Сахарный диабет и беременность

Беременность не показана при сахарном диабе­те у обоих родителей; при рождении в прошлом де­тей, больных сахарным диабетом; при тяжелом са­харном диабете (лабильном, с эпизодами кетоацидо-за); при сочетании сахарного диабета с активным ту­беркулезом; при сочетании сахарного диабета с ре­зус-конфликтом.

При выявлении сахарного диабета у беременной своевременно решается вопрос о наличии медицин­ских показаний к прерыванию беременности.

Если беременность сохраняется - обязательна полная компенсация диабета, что достигается не пре­паратами сульфанилмочевины (они противопоказа­ны!), а сочетанием диеты и препаратов инсулина.

Сахарный диабету пожилых.

Течение болезни атипичное (сухость кожи, сла­бость, зуд гениталий и ануса, рецидивы инфекции

мочевыводящих путей, проявления макро- и микро-ангиопатии, склонность к гипогликемии с дезориен­тацией, нарушениями речи, мнестическими рас­стройствами).

В лечении: диета, малые дозы препаратов суль­фанилмочевины, ангиопротекторы, фитопрепараты идр.

Реабилитационная терапия

Наблюдение за больными ведет врач общей прак­тики (участковый терапевт) при консультации эндо­кринолога.

Больному сахарным диабетом надо помочь в выборе профессии, правильной организации режима дня, труда иотдыха с обязательными занятиями физ­культурой и спортом. Врач обучает пациента мето­дике лечения и самоконтроля, приемам оказания са­мопомощи при неотложных состояниях. Больной диабетом должен завести дневник, в котором отра­жается динамика доз инсулина и сахароснижающих препаратов, уровней гликемии и гликозурии, других показателей.

Кратность вызовов, объем обследования опреде­ляются течением болезни. Больные сахарным диа­бетом 1-го типа с лабильным течением осматрива­ются не реже 1 раза в 3-4 нед. Исследуются глюкоза крови, гликемический и гликозурический профиль, моча на ацетоновые тела. В зависимости от получен­ных показателей корригируется лечение. Не реже 2 раз в год проводится углубленное обследование с участием офтальмолога, невропатолога, хирурга, ги­неколога, с записью ЭКГ, после чего назначается ле­чение по синдромному признаку, с учетом конкрет­ной органопатологии.

При стабильном течении сахарного диабета 1-го типа кратность обследования -1 раз в 1-2 мес, объем исследований тот же. При сахарном диабете 2-го типа кратность вызовов - 1 раз в 2-3 мес. Кроме клини­ческих показателей, оцениваются гликемия и глико-зурия (гликемический, гликозурический профили). В зависимости от полученных данных корригируется лечение диетой, ПСМ. Углубленное обследование больных проводится 1 раз в год.

При нарушенной толерантности к глюкозе дос­таточно осматривать больного 1-2 раза в год, из ла­бораторных показателей нужен динамический конт­роль суточной гликозурии и уровня гликемии через 2 ч после еды.

Критерии эффективности лечения:улучшение клинических показателей, стабилизация процесса, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания и его осложнений.

Санаторно-курортное лечение показано боль­ным сахарным диабетом с легким и среднетяжелым течением в период компенсации. Противопоказани­ями к курортному лечению являются лабильное те­чение тяжелого диабета, выраженные органопатоло-гические синдромы - ангиоретинопатия, полиневро-

Сахарный диабет

патия, стенокардия 3-4 функциональных классов, жизненно опасные аритмии, нефропатия с ХПН 2-3 стадии.

Больных сахарным диабетом можно направлять на бальнеологические курорты (Ессентуки, Желез-новодск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Джава, Миргород, Друскининкай и др.). На курортах исполь­зуется лечение минеральными водами (прием внутрь, ванны), грязями, озокеритом. Те же курортные фак­торы используются в санаториях и санаториях-про­филакториях местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Сроки стационирования при впервые выявлен­
ном сахарном диабете (для уточнения диагноза) - 5-
7 дней. На столько же дней госпитализируются боль­
ные при формировании инсулинорезистентности
(для смены вида инсулина, мест инъекций). При де­
компенсации диабета средний срок нетрудоспособ­
ности - около трех нед. Плановая регоспитализация
для лечения сосудистых проявлений и осложнений,
как правило, продолжается 22-26 дней.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются больные сахарным диабетом лабиль­
ного течения, протекающего с эпизодами гипо- и ги­
пергликемии, а также больные диабетом 1-2 типов
при развитии выраженных ангиопатий с функцио­
нальной декомпенсацией, существенно снижающей
трудоспособность больного, в ряде случаев приво­
дящей к потере профессии.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13)
лица, страдающие сахарным диабетом тяжелой сте­
пени, считаются негодными к несению военной
службы, при легкой или средней степени тяжести -
ограниченно годными.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 5) больным сахарным
диабетом тяжелой степени с выраженными наруше­
ниями функций допуск к работе в контакте с вред­
ными, опасными веществами и производственными
факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подле­жат лица, страдающие сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альде­гидами (1.2), аминами и амидами органических кис­лот (1.4), бериллием (1.5), бором и его соединения­ми (1.6), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацетоном (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, серебром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), ртутью (1.24), свинцом (1.25), серой (1.27), сероводородом (1.27.2), тиурамом Д (1.27.4), спиртами (1.28), титаном, цирконием (1.31), ароматическими углеводородами (1.33), гетероцик­лическими углеводородами (1.35), фенолом (1.37), фосфором (1.38), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43), органичес­кими красителями (2.1), пестицидами (2.2), удобре­ниями (2.6), фармакологическими средствами (2.7): антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витамина­ми (2.7.5), наркотиками (2.7.6).

