Ведущий симптом - одышка, усиливающаяся при физической нагрузке

• Экзогенные аллергические альвеолиты описа­
ны у птицеводов, работников парников, силосных ям;
у лиц, занятых на производстве молочных продук­
тов, сыра, пива, дрожжей; на обработке меха, хлоп­
ка, конопли, льна, моющих средств, красителей, пла­
стмасс, дерева. Токсические аллергические альвео­
литы могут возникнуть при лечении хлорбутином,
цитостатиками, метотрексатом, миелосаном, 6-мер-
каптопурином, винкристином; реже при лечении ап-
рессином, анаприлином, бензогексонием, хлорпро-
памидом, аспарагиназой. Описаны единичные слу­
чаи аллергических экзогенных альвеолитов при ис­
пользовании гербицидов - бордосской жидкости, па-
раквата и диквата.

Амбулаторная пульмонология

• Идиопатический фиброзирующий альвеолит
(болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной эти­
ологии, характеризующееся морфологией прогрес­
сирующего фиброза легких, клиническим эквивален­
том которого является нарастающая дыхательная не­
достаточность. Болезнь чаще встречается у женщин
среднего возраста. Без видимой причины появляет­
ся одышка, не зависящая от времени суток, погодно­
го фактора. Пароксизмов удушья нет. Укорачивают­
ся вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередок су­
хой кашель, усиливающийся при попытке форсиро­
вать дыхание. Аускультативно определяется ослаб­
ленное дыхание, крепитация («треск целлофана») в
межлопаточном пространстве и под лопатками. Рент­
генологически на ранних этапах болезни определя­
ется усиление легочного рисунка, на поздних - ха­
рактерная картина «сотового легкого». При исследо­
вании вентиляционной способности легких обнару­
живается снижение их общей емкости за счет умень­
шения объема вдоха, увеличение эластического со­
противления. Нарушения бронхиальной проходимо­
сти, как правило, отсутствуют. ЭКГ - синусовая та­
хикардия. Периферическая кровь меняется мало, у
многих больных умеренно увеличиваются цифры

соэ.

• Пневмониты при склеродермии, системной
красной волчанке, ревматоидном артрите, милиар-
ном туберкулезе, карциноматозе, пневмокониозе, ас-
бестозе, саркоидозе диагностируются по характер­
ной клинико-рентгенологической картине.

• Радионуклидная пневмопатия («чернобыль­
ский кашель», «чернобыльская одышка»). Характер­
но сочетание неспецифических заболеваний легких

с их диффузным поражением, патологией желудоч­но-кишечного тракта, астено-невротическим синд­ромом. Инкорпорация радионуклидов документиру­ется специальными методами в радиологических ла­бораториях.

• Болезни сердца, сердечная недостаточность
исключаются комплексом кардиологических методов
при приоритете клинической картины болезни.

Ведущие симптомы - одышка, цианоз.Пово­дом для дифференциальной диагностики по этим ве­дущим симптомам является хронический обструк-тивный бронхит, осложненный эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью, хроническим легоч­ным сердцем.

• Первичная легочная гипертензия. Чаще боле­
ют молодые женщины. Постепенно нарастающая
одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое,
синкопальные состояния. На поздних этапах - пра-
вожелудочковая сердечная недостаточность. ЭКГ.
Зубец R_3ст, S_{1 ст,} RV₁, P_{2, Зст}, aVF. Рентгенограмма. Вы­
бухание дуги легочной артерии, расширение ее пра­
вой ветви, обеднение сосудистого рисунка на пери­
ферии.

• Посттромбоэмболическая легочная гипер­
тензия. Тромбофлебиты, операции, гинекологичес­
кие и урологические заболевания в анамнезе. Ре­
цидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ле­
гочной артерии в анамнезе - одышка, торакалгии,
пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуля­
ции. Синдром окклюзии артериальной сети легких
при радионуклидном исследовании.

• Легочная гипертензия при пневмосклерозе. Ле­
гочные диссеминации в анамнезе. По данным рент-

Хронический бронхит

геновского метода - пневмофиброз. Функциональные методы. Уменьшение легочных объемов, растяжимо­сти легких. Рестриктивный тип нарушений внешне­го дыхания.

• Легочная гипертензия при врожденных и при­
обретенных пороках сердца. Клинический синдром
врожденного или приобретенного порока сердца
(данные аускультации!)

