Личность и болезнь (X.Ю. Айзенк)

♦ «Раковая личность» - крайне низкое внешнее
оформление эмоций, «вытеснение» их. Неумение
овладеть стрессом - чувство подавленности, угне­
тенности, беспомощности, безнадежности. Затяж­
ные депрессии.

♦ «ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс
являются враждебность, озлобленность, агрессив­
ность.

Психологический статус пациента

Билль о правах личности (США, 1989)

Каждый человек имеет право:

• иногда ставить себя на первое место;

• просить о помощи и эмоциональной поддержке;

• протестовать против несправедливого обращения
или критики;

• на свое собственное мнение и убеждение;

• совершать ошибки, пока не найдет правильный
путь;

• предоставлять людям возможность самостоятель­
но решать свои проблемы;

• говорить «спасибо, нет», «извините, нет»;

• не обращать внимания на советы окружающих и
следовать своим убеждениям;

• побыть одному, даже если другим хочется вашего
общества;

• на свои собственные чувства независимо от того,
понимают ли их окружающие;

• менять свои решения или избрать иной образ дей­
ствий;

• добиваться перемены договоренности, которая
вас не устраивает.

Каждый человек совершенно не обязан:

• добиваться перемены договоренности, которая
вас не устраивает;

• быть безупречным на 100 %;

• следовать за толпой;

• любить людей, приносящих ему вред;

• делать приятное неприятным людям;

• извиняться за то, что он был самим собой;

• выбиваться из сил ради других;

• чувствовать себя виноватым за свои желания;

• мириться с неприятной ситуацией;

• жертвовать своим внутренним миром ради кого бы
то ни было;

• сохранять отношения, ставшие оскорбительными;

• делать больше, чем ему позволяет время;

• делать что-то, что на самом деле не может делать;

• выполнять неразумные требования;

• отдавать что-то, что он на самом деле не хочет
отдавать;

• нести на себе тяжесть чьего-то неправильного по­
ведения;

• отказываться от своего «я» ради кого бы или чего
бы то ни было.

Как быть уверенным в себе (R. Kelly) -основные правила для человека:

♦ Право быть одному.

♦ Право быть независимым.

♦ Право на успех.

♦ Право быть выслушанным и принятым всерьез.

♦ Право получать то, за что платишь.

♦ Право иметь права, вести себя в манере уверен­
ного в себе человека.

♦ Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя
себя беспричинно виноватым и эгоистичным.

♦ Право просить то, что хочешь.

♦ Право делать ошибки и быть ответственным за них.

♦ Право быть напористым.

По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен принимать собственное решение о своем здоровье. Он имеет право:

• получать информацию о своем здоровье;

• согласиться на лечение или отказаться от него;

• требовать и получать материальное возме­
щение за ущерб здоровью [E.J. Esmanuel,
L.L. Esmanuel, 1992].

Биоэтика подразумевает информированное согла­сие пациента на обследование и лечение.

Пациент имеет право не располагать избыточ­ной для него информацией.

Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998):

• информационная (бесстрастный врач, полно­
стью автономный пациент);

• интерпретационная (убеждающий врач);

• совещательная (доверие и взаимное согласие);

• патерналистская (врач-опекун).
Типология пациента определяет выбор модели

общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образо­ванных людей, вникающих в суть проблем со здо­ровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистичес­кой России, подразумевает нарушения прав паци­ента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную уг­розу жизни больного, когда речь идет об экстрен­ной операции и т.п.

Типология отношения пациента к своему забо­леванию систематизирована психиатрами и психо­логами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко, Н.Я. Иванов (1980, 1983); Л.И. Вассерман, В.В. Иов-лев, А.Я. Вукс (1987)]¹. В соответствии с разрабо­танной простой методикой для психологической ди­агностики типов отношения к болезни выделены сле­дующие варианты:

• Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего со­
стояния без склонности преувеличивать его
опасность и видеть все в мрачном свете, но и
без недооценки тяжести болезни. Стремление
активно содействовать успеху лечения. Неже­
лание обременять других тяготами ухода за со­
бой. В случае неблагоприятного прогноза (в
смысле инвалидизации) - переключение ин­
тересов на области жизни, доступные боль­
ному. При благоприятном прогнозе - сосредо-

¹ Методика для психологической диагностики типов от­ношения к болезни/Метод, рекомендации. - Авт. Л.И. Вас­серман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс/ред. А.Е. Личко - Ленинград. - 1987.-26 с.

