А. По результатам рентгенфлюорографичес-

ких исследований(рентгенположительные

лица):

1. Лица со следами спонтанно излеченного ту­
беркулеза, не наблюдавшиеся тубдиспансером и не
леченные (фиброзно-очаговые изменения, первич­
ный комплекс в фазе обызвествления и рубцовые
изменения плевры). Их следует направлять в тубдис­
пансер для наблюдения в 0-й группе (диагностика
активности).

2. Лица, снятые с учета диспансером после кли­
нического излечения с выраженными остаточными
изменениями в легких:

- очаг Гона и кальцинированные лимфатичес­
кие узлы - множественные (более 5) диамет­
ром менее 1 см, очаги в легких множествен­
ные (более 5), интенсивные, четко очерченные,
диаметром менее 1 см. Единичные и множе­
ственные фокусы диаметром более 1 см, фиб­
розные изменения. Цирротические изменения
- более чем в одном сегменте любой протя­
женности, изменения плевры - массивные
плевральные наслоения шириной более 1 см
с кальцинацией плевры и без нее. Подобные
больные подлежат направлению в тубдиспан­
сер для наблюдения в VII группе (риска).

3. Лица, снятые с учета с минимальными оста­
точными изменениями в легких:

- очаг Гона и кальцинированные лимфатичес­
кие узлы - единичные (не более 5), диамет­
ром менее 1 см, очаги в легких - единичные
(до5), интенсивные, четко очерченные, диа­
метром менее 1 см, фиброзные изменения,
цирротические изменения - в пределах одно­
го сегмента, изменения плевры - запаянные си­
нусы, междолевые шварты, плевродиафраг-
мальные и плевромедиастинальные сращения,

Туберкулез

плевроапикальные и плеврокостальные насло­ения шириной до 1 см (одно- идвусторонние). Лиц этой группы следует направлять в тубдис­пансер при наличии отягощающих факторов (асоциальность, сахарный диабет и т.д.).

Б. По результатам туберкулинодиагностики:

1.Впервые положительная туберкулиновая про­
ба Манту 2ТЕ (вираж) - первичное инфицирование -
направлять в тубдиспансер для наблюдения в VI «А»
группе.

2. Лица с гиперергическими пробами Манту 2ТЕ

- направлять в тубдиспансер для наблюдения в VI
«Б»группе.

В. По эпидемиологической опасности:

Лица, имевшие контакт с бактериовыделителями, должны направляться в тубдиспансер для наблю­дения в IVгруппе (контактные).

Г. По наличию соматических заболеваний и другие:

1.Больные с хроническими неспецифически­
ми заболеваниями легких.При отсутствии у них
остаточных посттуберкулезных изменений перед вы­
пиской на работу проводят исследования крови, мок­
роты на микобактерии туберкулеза, флюорографию.
При наличии остаточных посттуберкулезных изме­
нений или гиперергической чувствительности к ту­
беркулину больные подлежат плановому обследова­
нию на туберкулез 2 раза в год. При симптомах ин­
токсикации, появлении или усилении кашля, выделе­
нии мокроты или обнаружении на флюорограмме
дополнительных изменений в легких проводят об­
следование независимо от сроков предшествующе­
го обследования и направляют на консультацию в
противотуберкулезный диспансер.

2. Больные с повторными или атипично проте­
кающими пневмониями.Лица без остаточных пост­
туберкулезных изменений проходят повторное рент­
генологическое обследование, исследование крови,
мокроты перед выпиской на работу. При наличии ос­
таточных посттуберкулезных изменений или гипе­
рергической чувствительности к туберкулину боль­
ные подлежат обследованию в противотуберкулез­
ном диспансере.

3. Больные с многократно повторяющимися ос­
трыми респираторными заболеваниями.При от­
сутствии остаточных посттуберкулезных изменений
больным назначают повторное исследование мокро­
ты или промывных вод бронхов на микобактерии ту­
беркулеза и флюорографическое обследование 1 раз
в год. При наличии остаточных посттуберкулезных
изменений или гиперергической чувствительности
к туберкулину флюорографию и исследование мок­
роты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра

- попоказаниям.

