Противовоспалительные препараты

Натрия хромогликат(интал). Дозированный аэрозоль, каждая доза содержит 1 или 5 мг препара­та. Капсулы для спинхалера, содержащие 20 мг мел­кодисперсного порошка. Ампулы для небулайзера, содержащие 2 мл 1% водного раствора интала.

Тайлед(недокромил натрия). Дозированный аэро­золь, 2 мг препарата в одной дозе. При обострении астмы - по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. В период медикаментозной ремиссии - по 2 дозы 2 раза

в день. Побочные действия: кашель, чувство перше­ния в горле. Редко: тошнота, боли в животе, головные боли.

Комбинированные препараты,содержащие хромогликат натрия. Дитэкв одной ингаляционной дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 50 мг фе-нотерола гидробромида. Обычная лечебная доза: по 2 вдоха через 6 ч. Протективная доза: перед контак­том с аллергеном, физической нагрузкой - ингаля­ция двух доз,

Интал плюсв одной ингаляционной дозе содер­жит 1 мг хромогликата натрия и 100 мкг фенотерала гидробромида. Дозировка: см. «дитэк». Вследствие большого содержания в препарате «интал плюс» фе-нотерола возможны побочные эффекты (головные боли, подергивание мышц, першение в горле, покаш­ливание).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. Ин-гакорт(флунизолида гемигидрат). Начальная доза -2 вдоха 2 раза в день (через 12 ч); максимальная доза - 4 вдоха в день (через 12 ч). Побочные эффекты: кашель, осиплость голоса, кандидамикоз ротоглот­ки, удетей возможны системные эффекты (замедле­ние роста и др.). С целью профилактики побочных эффектов - использование спейсера.

Способ применения других ингаляционных глю-кокортикостероидов показан в таблице 18. Побочные эффекты - см. «ингакорт».

Системные глюкокортикостероиды.Средняя терапевтическая доза преднизолона- 20-30 мг (4-6 табл. в сутки) или эквивалентные дозы других пероральных глюкокортикостероидов (обычно 4-6 табл., распределенных равномерно в течение дня). Через 7-14 дней - постепенное снижение доз, отработка поддерживающей дозы (обычно 5-10 мг преднизолона, эквивалентные дозы других систем­ных глюкокортикостероидов, утром). В период ре­миссии можно сделать попытку снизить дозиров­ку системных глюкокортикостероидов (постепен­но, по 2,5 мг преднизолона в течение недели), на­значив ингаляционные глюкокортикостероиды в суточной дозе 400-1000 мкг. У пациентов с тяже­лым течением астмы можно одновременно назна­чать ингаляционные и системные глюкокортикос­тероиды.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.Лейкотриены вызывают бронхоспазм, гиперсекре­цию слизи, повышают проницаемость сосудистой стенки. Основные представители группы антагонис­тов лейкотриеновых рецепторов - монтелукаст и за-фирлукаст. Монтелукаст натрия(сингуляр) -специфический антагонист лейкотриеновых рецеп­торов для приема внутрь. Назначается по 1 табл. (10 мг) однократно на ночь, детям по 1 жеватель­ной табл. (5 мг) однократно на ночь. Препарат кон­тролирует симптомы астмы у пациентов, которым не помогает лечение ингаляционными β₂-симпато-миметиками и ингаляционными глюкокортикосте-роидами.

Бронхиальная астма

92

Амбулаторная пульмонология

Бронхиальная астма

93

94

Амбулаторная пульмонология

Антагонисты л ей котр иеновых рецепторов хоро- либо пролонгированные производные теофиллина,

шо сочетаются с препаратами других групп (β₂-аго- либо антихолинергические препараты. Базовая схема:

нисты и другие бронходилататоры, ингаляционные аэрозольный β₂-агонист 3-4 раза в день, β-2-агонист

и пероральные глюкокортикостероиды). Побочные длительного действия утром, теофиллин длительно-

эффекты по частоте не превышают таковые при ис- го действия вечером; ингаляционный глюкокортико-