Общие вопросы амбулаторной интернологии

точение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в ра­
боту», т.е. стремление, несмотря на тяжесть
болезни, продолжать работу. «Одержимость»
работой выражена подчас больше, чем до бо­
лезни. Избирательное отношение к обследо­
ванию и лечению, обусловленное стремлени­
ем во что бы то ни стало сохранить професси­
ональный статус и возможность продолжения
активной трудовой деятельности.

• Анозогнозический (Ан). Отрицание очевид­
ности болезни. Отказ от обследования и ле­
чения. Легкомысленное отношение к болез­
ни и лечению - «все само собой обойдется».
Желание получать от жизни все, несмотря на
болезнь.

• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность
в отношении неблагоприятного течения болез­
ни, осложнений, неэффективности и даже
опасности лечения. Поиск новых методов ле­
чения, новой информации, «авторитетов».
Настроение тревожное. Предпочитает слу­
шать мнения других, а не непрерывно выска­
зывать жалобы. Опасения возможных ослож­
нений болезни, неудач лечения, других неудач
(в работе, семье и т.д.). Защита от тревоги -
приметы и ритуалы.

• Ипохондрический (И). Сосредоточение на
субъективных болезненных и других непри­
ятных ощущениях, стремление постоянно рас­
сказывать о них окружающим. Преувеличение
действительных и выискивание несуществу­
ющих болезней и страданий. Сочетание же­
лания лечиться и неверия в успех, требования
тщательного обследования и боязни вреда и
болезненности процедур.

• Неврастенический (Н). Вспышки раздраже­
ния, особенно при болях, неприятных ощуще­
ниях. Раздражение изливается на первого по­
павшегося и завершается раскаянием и слеза­
ми. Непереносимость болевых ощущений. Не­
терпеливость, неспособность ждать облегче­
ния. Поведение по типу «раздражительной
слабости».

• Меланхолический (М). Неверие в выздоров­
ление, в успех лечения даже при явном улуч­
шении объективных показателей. Депрессия,
пессимистический взгляд на все окружаю­
щее.

• Апатический (An). Безразличие к исходу бо­
лезни, результатам лечения. Утрата интереса
к жизни. Пассивное подчинение рекоменда­
циям врача при настойчивом побуждении.

• Сенситивный (С). Озабоченность возможным
неприятным впечатлением, которое может
произвести известие о болезни на окружаю­
щих. Опасение, что окружающие станут от­
носиться пренебрежительно, будут считать

неполноценным человеком. Боязнь стать обу­зой для близких.

• Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Стра­
дания и переживания пациента должны пол­
ностью завладеть вниманием окружающих.
Другие люди, требующие внимания, - «кон­
куренты», отношение к ним неприязненное.

• Паранойяльный (П). Болезнь - результат чьего-
то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Проце­
дуры, лекарства вызывают подозрения. Врач
зачастую обвиняется в халатности, злом умыс­
ле, а потому заслуживает наказания.

• Дисфорический (Д). Настроение мрачное, оз­
лобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоро­
вым. Вспышки злобы с обвинением в болез­
ни других. Близкие должны во всем угождать
больному (подчас «мнимому»).

Психологический статус необходим для опре­деления стиля общения врача с пациентом и раз­работки адекватных программ лечения и профи­лактики.

• Наиболее просто строить отношения с паци­
ентом, отношение которого к своей болезни
гармоничное. У такого пациента, как прави­
ло, нет трудностей в общении с семьей и ме­
дицинскими работниками. Врач рекомендует
пациенту с Г-типом отношения к болезни пол­
ную программу лечения и реабилитации, имея
все основания надеяться, что сотрудничество
будет плодотворным.

• Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болез­
ни» через «уход в работу»: «стремление как
можно быстрее вернуться к труду» - у эргопа-
тов и «неузнавание очевидной болезни» - у ано-
зогностов. Врач дает рациональную информа­
цию о болезни пациентам того и другого типов
и членам их семей. Однако при Эр и Ан типах
отношения к болезни пациенты сотрудничают
с врачом неохотно, почувствовав улучшение,
самостоятельно прекращают лечение до следу­
ющего обострения. Поэтому при работе с па­
циентами указанных типов и их семьями сле­
дует уделять особое внимание программам ока­
зания экстренной и неотложной помощи, ме­
тодам лечения при обострении.