• Болезни грудной клетки - кифоз, кифосколи-
оз, множественные переломы ребер. Диагноз ставит­
ся на основании анамнеза, данных осмотра.

• Массивные плевральные шварты. Диагноз ста­
вится на основании анамнеза (плеврит туберкулез­
ной или нетуберкулезной этиологии), клинико-рент-
генологических данных.

Материалы по дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и бронхиаль­ной астмы суммированы в таблице 17.

• Врожденные и приобретенные пороки серд­
ца, дилатационная кардиомиопатия исключаются на
основании характерной клинической картины с уче­
том данных эхокардиографического метода.

Ведениепациента

Цель лечения:замедление прогредиентности течения болезни, формирования синдромов дыха­тельной недостаточности и легочного сердца, со­хранение удовлетворительного качества жизни па­циента.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• купирование обострения;

• восстановление бронхиальной проходимости;

• коррекция дыхательной, легочно-сердечной
недостаточности.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Кровохарканиечаще встречается у больных с атрофическим бронхитом, возникает после эпизодов надсадного кашля. Отличие кровохаркания от рвоты кровью:

• при кровохаркании кровь выделяется с каш­
лем, она красная, пенистая;

• при рвоте кровью она выделяется с рвотными
массами, цвет крови темный («анилиновая
краска»), рвоте предшествует тошнота, чув­
ство дискомфорта в животе.

Лечение на догоспитальном этапе.Строгий по­стельный режим. Положение пациента с приподня­тым изголовьем. Капельно в вену 100 мл 5% раство­ра эпсилон-аминокапроновой кислоты (АКК) или трасилол в дозе 10000-20000 ЕД в 100 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия медленно струйно.

Другие ингибиторы фибринолиза (контрикал и др.) можно вводить только капельно! Через 1-2 ч после внутривенного введения АКК или трасилола назна­чается АКК перорально в дозе 5 г через 4-6 ч. Анд-роксон по 1 мл 0,025% раствора внутримышечно или подкожно через 6-8-12 ч. Хлорид или глюконат каль­ция в вену в дозе 10 мл 10% раствора, 5 мл 5% ра­створа аскорбиновой кислоты внутримышечно. Не рекомендуется назначать противокашлевые средства! Подавление кашля ведет к скоплению сгустков кро­ви и мокроты в бронхиальном дереве с последую­щим развитием аспирационной пневмонии. При не-купирующемся кровохарканье пациента следует гос­питализировать в стационар, располагающий воз­можностями бронхоскопии.

Спонтанный пневмотораксобусловлен разры­вом висцеральной плевры с последующим скопле­нием воздуха в полости плевры. Это острое состоя­ние возникает у пациентов с хроническими обструк-тивными болезнями легких, эмфиземой, индуциру­ется надсадным кашлем, физической нагрузкой.

Клиника, диагностика. Боль в грудной клетке на стороне поражения. Одышка смешанного типа. Сухой кашель. Выбухание грудной клетки на сторо­не поражения, тимпанический перкуторный звук, ды­хание везикулярное, резко ослабленное или не выс­лушивается, бронхофония и голосовое дрожание рез­ко ослаблены или не проводятся. При клапанном пневмотораксе - резко выраженная одышка, ортоп-ноэ, цианоз, тахикардия, гипотония. Смещение серд­ца в сторону «здорового» легкого. Рентгенограммы. Отсутствие легочного рисунка между наружным кон­туром коллабированного легкого и грудной клеткой. При клапанном напряженном пневмотораксе - сме­щение средостения в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы.

Лечение надогоспитальном этапе. Больному придается положение лежа с приподнятой головой. Расстегивается одежда, поясной ремень. Вводятся ненаркотические анальгетики. При напряженном пневмотораксе по верхнему краю 3-го ребра по сре-динно-ключичной линии в полость плевры вводится игла с большим просветом, соединенная со шпри­цем, частично заполненным изотоническим раство­ром хлорида натрия, без поршня или экспиратором Лельчицкого с клапанным механизмом. Транспорти­ровка в стационар бригадой Скорой помощи.

Организация лечения

Экстренная госпитализация.В отделения ин­тенсивной терапии крупных многопрофильных больниц госпитализируются пациенты с тяжелым обострением хронического обструктивного бронхи­та, осложненного острой дыхательной недостаточ­ностью, острым или подострым легочным сердцем. При хроническом обструктивном бронхите, ослож­ненном пневмотораксом, легочным кровотечением, необходима госпитализация в стационар, распола-

Амбулаторная пульмонология

тающий возможностями экстренной бронхоскопии, торакотомии.

