Ревматизм(ревматическая лихорадка(шифр 102.0)

Определение.Ревматизм (ревматическая лихо­радка) - системное воспалительное поражение со­единительной ткани сердца, других органов и сис­тем, развивающееся в связи с перенесенной острой стрептококковой носоглоточной инфекцией (анги­на, назофарингит) и генетической предрасположен­ностью.

Статистика.Частота ревматизма с 50-х годов XX в. постоянно снижается. В связи с ухудшением социальной и экономической ситуации в России пе­реходного периода возможен рост распространеннос­ти этого заболевания. Первая атака ревматизма воз­никает, как правило, в детском возрасте, между 8 и 15 годами.

Этиология. Факторы риска.Болезнь вызыва­ется β-гемолитическим стрептококком группы А при эпидемиях стрептококковой ангины, фарингита в замкнутых коллективах и в исходе спорадических случаев. Факторы риска: плохие материально-бы­товые условия в семье, скученность, низкий уровень доходов, плохое питание, наследственность (случаи ревматизма у близких родственников, астеническое телосложение, соединительнотканные дисплазии).

Патогенез, патологическая анатомия.Гипер­чувствительность к токсинам ревматогенных штам­мов стрептококка реализуется иммунными механиз­мами. Доказано наличие перекрестно реагирующе­го антигена, общего для клеточных оболочек стреп­тококка и кардиомиоцитов у лиц, заболевших рев­матизмом. Фрагменты клеточной стенки стрептокок­ка могут персистировать в тканях, поддерживая ме­ханизмы иммунного воспаления. Воспаление проте­кает по классическим законам, разрешаясь форми­рованием конечных склерозов. С клинических пози­ций наиболее важны склероз клапанов сердца (при-

обретенные пороки митрального, аортального, реже других клапанов), кардиосклероз.

Клиника, диагностика.Диагностические кри­терии А.А. Киселя - T.D.Jones - А.И. Нестерова: кар­дит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, под­кожные ревматические узелки (большие критерии); к малым критериям отнесены клинические (артрал-гии, лихорадка), лабораторные - положительные «ос­трофазовые» тесты, доказательства предшествующей стрептококковой инфекции (высев β-гемолитическо­го стрептококка группы А из зева, выявление стреп­тококкового антигена; повышение титра противо-стрептококковых антител). В соответствии с пере­смотром Комитета экспертов ВОЗ (1992) к прежне­му правилу (согласно которому наличие двух боль­ших или одного большого и двух малых клиничес­ких критериев достаточно для диагностики ревма­тизма) добавлено обязательное подтверждение пере­несенной инфекции, вызванной стрептококком груп­пы А. Допускаются два исключения из этого прави­ла: хорея и поздно начавшийся кардит, при котором первоначально повышенный титр противострепто-кокковых антител ко времени обращения пациента к врачу может нормализоваться.

Кардит, как правило, протекает с сочетанным поражением эндокарда и миокарда (эндомиокардит). Симптомы миокардита: одышка, кардиалгии, арит­мии, блокады сердца; умеренная кардиомегалия, глу­хость сердечных тонов, особенно первого тона; ди­намические изменения ЭКГ. Симптомы эндокарди­та: систолический шум на верхушке сердца и в зоне Боткина, вначале нежный, изменчивый, как прави­ло, связанный с 1-м тоном; затем этот шум стано­вится более постоянным, появляется патологический 3-й тон с последующим коротким мезодиастоличес-

Амбулаторная кардиология

ким шумом. Шумы и 3-й тон лучше выслушиваются в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Реже описанные аускультатив-ные изменения сочетаются с систолическим шумом и коротким, нежным протодиастолическим шумом на аорте. Тогда выносится суждение о вальвулите не только митрального, но и аортального клапана. Изо­лированное поражение аортального клапана встре­чается редко.

Перикардит, как правило, сочетается с тяжелым эндомиокардитом. В его диагностике имеет значе­ние обнаружение шума трения перикарда, призна­ков перикардиального выпота при эхокардиографи-ческом исследовании.

Полиартрит. Вовлекаются крупные суставы, по­ражение их эфемерное («летучее»), доброкачествен­ное, регрессирующее под влиянием терапии салици-лагами в течение 1-2 нед.

Малая хорея встречается у детей. Главный симп­том - хореический гиперкинез, реже - нарушения ста­тики и координации, изменения поведения.

Кольцевидная эритема - это бледно-розовые кольцевидные пятна на туловище, предплечьях, миг­рирующие, не зудящие.

Ревматические узелки - редкий клинический фе­номен. Их надо искать на разгибательнойповерхнос­ти суставов.

В трактовке данных, подтверждающих стрепто­кокковую природу заболевания, большее значение имеет динамическое нарастание титра противостреп-тококковых антител, чем однократно выявленные по­вышенные титры.

Классификация.Фаза болезни: активная, с уточ­нением степени активности; неактивная. Ведущий клинический синдром: кардит (эндокардит, миокар­дит, перикардит), полиартрит, хорея и др. Течение болезни: острое, подострое, затяжное. Функциональ­ная характеристика аппарата кровообращения - ста­дия сердечной недостаточности.