• Тревожный пациент требует «материнского»
подхода. В работе с таким пациентом врач дол­
жен проявить терпение, предоставить паци­
енту и его семье информацию о болезни, пред­
ложить полноценную программу лечения и ре­
абилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к
комплексным программам лечения и реабили­
тации. Их надо периодически подбадривать,
поощрять. Однако врач должен быть готов к
тому, что тревога будет тлеть у пациента, и он
найдет из-за чего тревожиться. Тревога как
конституциональная черта обычно сопутству­
ет человеку, как тень, всю жизнь.

Психологический статус пациента

И-тип отношения к болезни доставляет мно­го неприятностей врачу. В гамме ощущений следует отделять ощущения, связанные с по­ражением органов, от сенестоалгий и сенес-топатий. Пациент и его семья должны полу­чить рациональную информацию о заболева­нии и адекватные рекомендации. Врачи зна­ют, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» его медикам: «раз бо­леешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы ле­чения, реабилитации больные И-типа выпол­няют, нередко придавая им причудливый об­лик («...это я прочитал...», «это мне подска­зали...»). Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («...придите через месяц, сделай­те контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если этого не делать, пациент может «прописать­ся в поликлинике».

Пациент с неврастеническим типом отноше­ния к болезни имеет «раздражительную сла­бость». Его тяготит даже небольшая очередь в регистратуру и к врачу, раздражает и сам факт болезни, и необходимость обследования. При визите к врачу и медицинской сестре раз­дражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с па­циентом Η-типа в длительные «оправдатель­ные дискуссии». Вину (явную, а чаще мни­мую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне ра­циональной информации, по типу «взрослый-взрослый».

Меланхолический (депрессивный) тип требу­ет «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достиже­ния, успехи. Рассматриваемый тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики.

Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с пациентами апа­тического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Жела­тельна поддержка семьи. Пациент С-типа требует участия врача и ме­дицинской сестры, «материнской» методики психотерапии. Его следует все время разубеж­дать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты ле­чения.

• Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно име­
ют истерические черты характера, в болезни
эти характерологические особенности обо­
стряются. Главное в работе с такими пациен­
тами - избежать «порабощения», не выполнять
все прихоти, не допускать командования со­
бой. Следует четко определить «кто кого ле­
чит - Я Вас или Вы меня». Пациент будет все
время стремиться снизить Вас до себя, «опус­
тить». Отношения надо строить официально,
по типу «взрослый-взрослый».

• П-тип отношения к болезни не столь уж ред­
кий феномен в современной России. В рос­
сийской ментальности, особенно провинци­
альной, «сглаз» и «порча» как причина бо­
лезней - более частые феномены, чем дума­
ется большинству врачей. Надо ли разубеж­
дать пациента в ошибочности его (ее) трак­
товки генеза болезни? Этот вопрос решается
индивидуально. Если пациент убежден в
«сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и
хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и
колдунов, специализирующихся на «очище­
нии жилища», не всегда требуется отговари­
вать его. Напротив, после успешных ритуа­
лов «снятия порчи» пациенты рассматривае­
мого типа успокаиваются, делаются более до­
ступными для вмешательства официальной
медицины.

• Д-тип отношения к болезни характерен для
пациентов, имевших в преморбиде черты пси­
хопата эпилептоидного круга или психопата
возбудимого типа. Работать с такими больны­
ми трудно, к поддержке семьи многие паци­
енты относятся амбивалентно. Отношения
надо строить по принципу «взрослый-взрос­
лый», рисунок отношений - официальный.
Врач и медицинская сестра выполняют свой
профессиональный долг, не надеясь на благо­
дарность пациента. Пациента принимают та­
ким, какой он есть, не пытаясь изменить его
патохарактерологические особенности.

Пусть будут твоими врачами: веселый характер, по­кой и умеренность в пище.

Салернский кодекс здоровья

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Социальный статус пациента

Социальнымназывают эффект, возникающий в результате взаимодействия индивидов. Человек жи­вет в соответствии с социальными предписаниями -социальными нормами, определяющими отношения человека к другим членам общества.

Основные виды социальных предписаний (D. Маг-kovic)¹:

• право - совокупность социальных предписа­
ний, обеспечиваемых сводом государственных
законов;

• обычай - способ поведения, рассматриваю­
щийся группой людей как обязательный, «об­
щепринятый»;

• мода - новый, необычный способ поведения;

• правила приличия - регуляторы способа об­
щения с остальными членами общества.