Плановой госпитализациив пульмонологи­ческое или терапевтическое отделение подлежат больные с хроническим обструктивным бронхитом встадии обострения, хроническим гнойным необ-структивным бронхитом при невозможности орга­низации полноценного лечения в домашних усло­виях (плохо обеспеченные лица, одинокие, пожи­лые и др.)· Аналогично решается вопрос при нара­стании дыхательной недостаточности, декомпенса­ции легочного сердца.

В остальных случаях пациенты ведутся амбула-торно, с использованием при необходимости днев­ных стационаров, стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Пациент и члены его семьи информируются о сущности болезни, механизмах ее возникновения и прогрессирования. Активное участие самого паци­ента и помощь семьи - необходимое условие эффек­тивного лечения. Определяются цель, задачи лече­ния. Вырабатывается индивидуальная программа вмешательства, учитывающая, помимо физикально-го диагноза, психологические особенности пациен­та, социальный статус семьи. Четко распределяются ролевые функции врача и пациента. Дается инфор­мация о методах самоконтроля.

Советы пациенту и его семье:

• Настоятельно рекомендуется отказ от куре­
ния.Сам по себе отказ от курения не является га­
рантией излечения от болезни, но существенно за­
медляет темпы ее прогрессирования. Для прекраще­
ния курения используются методы психотерапии,
суггестии. Бластеры (жевательная резинка) Никорет-
те (Nicorette) дозированы по 2 и 4 мг. Средняя доза -
2 мг каждые 1-2 ч (до 2-3 мес). Трансдермальный
пластырь Никотинелл ТТС (Nicotinell TTS) площа­
дью 30 см² накладывается на грудную клетку 1 раз в
сут. втечение 3-4 нед. Далее на те же сроки накла­
дывается пластырь площадью 20 см², затем 10 см².
Препарат противопоказан при беременности, лакта­
ции, тяжелых формах ишемической болезни сердца,
язвенной болезни. Побочные действия: раздражи­
тельность, головокружение, нарушение сна, при ис­
пользовании Никоретте - стоматит.

Из гомеопатических методов можно рекомендо­вать схему Э. Пьюри - одновременное назначение Nux vomica, Kaladium, Staphisagria в течение 3-10 дней.

• Гигиена дома и рабочего места- важные эле­
менты замедления темпов прогрессирования болез­
ни. В ряде случаев даются рекомендации по смене
профессии, места работы.

• Одежда пациентадолжна быть адекватной
сезону и погоде. Белье - только из хлопка. В холод­
ное время года - пуловеры, свитеры из натуральной
шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки

хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное вре­мя года обязательно (!) носить нижнее белье из на­турального хлопка, плотно облегающее тело.

• Диетадолжна содержать достаточное коли­
чество белка, состоять из легкоусвояемых продук­
тов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, неболь­
шими порциями. При калораже, адекватном физи­
ческим нагрузкам, и высокой белковой ценности
пищи сохраняются масса тела пациента, «мышеч­
ный каркас». Дробное питание, исключение пере­
едания - лучшая мера предотвращения высокого сто­
яния диафрагмы, ведущего к уменьшению ампли­
туды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.

• Физические тренировки, дыхательная гим­
настикаподдерживают работоспособность дыха­
тельных мышц, улучшают механику дыхания.

Медикаментозная терапия

Предпосылки для назначения антибиотиков:

• гнойная мокрота;

• признаки гнойно-резорбтивного синдрома
(слабость, потливость, субфебрилитет);

• увеличение СОЭ, положительные острофазо­
вые показатели.

В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибио­тики не назначаются только при наличии поло­жительных высевовбактерий из мокроты. Это до­казательство колонизации бактериями бронхиально­го дерева, но не критерий их этиологической значи­мости в возникновении обострения болезни у паци­ента.

Антибиотики не используются для профилак­тики обострений хронического бронхита. Запре­щается назначение антибиотиков в виде ингаля­ций,что широко практиковалось ранее. Попытки профилактического назначения антибиотиков и ис­пользования их ингаляционных форм приводили к формированию устойчивых штаммов бактерий, раз­витию грибковой суперинфекции.