Амбулаторная эндокринология

Диффузныйтоксическийзоб

(шифрΕ05)

Определение.Диффузный токсический зоб - ге­нетически детерминированное заболевание с врож­денным дефектом в системе иммунологического кон­троля, сопровождающееся избыточной выработкой тироксина, тиронинов и характеризующееся поли­морфной клиникой с преимущественным поражени­ем центральной нервной и сердечно-сосудистой си­стем (В. А. Алексеев).

Статистика.Тиреотоксикозом страдают 2% женщин, в основном молодого и среднего возраста. Мужчины болеют в 5 раз реже.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия.В этиологии решающее значение придают ге­нетическому фактору. При экзогенных воздействиях (инфекции, в особенности вирусные; дистресс; ле­чение интеркуррентных болезней препаратами йода) у лиц с генетической предрасположенностью разви­вается «органоспецифическое аутоиммунное заболе­вание» (М.И. Балаболкин). Активируются Т-лимфо-циты; В-лимфоциты вырабатывают специфические аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона. Комплексы антител с рецепторами тиреотропного гормона (ТТГ) обладают свойствами естественного ТТГ,что ведет к усилению биосинтеза тиреоидных гормонов и воздействию их избытка на органы-ми­шени. Морфологический субстрат болезни - лимфо-цитарные инфильтраты в щитовидной железе, гипер­плазия фолликулов с признаками высокой функцио­нальной активности (М.И. Балаболкин).

Клиника, диагностика.Повышенная нервная возбудимость, беспричинное беспокойство, рассеян­ность, плаксивость, потливость, суетливость, мно-гословность, конфликтность, быстрая физическая и психическая истощаемость - первые симптомы бо­лезни, с которыми больной обращается к врачу. На

этапе развернутых клинических проявлений посто­янной жалобой является сердцебиение, сочетающе­еся с тахикардией, которая регистрируется в покое и даже ночью во время сна. Нередки кардиалгии, одышка.

Специфично выражение глаз - «испуганный взгляд», широкая глазная щель, экзофтальм, блеск глаз. Слабость конвергенции (симптом Мебиуса). Редкое мигание (симптом Штельвага). Отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе). Гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека). Мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха). Кожа тонкая, влажная, горячая на ощупь. Истонче­ние кожи на пальцах рук с исчезновением подкож­ной клетчатки - «рука мадонны».

• Нервная система, мышечный аппарат. Асте­
нический, астено-вегетативный, астено-деп-
рессивный, астено-ипохондрический синд­
ром. Психозы. Дрожание всего тела («симп­
том телеграфного столба»). Тремор языка,
вытянутых пальцев рук. Мышечная слабость
в виде эпизодов катаплексии или избиратель­
ной слабости дистальных отделов конечнос­
тей. Амиотрофии плечевого, тазового пояса,
жевательных мышц. Нарушения глотания,
дизартрия.

• Сердечно-сосудистая система. Тахикардия,
аритмии, особенно часто мерцательная тахи-
систолическая аритмия. Повышенные цифры
систолического артериального давления. Си­
столический шум на всех точках аускультации,
сонных артериях. ЭКГ- тахикардия, измене­
ния конечной части.

• Желудочно-кишечный тракт, гепатолиеналь-
ная система. Повышение аппетита (вопреки

Диффузный токсический зоб

снижению массы тела!), тошнота, рвота, по­нос. Снижение показателей желудочной сек­реции. Мягкая увеличенная печень за счет ге-патоза.