Врач поликлиники, систематически посещаю­щий семьи (общепрактикующий врач, участковый те­рапевт - в первую очередь!), работает не с абстракт­ным пациентом в абстрактном социуме, а в конкрет­ных, очень сложных условиях России переходного периода. Приходится учитывать массу факторов: осо­бенности российской ментальности, особенности общины (столичный город, средний город, деревня), имущественный статус пациента и многое другое.

Зададимся вопросом: почему попытка вернуть­ся на классический, проторенный Западом путь, так затянулась? Что нам мешает? А. Кара-Мурза² опи­сал общий алгоритмварваризации любого цивили­зованного проекта в России:

• преобразователи радикально отрицают пред­
шествующие традиции («отречемся от старо­
го мира...») во имя «исторического прорыва в
светлое будущее»;

• преобразователи убеждены в своей «истори­
ческой правоте» («история нас оправдает») и
в «исторической вине» реакционных «отжив­
ших» классов. Формируется очередная идея
исторической предопределенности, гаранти­
рованной «законами истории». Ошибки и не­
удачи преобразователей объясняются «проис­
ками врагов»;

• население представляется «косной отсталой
массой», «молчаливым большинством», деле­
гирующим полномочия властям. «Чем власть
диче, чем больше себе позволяет - тем ей боль­
ше позволяют» (3. Гиппиус);

• внутри руководства происходит быстрая «не­
гативная селекция»: просвещенные интелли­
генты сменяются полуинтеллигентами-фана-

¹ Marcovic D. Opsta Sociologia. - Belgrad. - 1987. - p. 287.

² Кара-Мурза А. Трагический алгоритм российской судь­
бы/Литературная газета № 44 (5720) от 4.11.1998 г.

тиками, последние - циничными прагматика­ми-карьеристами;

• таким образом, «передовой проект» на русской
почве перерождается в административно-бю­
рократический, «светлое будущее» оказывает­
ся в руках правящей верхушки, суть перемен
сводится к перераспределению собственнос­
ти. Нация в целом к этому перераспределению
отношения не имеет, как бы в очередной раз
оказывается ни при чем;

• проект, первоначально задуманный и реали­
зованный как «западный», становится пре­
дельно «самобытным».

Я глубокий противник Вашей точки зрения, но го­тов отдать жизнь за Ваше право выдвигать и отста­ивать ее.

Вольтер

Свободу нельзя из ничего вывести, в ней нужно изна­чально Пребывать... Будьте человечны в одну из са­мых бесчеловечных эпох в мировой истории.

Н.А. Бердяев

...и прежде разгоняли парламент, и не впервые слу­чается, что темная и малоприятная, но на редкость настырная личность прогрызает себе дорогу в самое чрево страны.

В. Набоков, Bend Sinister

Какова природа российской самобытности? Где корни российских обычаев?Как они соотносятся с болезнями и здоровьем?

По П.Я. Чаадаеву, специфика России в ее нео­бозримых пространствах, территориальной разоб­щенности населения. Отсюда феномен навязаннос-ти: призыв варягов к управлению, обращение в хри­стианство, принятие татаро-монгольского ига, кре­постное право.

Л.Н. Гумилев доказал, что история этносов во многом обусловлена ареалом проживания. Огромная территория России осваивалась с Запада на Восток. Каждому новому поколению было куда уйти. Отсю­да отсутствие устойчивости, стабильности, консер­ватизма.

Климатические особенности России: длинная, долгая зима и короткое, быстро сгорающее лето. От­сюда, по Ключевскому, две особенности русской души: долгое лежание («Сидел Емеля на печи»; «Си­дел сиднем Илья Муромец 33 года...»; «...лежал и лежал Обломов...») и бурная деятельность. А раз бур­ная, значит во многом на «авось» (там уж как полу­чится): знаменитый русский «авось-небось». На бы­товом уровне необозримость пространств и возмож­ность всегда куда-то уйти выливается в неряшли­вость, захламленность жилой сферы, плохое содер­жание туалетов, приоритет внешнего лоска перед по­вседневной чистотой...

Социальный статус пациента

Российский обычайкак социальная категория достаточно специфичен:

• Пренебрежение к Богу, культивировавшееся
при социализме, отсутствие авторитета Бога, Отца и
Матери. Отсюда и низкий авторитет Врача, посколь­
ку для больного в его болезни он - и отец, и мать.