Идеальный антибиотик для лечения пациента с обострением хронического гнойного бронхита дол­жен обладать бактерицидным действием на микро­организмы, наиболее часто вызывающие обострение болезни (Н. influenzae, Str. pneumoniae, Bronchamella catarrahalis и др.). Его концентрация в бронхиальном секрете должна быть высокой. Необходимо, чтобы препарат обладал малой токсичностью и аллерген-ностью, а его активность не снижалась при одновре­менном назначении с бронходилататорами и теофил-линами. Соответственно, активность последних не должна уменьшаться при назначении антибиотика. Желательно, чтобы устойчивые к антибиотику штам­мы бактерий развивались медленно.

Всем приведенным критериям выбора лучше других антибиотиков отвечают полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин + сульбактам (уназин и его аналог сулациллин российского производства), це-

Хронический бронхит

фалоспорины 3-го поколения, макролиды. Для ам­булаторной практики наиболее приемлемы оральные формы: цефаклор, цефуроксим, азитромицин (рулид). Их характеристика, а также характеристика парен­теральных форм антибиотиков, способ применения, дозы и др. представлены в разделе «Пневмонии».

Как правило, антибиотики назначаются на 7 дней. Если признаки обострения за это время не купирова­лись, необходимы культуральные исследования («по­сев» мокроты с определением чувствительности вы­деленной микрофлоры к антибиотикам) и назначение другого антибиотика на 5-7 дней с учетом получен­ных данных.

Место биопароксав ведении больных хроничес­ким бронхитом достаточно скромное.

Биопарокс - ингаляционный антибиотик, пред­назначенный для лечения инфекций верхних и ниж­них дыхательных путей. Действующее вещество - фу-зафунгин, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные кокки, некоторые грамотрица-тельные бактерии, микоплазму, легионеллу, грибки рода Candida albicans. Препарат обладает местным эффектом, не оказывает системного действия. Био­парокс сочетает антибактериальную и противовос­палительную активность.

Показания: параназальные синуситы, ларинги­ты, трахеиты, бронхиты крупных бронхов.

Биопарокс выпускается в баллончиках, содержа­щих 20 мл препарата, назначается по 4 вдоха через рот или в каждый носовой ход через 4 ч (в течение 10 дней). Препарат пригоден для лечения острой бак­териальной инфекции верхних дыхательных путей, чаще возникающей как осложнение острых вирус­ных инфекций респираторного тракта, но не для те­рапии обострений хронического гнойного обструк-тивного бронхита.

Бронходилататоры.Из группы антихолинерги-ческих средств наибольшее распространение полу­чил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляцион­ной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациен­та от нежелательных системных побочных эффек­тов. Это особенно актуально для лиц пожилого воз­раста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продол­жительность действия - 4-8 ч.

Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис­ной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования присту­пов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться су­хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек­тов уменьшается, если пациент пользуется спейсе-ром.

β₂-агонисты.Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хрони­ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатиру-

ющий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После инга­ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжитель­ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна­чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре­параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Более подробная характеристика препаратов из груп­пы β₂-агонистов дана в разделе «Бронхиальная аст­ма». Побочные эффекты β₂-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог­раничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемичес-кой болезнью сердца.

Комбинированная терапия антихоли нергиче с -кими препаратами и β₂-агонистами позволяет добить­ся хорошей бронходилатации при меньшей дозе каж­дого из препаратов. Наибольшее практическое при­менение получил препарат «беродуал», в одной ин­галяционной дозе которого содержится 50 мкг фе-нотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч.

Теофиллиныобладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель­ных мышц, снижают давление в малом круге кро­вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс­порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го­ловных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

Практика бронходилатирующей терапии па­циента с хроническим обструктивным бронхитом ил­люстрируется схемой 3. На первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид. Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратро-пиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + те-офиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

Мукорегуляторы и муколитики.Мукорегуля-торы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект.

Основными мукорегуляторами являются:

• бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по 16 мг через 6-8 ч. Противопоказан в первом триместре беременности;

Амбулаторная пульмонология

• ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по
30 мг, ампулы по 15 мг/2 мл. Назначается по
1-2 табл. через 6-8 ч или в вену капельно на
физиологическом растворе 1-2 раза в сут.;

• амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, кап­
сулы ретард 75 мг, ампулы 15 мг/2 мл, сироп
во флаконах по 100 мл, 15 мг/5 мл. Назнача­
ется по 1 табл. 2 раза в день, сироп по 1 ч. л.

