Ведущий симптом - асцит

• Метастазы злокачественной опухоли вбрю­
шину. Клиника рака желудка, кишечника, печени,
поджелудочной железы, яичников, матки. Больной
истощен, бледен. При лапароскопии обнаруживают­
ся метастазы опухоли на поверхности брюшины и

Амбулаторная гастроэнтерология

сальника. Гистологическое исследование уточняет природу первичной опухоли.

• Мезотелиома брюшины диагностируется при
лапароскопии, цитологическом исследовании асци-
тической жидкости,

• Туберкулезный перитонит. Изолированный
асцит в сочетании с лихорадкой, болями в животе,
снижением массы тела. Клинико-рентгенологичес-
кая симптоматика туберкулеза легких. Признаки
внелегочного туберкулеза. Уточнение диагноза:
лапароскопия с прицельной биопсией, выделение
культуры туберкулезной палочки из асцитической
жидкости.

• Тромбоз печеночных вен, нижней полой вены.
Спленомегалия. Асцит, боли в животе, варикозно
расширенные вены пищевода, желудка, передней
брюшной стенки. Диагноз уточняется методом спле-
нопортографии.

• Правожелудочковая сердечная недостаточ­
ность. Клапанные пороки правого сердца, митраль­
ный стеноз, врожденные пороки сердца. Длительная
гепатомегалия в сочетании с отеками голеней, набу­
ханием шейных вен. Асцит присоединяется позже,
сосуществует с другими симптомами правожелудоч-
ковой сердечной недостаточности.

• Нефротический синдром. Асцит сочетается с
анасаркой, массивной протеинурией, гипопротеине-
мией, гиперхолестеринемией.

Ведениепациента

Цель лечения:достижение и поддержание кли­нической ремиссии, состояния компенсации или суб­компенсации при удовлетворительном качестве жиз­ни пациента.

Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе, при необходимости госпи­
тализация по назначению;

• плановая терапия по синдромному признаку,
этиотропная терапия;

• поддерживающая терапия по синдромному
признаку.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Кровотечение из варикозно расширенных вен пи­щевода. Рвота кровью, мелена, бледность, тахикар­дия, гипотония. Источник кровотечения обнаружи­вается при фиброгастроскопии. Ретикулоцитоз, нор-мохромная, затем гипохромная анемия. После кро­вотечения цирроз становится более тяжелым, нарас­тает асцит, прогрессирует печеночноклеточная недо­статочность.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Строгий постельный режим. Внутривенное введение викасола (2-4 мл 1% раствора), дицинона (2-4 мл 12,5% раствора), хлорида или глюконата кальция (10 мл 10% раствора), плазмы (100-150 мл); прием внутрь охлажденной 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты до 300-500 мл, альмагеля или фосфалуге-ля; при выраженной гиповолемии - полиглюкин до 400 мл, альбумин до 100 мл внутривенно капельно.

Вазопрессин, капельное внутривенное введение нитроглицерина. При продолжающемся кровотече­нии - зонд Блекмора. Срочная госпитализация в хи­рургическое отделение.

Тромбоз воротной вены. Боли в правом подребе­рье, кровавая рвота, коллапс. Симптоматика обычно развивается после пищеводно-желудочных кровоте­чений. Достоверный критерий пилетромбоза - пор­тальный блок, выявляемый методом целиакографии.

На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная гос­питализация в хирургическое отделение, где прово­дится лечение гепарином, фибринолитическими пре­паратами.

Бактериальный перитонит. Боль в животе, оз­ноб, лихорадка, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная гос­питализация в хирургическое отделение. Цефалос-порины 2-3-го поколений. Эффективен цефотаксим в дозе 2 г 2 раза в сутки, 7 дней. Используется амок-сиклав (сочетание 1 г амоксициллина и 0,2 г клаву-лановой кислоты) через 6 ч, 10-14 дней.

Пневмонии чаще возникают у пациентов с алко­гольными циррозами печени, могут осложнять кро­вотечение из варикозно расширенных вен пищево­да. Клиника типичная. В лечении используются це-фалоспорины.

Редкие инфекционные осложнения - спонтанная бактериальная эмпиема плевры, бактериемия, бак­териальный эндокардит, активация легочного и вне-легочного туберкулеза - описаны в специальной ли­тературе.

Печеночная энцефалопатия. Эйфория, чередую­щаяся с депрессией, сонливость днем, бессонница ночью, атаксия, бради- и олигокинезия. Хлопающий тремор рук, век. Гепаторенальный, геморрагический синдромы. Прекома: возбуждение, бред, хореиформ-ные подергивания, дезориентация во времени, мес­те, собственной личности, ретроградная амнезия. Кома: сознание отсутствует, ригидность мышц, пи­рамидные знаки, зрачки узкие. Перед смертью зрач­ки широкие, реакция на свет отсутствует. В крови резкое снижение протромбина, проконвертина, про-акцелерина.