• Репрессированное сознание. Индивидуаль­
ность выдавливалась десятилетиями. С личностью
надо считаться. Человек-винтик управляем, а значит
и подавляем. Личность индивидуальна, самодоста­
точна. Изобретенный метод говорить и управлять
от имени народа срабатывает до сих пор: ты что,
против народа?

• Дружба превыше всего; оценка человека оп­
ределяется не результатами его труда, а межличност­
ными отношениями (концепция «хорошего челове­
ка»).

• Приоритет обычая перед законом: как судить
будем? По закону аль по совести?

• Жива социалистическая традиция: работа не
ради реального результата, а ради показателя (бес­
конечные «проценты охвата», «число обученных»,
«число сертифицированных» и др.).

• Борьба против чего-либо, а не за что-то (культ
борьбы вместо культа созидания).

• Замена жизни в реальном временном измере­
нии химерой «светлого будущего».

• «Не я сам себе помогу, а кто-то мне (нам)
поможет» (Парламент, Президент, Дума, Заграни­
ца...).

Отсюда низкий отклик (complience) на врачеб­ные рекомендации, требующие усилий самого паци­ента (соблюдение диеты, физическая активность и др.). Отсюда же чрезмерное увлечение хирургически­ми методами лечения («вырежьте мне то, что болит») в ущерб терапевтическим, требующим дисциплины пациента, тщательного выполнения рекомендаций по использованию лекарственных и нелекарственных методов. Оперирует кто-то другой, лечу себя Я сам, выполняя советы врача.

• Восточная традиция обращения к прошлому
с его детальным обсуждением и осуждением при
малом внимании к планированию и реализации бу­
дущего.

• Стремление к альтернативности, но не к ком­
промиссу, дефицитность компромиссного типа обще­
ния, умения понять и принять оппонента, смириться
с тем, чего изменить нельзя. В конечном счете сми­
риться, что человек от рождения живет по закону
убывающей физической сущности и жизнь конечна.

По К. Юнгу, коллективное бессознательное -это опыт развития всего человечества, нации, передающийся из поколения в поколение. Архетипы - это формы без содержания, матрицы, направляющие психические процессы (как сухое русло реки, заполняемое водой).

Архетипы проявляют себя в мифах, фольклоре, об­рядах, традициях в виде символов: крест, звезда Да­вида, «колесо жизни» у буддистов и т.д.

В российской ментальности коллективное бессозна­тельное отражают: религиозный символ (православ­ный крест), символ отца (Илья Муромец, Добрыня Ни­китич), везучего парня (Иван-дурак, Емеля), матери (Богородица - со знаком плюс, ведьма, Баба Яга - со знаком минус).

Дуализм русской души объяснен Н.А. Бердяе­вым. Природная, языческая стихия причудливо на-ложилась на аскетически монашеское православие с традициями старчества.

Отсюда знаменитые русские полярности:

коллективизм - индивидуализм

щедрость - жадность

анархия - деспотия

вольнолюбие - законопослушность

доброта - жестокость

космополитизм - национализм

наглость - смирение

бунт - рабство

Отсюда же национальные герои: юродивый (Ва­силий Блаженный) и разбойник (Степан Разин). Здесь же надо искать корни пожизненной детской способ­ности верить в чудо, реализацию несбыточного в короткий срок жизни человека на земле. Не потому ли социалистическая идея, призраком бродившая по Европе, в России стала практикой строительства раз­витого социализма? Н.А. Бердяевым описан «подвиг непротивления», «опрощение и уничтожение», «при­нятие поношения от людей, посмеяние миру, вызов миру» как чисто русские черты.

В работе с пациентом и его семьей учитывайте осо­бенности российской ментальности. Сочувствие, со­переживание, терпимость - качества врача, которые обязательно будут оценены пациентом и поставле­ны в шкале ценностей на одном уровне или выше про­фессионализма.

Другие национальные российские феномены:

♦ самодурство от власти, денег, идеи;

♦ эмоция как национальная сверхценная черта,
поиск сопереживания;

♦ накручивание проблем, мучительный поиск их
решения через трудности, синдром неутоленного стра­
дания с вечными вопросами: Кто виноват? Что делать?
С приритетом первого;

♦ полярность власти и народа: тирания с одной
стороны и ожесточенное сопротивление - с другой.
Надежда на новых людей во власти, сколько бы раз
ни обманывала старая власть;

Общие вопросы амбулаторной интернологии

♦ склонность к тоталитаризму Востока (делай так, как велят), неприятие конформизма Запада (де­лай как все).