2 раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в
день. Противопоказан при язвенной болезни,
в первом триместре беременности.

• амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается
по 1 табл. 2-3 раза в день или в каплях по
40-80 кап. 3 раза в день, в виде сиропа по 10 мл

3 раза в день, через 5-7 дней по 5 мл 3 раза в
день.

Основные муколитики:

• ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200.
Пакетики, содержащие 100 и 200 мг грануля-
та. Назначается по 100-200 мг через 6-8 ч. По­
бочные эффекты: изжога, тошнота. Противо­
показан при гастродуоденальных язвах, бере­
менности;

• мистаброн назначается в ингаляциях, 2-3 раза
в сут.;

• карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill
Expectorant). Одна таблетка для разжевывания
содержит 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиро­
па - 5 г карбоцистеина. Назначается по 1 табл.
через 8 ч или по 1 ст. л. через 8 ч.

Ферменты протеолизав виде ингаляций и па­рентерально в качестве муколитиков в настоящее время не применяются!

Отхаркивающие препараты.Резорбтивно дей­ствуют, выделяясь через бронхи, препараты йода:

Natrii jodidi

КаШ jodidi aa 15,0 г

Ag. Destillata 200,0 мл

D.S. no 1 4. л. 2 раза в день (пробная доза), затем по 1 ст. л. 2 раза в день, 14-21 день (пропись АЛ. Вил-ковыского).

Пропись известной с XIX в. Mixtura solvens: Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ. Liguiritiae 10 r, Ag. destillatae до 200 г - по 1 ст. л. через 2 ч. При сухом надсадном кашле давно используются пропи­си: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi 20 г - по 15-30 кап. 3-4 раза в день; Omnoponi 15 мг, Sachari 0,3 г - по 1 по­рошку 3 раза в день; Terpini hydrati, Thiocoli aa 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г - по 1 порошку 3 раза в день.

Рефлекторно действуют, усиливая секрецию бронхиальных желез, растительные препараты: на­стой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-маче­хи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девяси­ла. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1-2 ч, в горячем виде. Бронхикум (Bronchicum drops)

- комбинированный препарат, содержащий настой­
ку тимьяна, настойку коры квебрахо. Назначается
по 20-30 кап. 3-5 раз в день. Бронхикум (пастилки)
назначаются по 1 пастилке 2-4 раза в день; бронхи­
кум (сироп) - по 1 ч. л. через 2-4 ч; бронхикум (чай)

- по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3-6 раз в день.

Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7-10 дней при­менения их эффект резко снижается, необходима от­мена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3-5 дней.

Хронический бронхит

При передозировке муколитиков и отхарки­вающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ­ности!

Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препа­рата. При обострении хронического бронхита назна­чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером.

Противокашлевые препараты.Надсадный не­продуктивный кашель не только субъективно непри­ятен пациенту и окружающим его людям. При каш­ле повышается внутригрудное давление, что может привести к нарастанию дыхательной недостаточнос­ти. При высоком внутригрудном давлении умень­шается венозный возврат к левому сердцу, отсюда снижение систолического выброса, ухудшение моз­гового кровообращения, синкопальные состояния (бетолепсия).

Идеальное противокашлевое средство должно подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным бронхолитическим и секретолитическим действием. Этими свойствами обладают либексин, тусупрекс, си-некод, битиодин. Все перечисленные препараты на­значаются на ночь или 2-3 раза в день в течение не­скольких дней. Эвкабал - капли от кашля (Eucabal Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт ти­мьяна. Назначается по 15-20 кап. 3 раза в день или по 1-2 ст. л. сока 3-5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиро­па для детей содержат 100 мг того же вещества. На­значается взрослым по 1-2 мерные ложки 3-4 раза в день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в день. Побочные явления: запоры, сонливость, голо­вокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллерги-ческие реакции.

Системные глюкокортикостероиды.Показаны пациентам с тяжелым течением хронического брон­хита, дыхательной недостаточностью с гиперкапни-ей. На фоне терапии бронходилататорами проводит­ся вентилометрия. На 2-3 нед. назначается предни-золон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), за­тем повторяют вентилометрию. При увеличении ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную тера­пию считается удовлетворительной. Пациенту под­бирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для профилактики миопатии и остеопороза необходим дополнительный прием солей кальция, магния, ос-теогенона и др.