На догоспитальном этапе: высокие очиститель­ные клизмы ежедневно; внутривенное капельное вве-

Циррозы печени

дение 5% раствора глюкозы с витаминами (кокарбок-силаза, аскорбиновая кислота и др.). Лактулоза 30 мл 2 раза в день. Неомицин 4-6 г/сут.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации.Пи-

щеводно-желудочное кровотечение, бактериальный перитонит, тромбоз воротной вены - в хирургичес­кое отделение. Печеночная кома - в отделение ин­тенсивной терапии.

Показания к плановой госпитализации.Ак­тивный цирроз печени, нарастание симптомов пече-ночноклеточной недостаточности, появление или на­растание синдрома портальной гипертензии, гипер-спленизма. Пациент госпитализируется в гастроэн­терологическое отделение.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Цирроз печени - тяжелое органическое забо­
левание, как правило, являющееся исходом хрони­
ческого гепатита.

• Поддержание удовлетворительного качества
жизни пациента возможно при неукоснительном вы­
полнении рекомендаций врача.

• Лечение пациента с циррозом печени - дли­
тельный, пожизненный процесс.

• В течении заболевания могут возникать ос­
ложнения (кровотечения из варикозных вен пище­
вода и др.), пациент и его семья должны быть осве­
домлены об их клинике, объемах доврачебной помо­
щи, необходимости вызова общепрактикующего вра­
ча (участкового терапевта), бригады Скорой меди­
цинской помощи.

• При инвалидизации пациента необходима эмо­
циональная поддержка семьи, выработка новых жиз­
ненных стереотипов.

Советы пациенту и его семье:

• Режим щадящий, исключающий физические
и психоэмоциональные нагрузки.

• Следует избегать переохлаждения, перегрева­
ния, длительной инсоляции.

• Обязателен отказ от алкоголя.

• Исключается прием каких-либо медикаментов
по инициативе пациента и его семьи («от головной
боли», успокаивающих, снотворных, «от аллергии»
и др.).

• Суточный рацион в рамках диеты № 5 не дол­
жен быть перегружен белком, при ухудшении состо­
яния животные белки исключаются полностью. Пищу
следует тщательно пережевывать, избегать при­
ема грубой пищи, семечек, орехов и др. (профилак­
тика кровотечений из вен пищевода).

• Избегать запоров, добиваясь ежедневного
мягкого стула.

• При асците, если отсутствует гиперазотемия,
количество выпиваемой жидкости не ограничивает­
ся (до 2-3 л/сут). При гиперазотемии в течение суток
пациент выпивает количество жидкости, равное ди­
урезу, плюс 500 мл.

Медикаментозная терапия

При компенсированном циррозе печени 2-3 раза в год проводится терапия, направленная на сохране­ние компенсации функции печени. Это 5-6 внутри­венных капельных вливаний гемодеза по 200 мл или 5% раствора глюкозы по 250-400 мл в сочетании с приемом карсила или легалона по 2 табл. 3 раза в день а течение 3-4 нед. (при отсутствии холестаза). Для коррекции гипоальбуминемии - переливание нативной плазмы или альбумина по 100-150 мл че­рез день, 4-5 раз. Ретаболил назначается по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3-4 инъекции (кро­ме билиарного цирроза). При гипохромной анемии -ферроплекс, тардиферон, ферр оград умет. Ежеквар­тально в течение 3 нед. - ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (панцитрат, мезим фор­те, креон и др.) по 1 драже 3-4 раза в день до еды с последующим снижением дозы до 1 драже 2 раза в день - 5 дней, 1 драже до обеда - 5 дней.

Гомеопатические методы. При всех формах цирроза печени назначается Silicea 3, 6. Алкоголь­ный генез болезни побуждает назначить Nux Vomica Д 3, 3, 6; портальный синдром - Licopodium 6, 12, 30 или Carduus Д 3; гепатолиенальный синдром -Ceanotus americanus ДЗ, Yodum Д 3, 3.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия:Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день, Hepeel в таблетках под язык, либо в инъекциях. Симптомати­ческая терапия: Ceanotus-Homaccord в каплях, инъ­екциях (при спленомегалии), Phosphor Homaccord (при геморрагическом синдроме), Coenzyme compo-situm парентерально (при печеночноклеточной недо­статочности), Heparcompositum (при нарушении ан­титоксической функции печени).

При субкомпенсированном циррозе печени: по­стоянный прием верошпирона в дозе 100 мг/ сут, фуросемида до 40 мг 2-3 раза в нед., при необходи­мости в сочетании с триампуром. Лактулоза (нор-мазе) по 30 мл 2 раза в день, длительно. Неомицин 4-6 r/сут или ампициллин 2 г/сут, или метронида-зол 0,75 г/сут - пятидневными циклами через 1,5-

2 мес.