Богатые, средние и бедные пациенты

По данным на 1995 г., в России 5% населения владели 76,7% всех сбережений, 71% населения имели доход ниже прожиточного минимума. На V-й ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИн-форм» в Чебоксарах (Материалы. - М., 1998. - с. ΙΟ­2 1) приведены такие цифры: доля бедных (подуше­вой доход менее 50 дол. США) - 51,9%, малообес­печенных (50-100 дол.) - 18,2%, высокообеспечен­ных (500-1500 дол.) - 5,8%, богатых (1500-3000 дол.)

- 3%, очень богатых - 2%.

После кризиса 17 августа 1998 г. доля бедных с доходом ниже прожиточного минимума (на сентябрь 1998 г. - 663 р.) составила 51,5%, малообеспечен­ных (подушевой доход в 1,7-2 раза выше миниму­ма) - 20,6%, относительно обеспеченных (2-3 ми­нимума) - 16,7%, состоятельных и богатых (в ос­новном представителей теневой экономики) -11,2%. Тенденция расслоения общества на бедных и бога­тых усиливается (Аргументы и факты № 44 (941), октябрь 1998 г., с. 5).

Не приводя конкретных цифр, укажем, что по об­щепринятым сейчас критериям бедными в России считаются лица с подушевым доходом ниже или рав­ным прожиточному минимуму, малообеспеченными

- с доходом в 2-2,5 раза выше прожиточного мини­
мума, средними (относительно обеспеченными) - с
доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума,
состоятельными {«богатыми») - с доходом в 7-8 раз
и более выше прожиточного минимума. В последнем
квартале 1999 г. в России бедные и малообеспечен­
ные составили 82%, «средние» - около 13%, состоя­
тельные - около 4%.

В постсоциалистической России сформирова­лись три типа медицины:

- для бедных;

- для средних;

- для богатых.

Каждому из этих типов медицины соответствуют разныерекомендации по методикам лечения (ориги­нальные препараты 2-3-го поколений - для богатых; дженерики - для средних; препараты 60-х-70-х гг. рос­сийского, индийского и др. производства - для бед­ных). Столь же разнятся методы реабилитационнойтерапии (курорты мирового уровня - для богатых; российские - для средних; местной зоны или сад, ого­род - для бедных). Излишне напоминать, что поня­тие двигательная активностьдля одних - большой теннис, плавание в заливах Пальма-де-Майорка, а для других - работа на даче и в огороде, пешие прогул­ки. Диета для одних - «средиземноморская», для дру­гих - продукты с собственного огорода, дачи.

Социальный портрет представителей разных социальных слоев глазами врача амбулаторной помощи

«Новые русские».Большинство из них богаты в первом поколении, источники богатства неправед­ны. Это своеобразные Скоробогатовы и Первосыто-вы, на уровне подсознательного исходящие из глав­ной концепции Марксова капитализма: нет такого преступления, на которое не пошел бы капиталист, если оно сулит 100% норму прибыли. Отсюда субто­тальность криминализации, распространившейся на все сферы жизни постсоциалистической России. Многим из «новых русских» свойственна детская, подростковая ментальность на уровне «хочу, а пото­му - подай». Люди, не относящиеся к клану им по­добных, - «лохи», годные лишь на то, чтобы их оби­рали. Страна в целом - что-то вроде большого «ло-хотрона».

Отношение к услугам медицины достаточно спе­цифическое. Некоторые врачи тешат себя иллюзией, что если пациент богат - уж он-то воспользуется плат­ными услугами! Помните: богатый именно потому и богат, что жаден. Богатые стремятся все, что можно, выжать из страховой медицины, используя связи, «телефонное право»; нажим на главных и лечащих врачей вплоть до угрозы расправы (а подчас и не только угрозы...). Пользуясь медицинскими услуга­ми, «новые русские» вспоминают старые добрые социалистические традиции, когда «уж медицина-то была бесплатной», а также неоспоримый тезис «выш­ли мы из народа».