пользовании плацебо. стероид по 100-200-250 мкг через 6-8 ч. После дости-

На схеме 5 представлен Консенсус лечения жения ремиссии доза ингаляционного глюкокортико-

больных бронхиальной астмой разной степени стероида снижается до 200-500 мкг/сут, возможен пе-

тяжести. реход на хромогликат или недокромил натрия. На эта-

При легком течении астмы в лечении использу- пе поддерживающей терапии можно применять ди-

ется ингаляционный β₂-агонист 2-4 раза в день. Аэро- тек или альтернативный вариант: беродуал + хромог-

золь следует вдыхать сидя или стоя, выполняя еле- ликат натрия, недокромил.

дующие действия: сильно встряхнуть баллончик; При астме с тяжелым течением базисная схема
максимально выдохнуть через рот; поднять голову включает сочетание аэрозольных глюкокортикосте-
вверх, взять мундштук в рот, плотно обхватив его роидов в дозе 800-1000 мкг/сут, аэрозольных β₂-аго-
губами; сделать быстрый глубокий вдох, нажав в нистов З-4раза в день, либо беродуала; назначаются
начале вдоха на голову клапана-распределителя; за- пероральные β₂-агонисты утром и вечером либо про­
держать дыхание на 10-12 секунд, спокойно выдох- лонгированные производные теофиллина 2 раза в
нуть через нос. Выбор бронходилататора облегчает- сутки. При недостаточной эффективности аэрозоль-
ся при проведении пневмотахометрии, определении ных глюкокортико стероидов пациент переводится на
резервного объема выдоха, жизненной емкости лег- системные глюкокортико стероиды в средней дозе 20-
ких до и после вдыхания аэрозоля. 25мг/сутпреднизолонаили эквивалентные дозы

Хромогликат натрия в ингаляциях назначается других препаратов. Поддерживающие дозы подби-

по 2 дозы 2-4 раза в день, перед возможными нагруз- раются индивидуально.

ками или контактом с аллергеном. Для амбулаторной практики приемлемы рабочие

При бронхиальной астме средней тяжести: схемы ведения больных, успешно апробированные

аэрозольные глюкокортикостероиды в дозе 200-750 Б.Л. Медниковым.

мкг/сут с последующим возможным уменьшением При бронхиальной астме с легким течением:

дозы и переходом на хромогликат натрия или недо- Ингаляционные β₂-агонисты короткого дейст-

кромил натрия; β₂-агонист (3-4 ингаляции в день); вия (вентолин) - ситуационно при бронхоспазме, не-

на этапе поддерживающей терапии можно применять посредственно перед физической нагрузкой или

дитек или беродуал в сочетании с хромогликатом на- предполагаемым контактом с провоцирующими

трия, недокромилом. Многим больным с частыми при- факторами.

ступами удушья и «ночной астмой» приходится на- Хромогликат натрия - в наиболее неблагоприят-

значать пролонгированные пероральные β₂-агонисты, ные для больного периоды, в основном при тенден-

Бронхиальная астма

Амбулаторная пульмонология

ции к обострению процесса до стабилизации само­чувствия.

Сальтос или вольмакс (на ночь) - в основном у лиц молодого и среднего возраста при учащении при­ступов даже в дневное время.

Кларит или семпрекс - ситуационно при усиле­нии аллергических проявлений.

Бронхиальная астма средней тяжести:

При преобладании интермитирующего тече­ния астмы, β₂-агонисты короткого (вентолин) не чаще 3-4 раз в день и пролонгированного действия (сальтос, вольмакс) - 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности дневной и ночной симптоматики.

Недокромил натрия - начальная доза 4 ингаля­ции в день, поддерживающая - 2 ингаляции.

Ингаляционный стероид (бекотид 200 мкг в сут­ки) на период дестабилизации процесса.

При преобладании хронического течения аст­мы. Ингаляционные стероиды (бекодиск, ингакорт, бенакорт) в дозе 600-800 мкг в сутки с переходом на поддерживающую дозу в среднем 400 мкг в сутки.

Применение бронходилататоров короткого и про­лонгированного действия.