• Эндокринная система. Щитовидная железа
диффузно увеличена, безболезненная, смеща­
емая, 2-3 ст. Половые расстройства. Выкиды­
ши, бесплодие. Гиперплазия вилочковой желе­
зы с развитием синдрома иммунодефицита.
Гипокортицизм с «грязной» окраской кожи,
своеобразным смуглым обликом больного,
выраженной астенией, гипотонией, электро­
литными нарушениями.

• Инфильтративная офтальмопатия - разраста­
ние ретроорбитальной клетчатки, лимфоци-
тарная инфильтрация глазодвигательных
мышц с экзофтальмом, диплопией, снижени­
ем остроты зрения, двоением.

• Инфильтративная дермопатия («претибиаль-
ная микседема») - инфильтраты претибиаль-
ной области с зудом, покраснением кожи, ее
уплотнением - редкое осложнение болезни.

♦ У детей и подростков диффузный токсичес­
кий зоб протекает с резким увеличением щи­
товидной железы, ускорением роста, задерж­
кой полового развития, нередким развитием
тимиколимфатического статуса.

Форпост-симптомы тиреотоксикоза:

• возбудимость, раздражительность;

• снижение массы тела при хорошем аппетите;

• сердцебиение;

• слабость проксимальных мышц;

• зоб (диффузный, токсическая аденома);

• теплые влажные руки;

• мелкоразмашистый тремор;

• экзофтальм;

• тахикардия, мерцательная аритмия.

♦ Диффузный токсический зоб и беремен­
ность. Нередки спонтанные аборты, прежде­
временные роды. Симптомы гипертиреоза
обостряются в 1-ю половину беременности,
стихают во 2-ю половину, могут усиливаться
в период лактации.

♦ Диффузный токсический зоб у пожилых. Ча­
сты аритмии, блокады сердца, стенокардия,
инфаркт миокарда. Глазные симптомы, тремор
век, пальцев рук выражены не всегда. Разме­
ры щитовидной железы небольшие. Частое
снижение массы тела, заставляющее исклю­
чать онкологическую патологию. При апате-
тической форме больные адинамичны, апатич­
ны, выглядят намного старше своего возрас­
та. Кожа сухая, холодная, сморщенная, гипер-
пигментированная. Экзофтальм, глазные
симптомы не выражены. Тахикардия умерен­
ная. Часто встречаются проявления миопатии,

птоз. Для уточнения диагноза используется комплекс параклинических методов.

♦ Дополнительные методы исследования.

Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, в тя­желых случаях увеличение СОЭ. Гипохолес-теринемия. В тяжелых случаях умеренная ги­пергликемия. Основной обмен (норма +10%) повышен. Ультразвуковое исследование щи­товидной железы уточняет ее форму, величи­ну, по характеру распределения изотопа мож­но судить о диффузном или узловом характе­ре зоба. Радиоиндикация с помощью йода-131 при тиреотоксикозе выявляет повышенное по­глощение изотопа железой через 2, 4, 24 ч. Сцинтиграфия уточняет размеры, форму зоба, «холодные» узлы (кисты, аденомы), склонные к малигнизации. «Горячие» узлы характерны для тиреотоксикоза. Характерными признака­ми тиреотоксикоза являются повышенные по­казатели белко во связанного йода (СБЙ), три-йодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), снижение тиреотропного гормона (ТТГ).

Классификация.По величине железы (А.В. Ни­колаев): 1 ст. (пальпируемый перешеек), 2 ст. (про­щупываемая железа, видна при глотании), 3 ст. (увеличенная железа, определяемая при осмотре шеи),

4 ст. (большой зоб, меняющий конфигурацию шеи),

5 ст. (зоб очень больших размеров, резко меняющий
конфигурацию шеи). Зобом называется увеличение
щитовидной железы начиная с 3-й степени. По ха­
рактеру увеличения щитовидной железы: диффузный
зоб (равномерное увеличение, захватывающее всю
железу), узловой зоб (один или несколько плотных
узлов на фоне неизменной железы), смешанный
(диффузно-узловой) зоб. По тяжести: тиреотоксикоз
легкий (снижение массы тела до 20%, пульс до 100 в
1 мин, повышение основного обмена до +30%', по­
глощение щитовидной железой радиоактивного йода
через 24 ч до 40%', Т₃ и Т₄ повышены незначитель­
но, работоспособность сохранена); тиреотоксикоз
тяжелый (снижение массы тела свыше 30-40%, час­
тота пульса более 130 в 1 мин, мерцательная арит­
мия, поглощение щитовидной железой радиоактив­
ного йода через 24 ч около 100%, основной обмен
более 60%, Т₃ и Т₄ резко повышены). Тиреотоксикоз
средней тяжести занимает промежуточное место
между легким и тяжелым. Обязательна характерис­
тика основных клинических синдромов, функцио­
нального состояния органов.