4. Лица, перенесшие экссудативный плевритили
рецидивирующие сухие плевриты, подлежат повтор-

ному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

5. Лица с пылевыми профессиональными за­
болеванияминуждаются в плановом обследовании
на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия
следов перенесенного туберкулеза. Консультация
фтизиатра - 1 раз в год.

6. Больные с язвенной болезнью желудкаи две­
надцатиперстной кишки, оперированные по поводу за­
болевания желудка. При отсутствии остаточных по­
сттуберкулезных изменений таких больных обследу­
ют в плановом порядке 1 раз в год. При выявлении в
легких остаточных посттуберкулезных изменений и
гиперергической чувствительности к туберкулину
больные подлежат обследованию на туберкулез 2 раза
в год. Консультации фтизиатра - по показаниям.

7. Больные сахарным диабетомнуждаются в об­
следовании на туберкулез 2 раза в год независимо от
наличия остаточных посттуберкулезных изменений
в легких. При появлении легочной патологии - кон­
сультация фтизиатра.

8. Женщины в послеродовом периодедолжны
обследоваться на туберкулез в течение первого
месяца после родов.

9. Лица в возрасте до 30 лет, у которых длитель­
но (более 6 мес.) сохраняется гиперергическая ре­
акцияна туберкулин, подлежат обследованию в про­
тивотуберкулезном диспансере.

10. Больные, получающие лечение глюкокор-
тикостероидами, подлежат флюорографическому
обследованию 2 раза в год. При наличии остаточных
посттуберкулезных изменений необходима консуль­
тация фтизиатра и проведение химиопрофилактики.

11. Больные с хроническими психическимиза­
болеваниями нуждаются в проведении флюоро­
графического обследования 2 раза в год. В первую
очередь это относится к лицам, находящимся на
лечении в психиатрических больницах, домах-
интернатах для престарелых и инвалидов.

12. Больные хроническим алкоголизмом и
наркоманиейнуждаются во флюорографическом
обследовании 2 раза в год.

13. Гемобластозы- флюорография, а также
исследование мокроты на микобактерии туберкулеза
1 раз в год, консультация фтизиатра - по показаниям.

14. Хроническая надпочечниковая недостаточ­
ность- флюорография 2 раза в год.

15. Прерывание беременности- флюорография
перед госпитализацией.

16. Переломыкостей и суставов, травмы груд­
ной клетки, операции - флюорография перед выпис­
кой на работу.

17. Пожилойи старческий возраст - флюоро­
графия 1 раз в год, анализ крови, посев мокроты на
микобактерии туберкулеза.

18. Длительно и часто болеющие- ККФ 1раз в
год.

19. Липа, подвергнутые лучевой терапииили
получающие иммунодепрессанты, - ККФ 1 раз в год.

Пограничные разделы

20. Работающие с радиоактивнымивещества­
ми и установками СВЧ - ККФ 1 раз в год.

21. Лица с синдромом приобретенного иммуно­
дефицита- ККФ 2 раза в год, микобактерии тубер­
кулеза посевом, при необходимости консультация
фтизиатра.

22. Наследственно предрасположенныек ту­
беркулезу носители антигенов системы HLA - В7, 8,
DR2, фенотип гомозиготного гаптоглобина. По от­
ношению к этим лицам должна быть проявлена про­
тивотуберкулезная настороженность.

23. Больные с заболеваниями печении отклоне­
ниями ее функции (дефекты оксидантной - антиок-
сидантной защиты) - ККФ 1 раз в год, насторожен­
ность.

Выделяют следующие группы риска:

I. По результатам туберкулинодиагностики.
Инфицированные дети и подростки.Об инфици-
рованности свидетельствуют следующие признаки:

а) наличие положительных туберкулиновых проб
у невакцинированных детей;

б) переход ранее отрицательных проб в положи­
тельные;

в) нарастание чувствительности к туберкулину -
увеличение диаметра инфильтрации на 6 мм и более
либо увеличение диаметра инфильтрации менее чем
на 6 мм, но при этом размер инфильтрации 12 мм и
более;

г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру
поствакцинального рубца;

д) монотонный характер проб, без тенденции к
угасанию;

е) гиперергические реакции - нарастание чув­
ствительности к туберкулину у ранее инфицирован­
ных детей.