Бронхиальная астма с тяжелым течением

Ингаляционные стероиды (бетодиск, бенакорт, ингакорт) до 800-1000 мкг в сутки с переходом на поддерживающие дозы при стабилизации клинико-

функциональных показателей - 400-600 мкг в сутки.

Пролонгированные β₂-агонисты (вольмакс, саль­тос) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста или пролонгированные теофиллины (тео-пек) преимущественно у лиц пожилого возраста, ан-тихолинергические препараты.

Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (вентолин) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.

Особенности лечения в зависимости от формы болезни

• Атоническая астма. Прекращение контакта с причинным аллергеном. Если это невозможно (при аллергии к домашней пыли, пыльце растений), не­обходима специфическая гипосенсибилизация вод­но-солевыми экстрактами аллергенов классическим методом подкожного введения нарастающих доз. Продуцируются блокирующие антитела, которые при повторном контакте больного с аллергеном связыва­ют его, предохраняя от заболевания. В случаях когда аллергены выявить не удается или имеются проти­вопоказания для специфического лечения, а также если аллергены отсутствуют, для лечения применя­ется метод неспецифической гипосенсибилизации путем подкожного или внутрикожного введения ком­плекса гистамин-γ-глобулин (гистаглобулин). Для

Бронхиальная астма

профилактики приступов используются базисные препараты - интал (3-4 ингаляции в день) или кето-тифен (задитен) по 1 табл. (1 мг) 2 раза в день. Хоро­ший эффект оказывает комбинация интала и бероте-ка (дитек). Дитек обладает минимальным побочным эффектом, может быть использован длительно, до 2-3 лет. Низкая эффективность приведенных методов лечения - показание к назначению ингаляционных глюкокортикостероидов. Эффективность лечения увеличивается, если пациент в период обострения находится в без аллергенной галокамере.

Для лечения аллергического ринита,острой крапивницы используются антигистаминные препа­раты (см. табл. 18).

При отеке Квинкенеобходима неотложная по­мощь: внутривенное или внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 60-90 мг предни-золона или 125-250 мг гидрокортизона, 40-80 мг ла-зикса. Если у пациента наследственный ангионевро-тический отек Квинке, внутривенно капельно вво­дится 200-300 мл свежезамороженной плазмы, затем 100-200 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Поддерживающая терапия: эпсилон-амино-капроновая кислота 4 г/сут, 3-4 месячных курса, ежек­вартально.

Антигистаминные препараты 1-го поколения (ди­медрол, пипольфен) применяются ограниченно, по­скольку имеют много побочных эффектов (Л.А. Го-рячкина).

• Нельзя назначать эти препараты ввиду их вы­
раженного седативного действия лицам с ас-
тенодепрессивным синдромом.

• Антихолинергические свойства (атропинопо-
добный эффект) диктуют необходимость ос­
торожного применения препаратов при брон­
хиальной астме, глаукоме, аденоме предста­
тельной железы.

• Требуется осторожное применение препара­
тов у лиц, работа которых требует концентра­
ции внимания (водители транспорта).

• Показано чередование через каждые 2-3 не­
дели различных препаратов 1-го поколения из-
за возможности формирования привыкания и
снижения эффективности (тахифилаксия).

Можно согласиться с Л.А. Горячкиной, что иде­альный антигистаминный препарат должен быстро проявлять эффект, длительно действовать (на 24 ч) и быть безопасным для больных. Таким требованиям соответствует кларитин (лоратадин) фирмы «Ше-ринг-Плау» (США).

Кларитин действует быстро, оказывает специфи­ческое блокирующее влияние на Н,Р гистамина, не обладает антихолинергической активностью, изби­рательно действует на периферические Η₁Ρ гистами­на, быстро и полностью абсорбируется. Максималь­ный уровень препарата в плазме достигается в тече­ние 1 ч после приема внутрь, что обеспечивает быст­рое начало действия. Φармакокинетика кларитина не изменяется при многократном приеме. Прием пищи,

возраст пациента, почечная недостаточность и нару­шение функции печени не оказывают влияния на фармакокинетику препарата. Выведение кларитина происходит в течение 24 ч, что позволяет применять препарат 1 раз в день.