Карсил, легалон - при отсутствии холестаза. При синдроме холестаза - гептрал по 1 табл. (760 мг)

3 раза в день (циклы по 1-2 мес. с перерывами на
1 мес).

При декомпенсированном циррозе печени:

• парацентез с эвакуацией 4-6 л жидкости с од­
новременным введением в вену 10-20% ра­
створа альбумина из расчета 10 г альбумина
на 1 л удаленной жидкости. Дополнительно в
вену вводится 200-400 мл полиглюкина;

Амбулаторная гастроэнтерология

• клизмы с ацетатом натрия или сульфатом маг­
ния (при запорах или предшествующих кро­
вотечениях из вен пищевода);

• гепастерил А из расчета 1 л/сут в вену капель-
но, 5-7 дней.

• гепамерц по 40 мл на 500 мл изотонического
раствора хлорида натрия в вену капельно,
7 дней, затем по 6 г 3 раза в день, до 2 нед.;

• неомицин 1 г или ампициллин 1 г через 6 ч, 5-
7 дней;

• лактулоза 60 мл/ сут, по 30 мл внутрь 2 раза в
день;

• диуретики.

Особенности лекарственной терапии в зависимости от этиологии

Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов. При компенсированном (!) циррозе, если есть репликация вируса и признаки высокой активности гепатита - а-интерферон.

При циррозе печени в исходе аутоиммунного ге­патита. Поддерживающие дозы преднизолона (5-15 мг/сут), азатиоприна (25 мг/сут). Контроль пери­ферической крови (гранулоцитопения, тромбоцито-пения).

При алкогольном циррозе печени. Воздержание от алкоголя! Витамины В1, В6, В12, эссенциале, гепт-рал по 5 мл (760 мг действующего вещества) внут­ривенно или внутримышечно 2 раза в день, 2 нед. Затем по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день-между при­емами пищи, глотать не разжевывая, циклами по 1-2 мес.

При первичном билиарном циррозе печени холе-стирамин 4 г 3 раза в день, чередуя с холестинолом 5 г 2 раза в день, урсофальком 10 мг/кг массы/сут, фенобарбиталом. Гептрал (см. «Лечение алкогольно­го цирроза печени»). Глюкокортикостероиды, имму-нодепрессанты.

Реабилитационная терапия

Больные циррозом печени наблюдаются обще-практикующим врачом или участковым терапевтом при консультации гастроэнтеролога. Кратность вы-

зовов при отрицательной динамике процесса - не реже 4 раз в год, при стабильном течении компенси­рованного цирроза печени - не реже 2 раз в год. Кон­троль анализа крови с подсчетом тромбоцитов, эрит­роцитов. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, протромбин, энзимологические показа­тели, осадочные реакции). В лечении - базисные ме­роприятия, синдромная терапия. Критерии эффектив­ности диспансеризации - стабилизация процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, отсутствие инвалидизации или повышения группы инвалидности.

Санаторно-курортное лечениевозможно толь­ко при компенсированном неактивном циррозе пе­чени, предпочтительны санатории и санатории-про­филактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Критерии восстановления трудоспособности.
Ликвидация активного воспалительного процесса в
печени по данным клиники, лабораторных и морфо­
логических методов. Компенсация или субкомпен­
сация синдромов печеночн о клеточной недостаточно­
сти, портальной гипертензии, гиперспленизма.

Средние сроки временной нетрудоспособности при нетяжелом обострении без выраженной печеноч-ноклеточной недостаточности - 4-5 нед., при тяже­лом обострении без выраженной печеночн о клеточ­ной недостаточности - до 2,5-3 мес.

• Медико-социальная экспертиза.Показания
для направления на МСЭК. Цирроз печени с синд­
ромами портальной гипертензии, печеночноклеточ-
ной недостаточности малой и средней степени.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие циррозом печени, считаются
негодными для прохождения военной службы.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 14) лицам, страдаю­
щим циррозом печени, противопоказан допуск к ра­
боте в контакте с вредными, опасными веществами
и производственными факторами.

Желчнокаменнаяболезнь

(шифр К 80)

Определение.Желчнокаменная болезнь - заболе­вание, при котором вследствие нарушения метаболиз­ма холестерина и билирубина образуются камни в желчном пузыре и желчевыводящих путях (холели-тиаз, холецистолитиаз, холедохолитиаз).