Ингаляционные формыглюкокорти ко стерои­дов (тактика использования - см. раздел «Бронхиаль­ная астма») применяются при хроническом обструк-тивном бронхите, однако в контролируемых много­центровых исследованиях их эффект не доказан.

Лечение дыхательной недостаточности. С це­лью коррекции внутри легочных механизмов восста-

навливается бронхиальная проходимость (атровент, теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхож-дение мокроты (антибиотики при обострении, муко-литики, мукорегуляторы, отхаркивающие). Попыт­ка создания искусственного сурфактанта - эссенци-альные фосфолипиды (липостабил и др.). Воздей­ствие на внелегочные механизмы: тренировка дыха­тельной мускулатуры, электр о стимуляция диафраг­мы спомощью аппаратов типа ЭСД-2П. Дыхатель­ные аналептики - стимуляторы периферических хе-морецепторов с целью нормализации вентиляцион-но-перфузионных отношений и газообмена: векто-рион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок неменее 3-6 мес. В ряде случаев удается уменьшить одышку, дневную сонливость и храп. Побочные яв­ления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела. С целью устранения латентного синдрома внутри-сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД под­кожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вли­ваний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трен-тал. Последний назначается внутривенно капельно по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррек­ции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С, дибунол, аскорбиновая кислота.

Лечение кислородом проводится в период ре­миссии гнойного бронхита при наличии определен­ных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО₂ при дыхании комнатным воздухом должна составить <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст. Исполь­зуются кислородные концентраторы типа «Зефир»; предпочтительна малопоточная (1-4 м³/мин) дли­тельная (до 16-18 ч/сут) подача кислорода. Отра­ботка индивидуально подобранного режима пода­чи кислорода проводится специально обученным персоналом. У большинства больных наступает су­щественное улучшение качества жизни; пациенты живут на 5-7 лет дольше по сравнению с не полу­чавшими длительной кислородотерапии на дому. Если пациент продолжает курить, улучшения мо­жет не наступить (высокий уровень карбоксигемог-лобина в крови).

При синдроме ночного апноэс успехом исполь­зуются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Фран­ция). Эти аппараты обеспечивают поддержание по­стоянного положительного давления в длительных путях во время сна.

Ведение пациентов с хроническим легочным сердцем.В период компенсации показаны препара­ты теофиллина, пролонгированные нитраты, антаго­нисты кальция в индивидуально подобранных дозах. Такая терапия преследует цель снизить давление в малом круге, уменьшить постнагрузку правого же­лудочка. При тахикардии подбираются индивидуаль­ные дозы верапамила.

В период декомпенсации на фоне терапии про­лонгированными нитратами назначаются ингибито­ры ангиотензинпревращающего фермента (подбор дозировок подробно описан в разделе «Сердечная не-

Амбулаторная пульмонология

достаточность»). Сердечные гликозиды назначают­ся при мерцательной тахисистолии по обычным ме­тодам с последующим переходом на длительный прием поддерживающих доз пероральных препара­тов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отда­ется диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В от­личие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудша­ет состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает легочную вентиляцию. В качестве альтернативного препарата возможно назначение верошпирона в дозе 150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на 2-3 дня.

Для купирования аритмийможно использовать верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-ад-реноблокаторы противопоказаны! В критических ситуациях не следует затягивать с электроимпульс­ной терапией.

Высокий эритроцитоз- показание к проведе­нию кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки.

Особенности лечения в отдельных группах больных

Беременным назначаются антибиотики, облада­ющие минимальным тератогенным влиянием (пени-

циллины, цефалоспорины). Сульфаниламиды, осо­бенно пролонгированного действия, тератогенны! Те­ратогенным и эмбриотоксическим действием не об­ладают малые и средние дозы глюкокортикостерои-дов, муколитики, отхаркивающие препараты, β₂-аго-нисты и ксантиновые производные. М-холинолити-ки (производные атропина, атровент, тровентол и др.) противопоказаны!