Инфицированные дети и подростки должны направляться к фтизиатру.

II. По результатам рентгенологических ис­
следований выделяют группы:

1)дети и подростки с впервые выявленными
туберкулезными изменениями в легких направля­
ются к фтизиопедиатру;

2) лица с впервые выявленными остаточными
посттуберкулезными изменениями направляются к
фтизиопедиатру после установления активного ту­
беркулезного процесса, наблюдение в I или III«А»
группе;

3) лица с остаточными посттуберкулезными
изменениями - тактика согласуется с фтизиатром.
При наличии больших изменений - наблюдение в
III «Б» группе до 18 лет.

III. По эпидемиологической опасностивыде­
ляют случаи контакта с больными туберкулезом
людьми и животными, направляют этих лиц к фти­
зиатру (IV группа учета).

IV. По соматической патологии:

1) часто и длительно болеющие дети, дети с многочисленной патологией со стороны различных

органов и систем направляются к фтизиатру для исключения инфицирования и скрытопротекающей туберкулезной инфекции;

2) больные сахарным диабетом - туберкулино-
диагностика 2 раза в год, при наличии тубинфици-
рования и посттуберкулезных изменений - рентге­
новский снимок один раз в год. При появлении сим­
птоматики со стороны органов дыхания - пробы
Манту с 2ТЕ, рентгенограммы легких, мокрота на
микобактерии, консультация фтизиатра;

3) больные язвенной болезнью желудка и 12-
перстной кишки - туберкулинодиагностика 2 раза в
год, при наличии тубинфицирования и посттуберку­
лезных изменений, при появлении симптоматики
со стороны органов дыхания - пробы Манту с 2ТЕ,
рентгенограмма легких, анализ мокроты на мико­
бактерии туберкулеза, консультации фтизиатра;

4) лица, длительно получающие глюкокортико-
стероиды, иммунодепрессанты, после лучевой те­
рапии - консультация фтизиатра для согласования
вопроса о проведении химиопрофилактики;

5) лица с хроническими неспецифическими
заболеваниями легких - консультация фтизиатра при
постановке на учет и обострении заболевания, при
инфицировании - рентгенограмма легких, анализ
мокроты на микобактерии туберкулеза 1 раз в год;

6) больным с переломами крупных костей, трав­
мами - пробы Манту с 2ТЕ, у инфицированных -
рентгенограмма легких, при наличии мокроты -
анализ на микобактерии.

Организация выявления группы риска по внелегочному туберкулезу

К группам «риска»внелегочного туберкулеза относятся: больные активными формами туберку­лезаорганов дыхания,состоящие в 1 и 2 группах учета, особенно бактериовыделители; лица, ранее болевшие активным туберкулезоморганов дыха­ния и относящиеся к IIIи IV «А» группам наблюде­ния, находящиеся в контактес бактериовыделите-лями; дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.

С целью своевременной диагностики туберку­леза костей и суставоврекомендуется целенаправ­ленно обследовать больных, страдающих артрита­ми и полиартритами; болями в области грудной клетки, поясницы, нижних и верхних конечностей; с нарушениями статики; лиц с незаживающими ра­нами, свищами мягких тканей и костно-суставной системы.

С целью диагностики туберкулеза мочеполо­вых органовнеобходимо целенаправленно обсле­довать больных, страдающих хроническими воспа­лительными заболеваниями мочевыводящих путей: циститом, пиелонефритом, инфицированным уро-литиазом; с поражением мужских половых органов (эпидидимитом, орхоэпидидимитом, простатитом). Особое внимание должно быть уделено больным с:

Туберкулез

неустановленным урологическим диагнозом; приступами «почечной колики» неясной этиологии; лейкоцитурией и гематурией.

