед операцией. После инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации выявляется истинная глубина

преддверия

Тупым путем с помощью распатора или широкой гла­дилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса под-слизистых тканей на всю длину оперируемого участка (рис. 111,И2).

Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помо­щью распатора отделяют от надкостницы на запланиро­ванную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикре­пленных к надкостнице мышечных тяжей (рис. ИЗ).

Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии от­слаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от аль-

Рис. 108. Состояние перед операцией. Прозрачная слизистая оболочка альвеолярного отростка, генерализованные рецессии

Рис. 109. После проведения инфильтрационной анестезии по

типу гидросепарации, или «ползущего» инфильтрата, выявляется

истинная глубина преддверия полости рта

Рис. 110. После проведения разрезов (центрального и двух косых в области премоляров) формируют подслизистый туннель

Рис. 111. После перемещения комплекса подслизистых тканей

и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных

волокон слизистую оболочку фиксируют к надкостнице в глубине

сформированного преддверия

веолярного края (см. рис. 111, 114). Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм (т. е. тоже на уровне отсепарированных мышечных пучков и тяжей) от десневого края (рис. 115,116). На оставшиеся раневые участки (общей площадью 1,5-2,0 см²) наклады­вают защитную пленку «Диплен-Дента».

Рис. 112. После проведения центрального и двух боковых разрезов формируют подслизистый туннель

Рис. 113. Через внутритуннельный доступ с помощью распато­ра смещают комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна

Рис. 114. Фиксация слизистого туннеля швами из кетгута к надкостнице

Рис. 115. Центральный разрез ушивают, слизистую фиксиру­ют к надкостнице. В области боковых разрезов проводят то же, оставляя незначительные раневые дефекты для предотвращения выраженных отеков (при мобилизации щечной слизистой можно ушить наглухо)

Рис. 116. Центральный разрез ушит наглухо, в боковых участках оставлены незначительные раневые дефекты

Рис. 117. Состояние тканей через 2 нед. после операции

Срок заживления при этой методике — 9-11 сут (рис. 117, 118). Боли в послеоперационном периоде прак­тически отсутствуют за счет минимизации раневого дефек­та. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях.

Рис. 118. Состояние преддверия через 6 мес. после вестибулопластики

На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру [1985] с прогнозом лечения (рис. 135— 138).

Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, одна­ко нами широко используются три методики, описанные ниже. Перед проведением всех методик необходимо устра­нить факторы, которые могли быть причиной рецессии

Рис. 135.I класс. Рецессия в пределах свободной десны (на­ходится коронарнее прикрепленной кератинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возмож­но закрытие на 100 %

А

Б

Рис. 136.II класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кера-тинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: ши­рокая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %

А

Б

Рис. 137.Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %

Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежут­ках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная гори­зонтальная потеря десны (Б). Про­гноз: закрытие корня невозможно

Б

А

в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием.

Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее крово­обращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистыхлоскутов. Эти вмешательства изначальнообречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственнуюслизистую оболочкуи тем более обеспечитькровоснабжение (т. е. прорастание сосудов)в

соединительнотканном лоскуте; во-вторых,по причине невозможности сопоставить края ложаи слизистого ло­скута — обеспечить его трофику.

Очень сомнительная возможностьгарантированного результата ипри проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной .этого является последующее сморщи­вание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах.

Поэтомув таких случаях мы рекомендуемперед про­ведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки инадкостницы и области вмешательства ме­тодом прокола обычнойиньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не ме­нее 3 процедур с 2-недельнымиинтервалами (проколы наносятсякаждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства).Если после итого удается достичь утолщенияслизистой оболочки (толщина слизистой определяетсятакже методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и при­остановления) прогрессировали)] рецессии.

При выборе любойиз методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа,а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификсщией. При этом желательно,чтобы тол­щинаслизисто-надкостничного лоскута в области вмеша­тельства была не менее 1,5 мм.

Коронарно смещенный лоскут [1976]

Коронарно смещенный лоскут — одна из самых техниче­ски простых манипуляций.

Показания являются общими для всех операций по­добного рода: закрытие оголенных корней с целью устра­нения косметического дефекта, по возможности — фор­мирование пришеечного контура десны. Реже преследу­ется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта ме­тодика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут!Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.

Рис. 139.В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру.

Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку

Техника операции.После анестезии (рис. 139) про­водят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошен­ный разрез.

После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсе­кая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).

Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сгла­жены, проводится биомодификация

Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилак­тики послеоперационной ретракции

Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции

Обнаженные поверхности корней обрабатывают меха­нически и химически (биомодификация ТГХ).

Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142).

Методика латерально смещенного лоскута [1964]

Методика латерально смещенного лоскута также является не очень сложной. Предназначена для закрытия одиноч­ных узких рецессии, преимущественно средней ширины. В других случаях ее не следует использовать.

Техника операции.После анестезии (рис. 143) про­водят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссе­кая краевой эпителий и соединительную ткань (рис. 144). При планировании донорского лоскута следует учиты­вать, что он должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парасулькулярный скошен­ный разрез, соединенный с одной стороны с гранью V-об-разного разреза, с другой — с вертикальным разрезом на донорском участке.

Рис.143. Состояние до операции. Рецессия ИВ класса в области 23 и I класса в области 24

Рис. 144.Проведен V-образный разрез вокруг оголенного корня

23, иссечены краевой эпителий и соединительная ткань. Разрез

продлен до 26 с сохранением у него десневого «воротника»

Лоскут расщепляют так, чтобы его дистальная часть состояла только из слизистой, а часть, закрывающая ре­цессию, была полнослойной, т. е. состояла из слизистой вместе с надкостницей (рис. 145, 146). Этим предупреж­дается послеоперационная рецессия в донорском участ­ке и обеспечивается его большая механическая устойчи­вость.

Рис. 145. Отслоен и мобилизован лоскут таким образом, чтобы медиальная часть лоскута была слизисто-надкостничная, а дис­тальная — только слизистая (в целях профилактики рецессии в донорском участке)

Обнаженную корневую поверхность обрабатыва­ют механически (рис. 147) и химически модифицируют (рис. 148). Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют. Лоскут мобилизуют, перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, перекрывая край ко­ронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксируют швами (5-0 или 6-0) (рис. 149). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 суток (рис. 150). Швы снимают на 14-е сутки (рис. 151, 152).

Рис. 146. Проверяется отсутствие натяжения при укладывании лоскута на оголенный корень

Рис. 147. Сглаживание и полирование корневых поверхностей пародонтологическими борами

Рис. 148. Биомодификация корневых поверхностей ТГХ в течение 5 мин

Рис. 149. После антисептической обработки ушивают вертикаль­ный, а затем и горизонтальный разрез

Рис. 150.Поверх операционной раны зафиксирована прозрачная пародонтальная светоотверждаемая повязка Barricade

Рис. 151.Состояние тканей на 14-е сутки после операции перед снятием швов

Рис. 152. Состояние через 6 мес. после вмешательства

«Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута

«Конвертная» методика с использованием субэпители­ального нёбного лоскута [1985] показана для закрытия широких рецессии. Следует указать, что методика этой операции технически сложна, а потому ее выполнение тре­бует наличия достаточного опыта у врача.

К ее преимуществамотносится то, что выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закры­тия нескольких рецессии. И хотя травма нёба при этой методике незначительная, кровотечение может быть весь­ма серьезным. Кроме того, необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1,5 мм, чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. Поэтому главным противопоказаниемявляется истонченная десна.

Необходимо учитывать и особенности строения до­норского участка: при широком и мелком нёбе существует риск повреждения нёбной артерии.