Лицам пожилого и старческого возраста ан­тибиотики назначаются с учетом предшествующего, как правило, многократного их использования. Обя­зательно исследование чувствительности микрофло­ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко­вой суперинфекции. Используются антибиотики с минимальным нефро- и ототоксическим действием. Сульфаниламиды назначаются редко вследствие их нефро- и гемотоксичности. β₂-агонисты назначают­ся в малых дозах (опасность аритмий!), М-холино-литики нежелательны (задержка мочи, стула, повы­шение внутриглазного давления). Ксантиновые про­изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво­дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно. Длительное назначение глюкокортикостероидов воз­можно под контролем уровня гликемии, цифр арте­риального давления. Ввиду опасности системного остеопороза показаны препараты кальция, анаболи­ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи­нам - индивидуально подобранные малые дозы за­местительных гормональных препаратов по програм­ме поздневременных климактерических симптомов. Противокашлевые препараты назначаются с осто­рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель­ный центр. Пожилым людям, страдающим хроничес-

ким обструктивным бронхитом, необходимо крайне осторожно назначать психотропные средства для ку­пирования депрессии, тревоги, а также снотворные в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель­ный центр.

Гомеопатические методы в лечении хронического бронхита

Гомеопатические методы. При надсадном су­хом кашле у полных, отечных женщин, зябнущих по ночам («ледяной холод между лопатками»), по­казан Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. В той же си­туации истощенным, дисфоричным, астенизирован-ным мужчинам показано назначение Conium macula-tum ДЗ. При сухом бронхите помогает Hyoscyamus ДЗ, Д6 (ночной кашель), Spongia 3, Laucerasus 3, Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшный» ка­шель). Обострение «простого» хронического брон­хита - показание к Brionia 3, 6, Antimonium tarta-ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. От­деление гнойной мокроты - критерий для назначе­ния Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мок­роты с запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12, 30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3, Creosot Д 3; кровохарканье - Phosphorus 6, 12. Функ­циональная нестабильность бронхов (элементы бронхоспастического синдрома) - показание для на­значения Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Пожилым назна­чается Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на стакан воды в те­чение дня. При снижении массы тела - Aveta sativa по 20 кап. 3-4 раза в день, Ac. phosphoricum 3, 6, Ferrum 3, 6. При дыхательной недостаточности -Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium carbonicum 3, 6, Curare 3, 6.

Гомотоксикологическиеметоды. Базисная те­рапия: Bronchalis-Heel no 1 табл. под язык каждые 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, или Droperteel, или Tartephedreel (при функционально нестабиль­ном бронхите), по той же методике. Симптомати­ческая терапия: Aconitum-Homaccord - при клини­ке ОРВИ, Ubichinon compositum - при затяжных обо­стрениях, Echinacea compositum forte S - при имму­нодефиците (методика лечения - см. «Пневмония»), Mucosa compositum 3,2-1 раз в неделю внутримы­шечно, внутривенно, подкожно (содержимое одной ампулы - 2,2 мл) на этапе формирования ремиссии; ступенчатая аутогемотерапия по Реккевегу в пери­од ремиссии.

Единичные ампульные препараты Heel. Hepatica triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в не­делю или Hydrastis-injeel forte при выделении густой, тягучей, бело-желтой мокроты; Myosotis arvensis-injeel forte (при ночных потах); Senega injeel forte (при «су­хом» бронхите). При легочной эмфиземе, дыхатель­ной недостаточности, легочном сердце базисные пре­параты Tartephedreel по 10 кап. 3 раза в день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день или в виде инъекций, содержимое одной ампулы 1-3 раза в неделю.

Хронический бронхит

Суис-органные препараты. Bronchus suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес. либо Pulmo suis-injeel по той же методике.

Нозоды. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парен­терально 2 раза в неделю (2-4 нед.).

Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю­щим действием обладают отвары багульника, корня алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиал­ки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетро-видного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе двумя стаканами кипятка, на следующий день паци­ент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вяз­кая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по 1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется при гастродуоденальных язвах), отвар корня девяси­ла в той же дозировке. При выделении большого ко­личества мокроты, особенно если мокрота имеет не­приятный запах, назначается отвар сосновых почек 10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день.

Иммуномодулирующим действием обладает сбор: настой корня солодки 10 г, корня одуванчика 15 г, кор­ня марены 30 г. 1 ст. л. сбора заливается стаканом ки­пятка; пациент принимает утром и вечером по стака­ну сбора. Аналогичным действием обладает грудной эликсир по 20-40 кап. 4 раза в день за час до еды.

Реабилитационная терапия

Кратность осмотров - не менее четырех в те­чение года. Желательно, чтобы больные хроничес­ким обструктивным бронхитом консультировались у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать адекватные методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло­гические, бактериологические), крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический статус, пневмотахометрию.