Препарат эффективен при сезонном и круглого­дичном аллергическом рините, острой крапивнице и отеке Квинке, аллергических дерматитах, аллер­гических реакциях на укусы насекомых. Препарат на­значается в дозе 10 мг в сутки, однократно; удобная лекарственная форма для детей - сироп с приятным вкусом. Важные достоинства препарата: высокая эффективность, отсутствие снотворного, седативно­го, кардиоваскулярного эффектов.

Комбинированные препараты.Аллергодил(AHergodil) - назальный дозированный спрей, 10 мл. Используется для симптоматического лечения сезон­ных круглогодичных аллергических ринитов. Про­тивопоказан детям до 6 лет. Назначается по одной дозе в каждую ноздрю 2 раза в день.

Кромогексал комби(Cromohexal combi), Cro-moglicic acid. Сочетание назального спрея и глаз­ных капель. Назначается по 1 дозе в каждую нозд­рю 4 раза в сутки, по 1 капле в каждый глаз 4 раза в сутки.

Трексил(Trexyl), Terfenadine. Таблетки по 60 мг, суспензия во флаконах по 300 мг/50 мл. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, или по 10 мл суспензии 2 раза в день. Противопоказан при тяжелой патологии пече­ни, почек, беременности и лактации. Нельзя назна­чать одновременно с макролидами.

• Астма физического усилия.Приступы удушья
купируются ингаляцией β₂-агониста. Они же назна­
чаются профилактически перед выполнением физи­
ческой нагрузки. В плановом порядке назначаются
интал по 1 капе, 4-6 ингаляций в сутки, или кетоти-
фен (задитен) в таблетках по 1 мг 2 раза в день. Кето-
тифен подавляет высвобождение гистамина и других
медиаторов тучных клеток, избирательно вызывает
стойкую блокаду аллергических реакций на гистамин
и не влияет отрицательно на системы антибактери­
альной и антивирусной защиты. Из антагонистов каль­
ция, уменьшающих выход медиаторов из тучных кле­
ток, предпочтителен нифедипин (коринфар, кордафен)
по 1 табл. (10 мг) 2 раза в день. Можно использовать
дилтиазем по 1 табл. (90 мг) 2 раза в день. Есть дан­
ные об эффективности антиоксиданов (витамин Е,
дибунол), иммуномодулятора милдроната по 250 мг
через день в течение 2 нед. Абсолютно неэффектив­
ны глюкокортикостероиды. Обязательны физические
тренировки.

• Аспириновая астма.Из диеты исключаются
огурцы, помидоры, виноград, цитрусовые, малина,
земляника, консервированные компоты. Остальные
продукты питания могут использоваться, но жела­
тельно вести пищевой дневник. Из арсенала лечеб­
ных средств устраняются анальгин, все виды патен­
тованных средств, содержащих ацетилсалициловую
кислоту, нестероидные противовоспалительные пре-

7. Денисов

Амбулаторная пульмонология

параты (теофедрин, анатастман, баралгин и др.)- Ин-тал, задитен при аспириновой астме малоэффектив­ны. Лечебный эффект достигается назначением бе-кокотида, метипреда или урбазона (не преднизоло-на, в молекуле которого есть структуры, сходные с аспирином!) в малых и средних дозах. В период ре­миссии показана специфическая десенситизация аце­тилсалициловой кислотой в дозе 5-500 мг/сут дли­тельно, в течение 6-18 мес. Десенситизацию ацетил­салициловой кислотой проводят при необходимос­ти назначать нестероидные противовоспалительные препараты по поводу других болезней (ревматоид­ный артрит, ишемическая болезнь сердца и др.). Де­сенситизация значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы и риносинусопатии.