Статистика.Частота холелитиаза в странах За­падной Европы составляет 8-9% населения, причем патологическая пораженность увеличивается с возра­стом: у лиц третьего десятилетия жизни - 2-3%, чет­вертого - 2-3,5%, пятого - 6-7%, шестого и седьмого -14-15%. Женщины болеют чаще мужчин в 2-4 раза. В России холелитиаз, по данным ультразвукового иссле­дования (В.А. Максимов), выявлен у 9%, сладж-фе-номен («негомогенная полость») - у 21% обследован­ных. Патологическая пораженность мужчин (3,6%) значительно ниже таковой женщин (13,1%). В стар­ших возрастных группах холелитиаз и сладж-фено-мен встречаются чаще, чем у молодых, в 2-6 раз.

Этиология. Патогенез.Вследствие нарушения коллоидоустойчивости желчи ее компоненты (холе­стерин, билирубин, соли кальция, муциновые глико-протеины) образуют преципитаты. По преобладаю­щему химическому составу камни могут быть холе­стериновыми, пигментными, смешанными. Преци­питат (сладж) в желчи состоит из холестерина, би­лирубина, солей кальция, муциновых белков. Сладж трансформируется в камни при гипокинезии желч­ного пузыря. Вначале образуются микролиты диа­метром 5 мм. Макролиты возникают в результате аг­ломерации микролитов. Холецистолитиаз вызывает нарушение моторики желчного пузыря, реактивное воспаление. Продвижение камней по пузырному, общему желчному протоку - причина обтурации про­токов, их дилатации, реактивного панкреатита, хо-лангита.

Практически важно, что около 90% камней - хо­лестериновые (содержание холестерина более 50%) или смешанные (содержание холестерина 20-50%). Около 10% камней - пигментные. Резко возрастает риск образования пигментных камней у больных ге­молитической анемией.

Клиника.У 80% пациентов калькулез желчно­го пузыря протекает бессимптомно.

Клинические манифестации:

• Желчная колика характеризуется нестерпимой
болью в правом подреберье с иррадиацией в
правую половину грудной клетки, правую ло­
патку; рвотой, не приносящей облегчения. Во
время болевого приступа больной принимает
вынужденное положение лежа на правом боку
с приведенными к животу согнутыми ногами.
Язык сух, умеренно обложен. Живот вздут,
напряжен иболезненен при пальпации в пра­
вом подреберье.

• Билиарная боль (синдром билиарной диспеп­
сии - А.Л. Мясников). Это боли нарастающе­
го характера в эпигастрии и (или) правом под­
реберье, сопровождающиеся тошнотой, рво­
той. Продолжительность болевого приступа -
20-30 мин. Чаще приступы билиарной боли
возникают ночью.

NB! Осложнения желчекаменной болезни возникают после повторных приступов желчной колики или би­лиарной боли. Факторы риска осложнений: пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет.

• Острый калькулезный холецистит протекает
с острыми болями в правом подреберье, рво­
той, напряжением передней брюшной стенки

Амбулаторная гастроэнтерология

в правом подреберье. Лихорадка. Лейкоцитоз.

• При катаральном холецистите температу­
ра субфебрильная, лейкоцитоз в пределах
9х10⁹/л - 11х10⁹/л, симптомов раздражения
брюшины нет.

• При флегмонозном холецистите температура
до 38-39 °С, лейкоцитоз 13хЮ⁹ - 20х10⁹/л, ло­
кальные симптомы раздражения брюшины по­
ложительные.

• При перихолецистите боли в правом подре­
берье умеренные. Холецистография: желчный
пузырь плохо смещается при изменении по­
ложения тела, уменьшен в размерах.

• Обтурация камнем пузырного протока дает
положительный симптом Курвуазье, обтура­
ция камнем общего желчного протока ведет
к подпеченочной желтухе, холангиту с озно­
бами, лихорадкой, желтухой, синдромом под-
печеночного холестаза.

Параклинические методы:

• Ультразвуковое исследование желчного пузы­
ря - дешевый, высокоинформативный метод
диагностики холелитиаза (чувствительность -
95%). Оцениваются число, размер, локализа­
ция камней, состояние стенки желчного пу­
зыря, протоков.

• Рентгенологические методы. Обзорный рент­
геновский снимок брюшной полости выявля­
ет рентгенопозитивные камни желчного пузы­
ря. Холецистохол ангиография (пероральная и
внутривенная) уточняет наличие камней в
желчном протоке, их размеры, количество.

• Гепатобилисцинтиграфия информативна в
плане оценки функции желчевыводящей сис­
темы.

• Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фате-
рова соска исключает его стриктуры, обтури-
рующий камень.

• Эндоскопическая ретроградная холецистохо-
лангиография помогает идентифицировать
камни, оценить состояние вне- и внутрипече-
ночных желчных ходов.

Классификация. Отражаются нозология, коли­чество камней и их состав, ведущий клинический синдром, осложнения. Факторы риска, сопутствую­щая патология.