К группам «риска» в отношении туберкулеза женских половых органовотносятся девушки и женщины с: первичным бесплодием свыше 2 лет (ис­ключив предварительно бесплодие мужа); вторич­ным бесплодием (после нормальных родов, искус­ственных абортов, внематочной беременности, само­произвольного выкидыша и преждевременных ро­дов); первичным самопроизвольным выкидышем и (или) преждевременными родами; хроническим ре­цидивирующим воспалением придатков матки, ис­ключив гонорейную этиологию воспаления; наруше­ниями менструальной функции (первичная или вто­ричная аменорея); рецидивирующими полипами шейки и тела матки; а также больные легочным ту­беркулезом и туберкулезом других локализаций, со­стоящие под наблюдением противотуберкулезных диспансеров (осмотр 2-3 раза в год).

Группами риска в отношении туберкулеза глазявляются больные с хроническими рецидивирующи­ми заболеваниями глаз - эписклеритом, кератитом, иридоциклитом, передним и задним увеитом, хори-оретинитом, с хронически текущим туберкулезом, ге-матогенно-диссеминированным туберкулезом лег­ких, туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС, моче­половых органов, периферических лимфатических узлов, кожи.

Подозрительными на туберкулезную этиоло­гиюзаболевания являются: инфильтративные и де­структивные поражения слизистых оболочек полос­ти рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, дерматозы и поражения кожи неяс­ной этиологии, «новообразования» кожи, подкожной клетчатки и периферических лимфоузлов, больные с предварительным диагнозом инфекционных и па­разитарных дерматозов и заболеваний, сосудистые поражения кожи, больные красной волчанкой и сар-коидозом, коллагенозом, токсикодермией; опухоле­видные образования брюшной полости и малого таза, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие атипично или не поддающие­ся неспецифическому лечению.

Ведениепациента

Пациента с туберкулезом ведет фтизиатр. Врач общей практики или участковый терапевт пресле­дует цель: предупредить заболевание туберкулезом членов курируемой семьи, а в случае возникнове­ния болезни у одного из членов семьи предупре­дить распространение инфекции.

Врач общей практики или участковый терапевт принимает участие в реабилитационных мероприя-

тиях, наблюдает за пациентом, получающим химио­терапию в амбулаторных условиях.

При возникновении осложнений болезни он ку­пирует их в объемах догоспитального этапа.

Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе

Легочное кровотечение. Чаще возникает при фиброзно-кавернозном, цирротическом, инфильтра-тивном туберкулезе, посттуберкулезном пневмоскле-розе. Кровь всегда выделяется с кашлем! рН крови при легочном кровотечении выше 7,0 - щелочная (при желудочном кровотечении - кислая, ниже 7,0).

Неотложная помощь.

• Больного следует успокоить, удобно усадить
или уложить.

• Внутривенно капельно ввести 100 мл 5% ра­
створа эпсилон-аминокапроновой кислоты,
10-20 тыс. ЕД контрикала в 200-250 мл 0,85%
раствора хлорида натрия или эквивалентные
дозы других ингибиторов протеолиза.

• Медленно ввести в вену 10 мл 10% раствора
глюконата или хлорида кальция.

• Внутримышечно ввести 1-2 мл 1% раствора
викасола.

• При повышенном АД - коринфар 10 мг под
язык, или клофелин 0,15 мг под язык, или нит­
роглицерин 1-2 табл. под язык. Хорошо сни­
жают давление в системе легочной артерии
ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор или
бензогексоний 2,5% раствор под кожу. Дозы
препаратов определяются исходными цифра­
ми АД: при повышенном АД вводится 1-
1,5 мл, при нормальном - 0,5 мл.

• При кровохарканье эпсилон-аминокапроновая
кислота назначается внутрь в дозе 5 г 3-4 раза
в день.

• При легочном кровотечении и кровохарканье
не следует подавлять кашлевый рефлекс пу­
тем назначения наркотиков и противокашле-
вых средств из-за опасности пневмоний и ате­
лектазов.

• При первых признаках аспирационной пнев­
монии назначается неспецифическая терапия
(цефалоспорины, гентамицин и др.).

• Спонтанный пневмоторакс (см. «Хронический
бронхит, эмфизема легких»).