Десенситизация противопоказана при обостре­нии бронхиальной астмы, геморрагических диатезах, гастродуоденальных язвах, тяжелых органических поражениях печени и почек, беременности. Посколь­ку механизм десенситизации связан с формировани­ем нечувствительности рецепторов бронхиол к био­логическим эффектам лейкотриенов, пациентам с ас­пириновой астмой рекомендуется назначение мон-телукаста по 1 табл. (10 мг) на ночь.

Эффективный метод лечения больных аспири­новой астмой - тромбоцитаферез. Активность тром­боцит-активизирующего фактора снижается до фи­зиологического уровня и сохраняется в течение по­лугода после проведенного тромбоцитафереза. Уда­ление 60-70% циркулирующего пула тромбоцитов способствует достижению ремиссии. Это хорошая подготовка к терапии малыми дозами аспирина, ко­торая позволяет вести больных без глюкокортикос-тероидов (А.Г. Чучалин).

• Пищевая астма.При острой пищевой аллер­
гии необходимо промыть желудок, поставить высо­
кую клизму, назначить полифепан по 1 ст. л. 3-4 раза
в день (размешать в стакане воды, выпить в течение
2-3 мин), 5-7 дней. Альтернативный метод: акти­
вированный уголь до 4-6 г/сут, запивая небольшим
количеством воды. Назначается налкром по 2 капе.
4 раза в день или Apis 3, 6, 12 по 6 круп, через 2-4 ч.
«Причинные» продукты питания исключаются путем
ведения пищевого дневника. Проводится лечение
болезней желудочно-кишечного тракта, при выявле­
нии дисбактериоза корригируется кишечная микро­
флора. Из медикаментозных препаратов предпочте­
ние отдается задитену по I табл. (I мг) 2 раза в день,
в течение 2-3 нед., в тяжелых случаях - до 3 мес.
Иногда приходится назначать глюкокортикостерои­
ды. Для достижения долгосрочной ремиссии необ­
ходимо лечение геликобактериоза, рефлюкс-эзофа-
гита.

• Бронхиальная астма в сочетании с хрони­
ческим гнойным бронхитом.Лечение последнего
проводится по общим правилам (см. соответствую­
щий раздел). Терапия бронхиальной астмы опреде­
ляется ее тяжестью, используются адекватные базо­
вые программы. При частых рецидивах бактериаль-

ной инфекции в период ремиссии можно использо­вать неспецифическую иммунотерапию бактериаль­ными вакцинами. Рибомунил (таблетки по 0,75 мг) пациент принимает по 3 табл. однократно утром на­тощак 4 дня в неделю подряд с 3-дневным переры­вом, 3 нед.; затем 4 дня подряд в начале каждого ме­сяца, 5 мес. По аналогичной методике проводится лечение бронховаксомом, бронхомуналом.

• Стероидозависимая форма.При длительном лечении глюкокортико стер о идами необходимы вы­сокобелковая диета, периодический прием препара­тов кальция, аскорбиновой кислоты. Для профилак­тики остеопороза назначаются кальцитрин, остеохин. Остеохин назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день после еды длительно, до 4-9 мес. Препарат хо­рошо переносится больными, практически не имеет побочных действий. Одновременно пациент должен получать препараты кальция (глюконат или лактат кальция в дозе 1,5-2 г/сут). Длительность непрерыв­ного приема остеохина - до года, последующий при­ем препарата возможен, если через каждые 2 мес. приема делается перерыв на 1-2 мес.

Для профилактики и лечения остеопороза ис­пользуется также оссеин-гидроксиапатит (остеоге-нон) по 1 капе. (800 мг) 1 -2 раза в день (профилакти­ческая доза) или по 2 капе. 2 раза в день (лечебная доза). Противопоказания к применению остеогено-на отсутствуют.

Особенности лечения бронхиальной астмы у беременных

Можно использовать β₂-агонисты, поскольку они не тератогенны. Кроме того, β₂-агонисты эффектив­ны в лечении и профилактике невынашивания. Из противовоспалительных средств допустимо назначе­ние глюкокортико стероидов в виде ингаляций, таб-летированных и инъекционных форм.

Исключаются атровент, тровентол в ингаляциях ввиду опасности тератогенеза.