Портрет не всех богатых столь однозначно не­гативен. В постсоциалистической России формиру­ются кланы различных сфер цивилизованного бизне­са. Эти люди серьезно относятся к сохранению и при­умножению здоровья. Имидж бизнесмена включает осанку, походку, цвет лица, улыбку, большую рабо­тоспособность, умение быстро включиться в пробле­му и принять нестандартное решение. Цивилизован­ный бизнесмен ждет от врача рекомендаций по са­мым современным программам воспитания и про­филактике. А если необходимо лечение, то «по выс­шему разряду» с привлечением, при необходимос­ти, специалистов самого высокого уровня. Опериро­ваться предпочитают за рубежом (в США, Германии), в особенности если речь идет о коронарной хирур­гии, или в самых престижных клиниках столичных городов России.

Болезнь чаще объединяется с бедностью, чем с бо­гатством.

А.И. Воробьев

Бедные.Живут в режиме синдрома всеобщей ус­талости. Отсутствие общенациональной идеи выхо­да из создавшейся ситуации к нормальной жизни, че­реда кризисов - причина фрустрации (синдрома рух­нувших надежд) в масштабах страны.

Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства

Круг интересов бедных людей: как-то выжить, накормить семью, одеть и обуть детей.

Услуги медицины возможны в рамках программ обязательного медицинского страхования. Методики лечения, предписываемые врачом, должны обязатель­но соотноситься с реальными финансовыми возмож­ностями пациента и его семьи. Выбрать оптимальный и недорогой способ - трудная задача, требующая вы­сокого профессионализма врача и широкого клини­ческого, в т.ч. фармакотерапевтического, кругозора.

Программы семейной профилактики, воспитания должны быть выполнимыми в обстоятельствах, предлагаемых жизнью.

Особая разновидность медицины для бедных -пациенты, получающие бесплатное лечение по льгот­ным спискам (инвалиды 1 -2 групп, ветераны труда, участники и инвалиды войн, больные сахарным ди­абетом, бронхиальной астмой, системными заболе­ваниями и др.). Большого терпения врача требуют пациенты пожилого возраста, получающие бесплат­ное лечение. Церебральный атеросклероз заостряет личностные черты, делает многих людей обидчивы­ми, подозрительными, тревожно-мнительными. Если прибавить к этому прожитую трудовую жизнь, а в итоге необеспеченную старость и череду кризисов со снижением и без того низкого жизненного уров­ня, логика пациента, желающего получить все хотя бы от медицины, понятна. Но столь же понятна ло­гика поликлинического врача, связанного по рукам и ногам нормами финансирования и «перечнем жиз­ненно необходимых лекарств».

Как избежать борьбы между пациентом, требу­ющим выписать несколько дорогостоящих препара­тов, и врачом, который не может этого сделать?

Чем выше общая и медицинская культура врача, чем выше его авторитет в глазах больных, тем легче ему избежать конфликта. Пациента следует убедить, что «много лекарств» и «хорошее лечение» не сино­нимы; при полиморбидности вполне можно обойтись 1-2 препаратами в малых или средних дозах; поли­химиотерапия опасна в пожилом возрасте и т.д. Мало используются возможности гомеопатии (стоимость этих препаратов невелика), фитотерапии (травы, со­бранные и приготовленные самим пациентом, помо­гают лучше), психотерапии (многие жалобы обуслов­лены соматоформными нарушениями).

Средние.Внешние признаки материального бла­гополучия семьи не являются доказательством ста­бильности получаемых доходов. Это в равной сте­пени касается служащих государственных учрежде­ний, мелких предпринимателей и др. Многим удает­ся удержаться «на плаву» за счет режима строгой эко­номии. Накоплений в таких семьях обычно нет, и на лечение могут быть выделены достаточно умерен­ные суммы. Поэтому рекомендации по лечению, ре­абилитации, профилактике и воспитанию следует тщательно продумывать, дабы не «пробить брешь» в семейном бюджете, планируемом «от зарплаты (пусть приличной) до зарплаты».

Социальный статус пациента, определяемый обще-практикующим врачом (участковым терапевтом), ос­нован на:

■ оценке фактическогоуровня доходов пациента и
его семьи;

■ возможности и желании пациента и его семьи по­
тратить часть доходов (и какую) на лечение, про­
граммы профилактики болезней группы риска в се­
мье, воспитания потребности в здоровье через
правильный образ жизни.

В диагностическую формулу социальный статус пациента не выносится! Он является основой выбо­ра стоимостных характеристик программ лечения и реабилитации, семейной профилактики и семейно­го воспитания.