Недопустимо использование натрия хромоглика-та, недокромила, димедрола, сулрастина, пипольфе-на, обладающих тератогенными эффектами (описа­ны случаи гипоплазии легких плода, полидактилии, микро- и гидроцефалии).

Особенности лечения бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста

β₂-агонисты применяются в малых и средних дозах при условии тщательного врачебного наблю­дения, ЭКГ-контроля 1 раз в 2-3 нед. (жизненно опасные аритмии!). При введении эуфиллина воз­можно возникновение тахикардии, тахиаритмии, поэтому данный препарат необходимо вводить очень медленно, лучше капельно. При использова­нии глюкокортикостероидов, особенно системных, возрастает опасность переломов шейки бедра. Обя-

Бронхиальная астма

зательна корригирующая терапия остеохином, пре­паратами кальция.

Гомеопатические методы. При бронхоспазме без выделения мокроты, особенно в сочетании с осиплостью голоса, - Ipecacuanha ДЗ, Д6 по 10 кап. через каждые 10 мин. Ночные приступы - показание к Sambucus Д2, ДЗ по 10 кап. через 10 мин, 3-4 раза; при беспокойстве, кашле с трудно отделяемой мок­ротой - к Antimonium arsenicosum ДЗ, Д6; при свис­тящем дыхании, слышимом на расстоянии, - к Tar­tarus emeticus 3, 6. Атопическая бронхиальная астма лечится Silicea 3, 6, Aralia 3. При сочетании астмы с дерматозом назначают Sulfur 6, с артериальной ги-пертензией - Viscum album3.

При коклюшеподобном надсадном кашлепо­казана Drosera rotundifolia (росянка круглолистая). При сочетании острого воспаления слизистых, жже­ния в глазах, насморке с обильным жидким отделяе­мым, бурном чихании, сенной лихорадке в августе эффективен АШшп сера (лук репчатый).

Пищевая аллергия- показание к Antimonium crudum 3, 6, непереносимость молока - к Calcarea carbonica 3, 6, 12; крапивница - к Apis 3, 6 12; Urtica ДЗ, 3, 6; вазомоторный ринит - KNatri muriaticum 3, 6, 12, отек Квинке - к Apis 3, 6, Arsenicum album 3, 6. Apis mellifolica 3, 6, 12 или Apisinum 3, 6 пациент принимает через 30-60 мин до купирования крапив­ницы или отека Квинке. При холодовой крапивнице, особенно у рыжеволосых женщин, показана Dulca­mara ДЗ, 3.

Комбинированные гомеопатические препара­ты.Ринитал (Rhinital), таблетки по 250 мг, капли во флаконах по 30 и 100 мл. Содержит гомеопатичес­кие препараты люффа, гальфимия, кардиоспермум. Назначается по 1 табл. или по 10 кап. через час до улучшения, затем 3 раза в день до выздоровления. При поллинозах - за 4-5 нед. до появления пыльцы по 1 табл. (10 кап.) 3 раза в день.

Аллержи (Allergy) содержит Echinacea, Ignazia, Lycopodium, Lefir, Thuja, Ledum, Phosphorus, Anti­monium crudum, Histaminum, Selenium. Назначается no 1 табл. под язык через 1 ч до улучшения состоя­ния, затем по 1 табле.через 4 ч. Профилактические дозы: по 1 табл. 2 раза в день, 3 мес.

Гомотоксикологическиеметоды. Базисные пре­параты: Tartephedreel по 15 кап. Зраза в день, Drosera-Homaccord no 15 кап. 3 раза в день. Альтернативный вариант: Drosera-Homaccord в инъекциях, при обо­стрении - по 1,1 мл ежедневно, затем 3 раза в неде­лю. Симптоматическая терапия: Bronchalis-Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день (при бронхите куриль­щика), Coenzyme compositum Ampullen no 2,2 мл па­рентерально 1-3 раза в нед. (для нормализации ак­тивности ферментных систем), Galium-Heel - по той же методике (как иммуномодулятор), Lymphomyosot (дренажное средство).

Реабилитационная терапия