Внешний луче-лучевой фиксатор

Его использование было осуществлено недавно. Он относится к внешним метафизарным фиксаторам, применяемых при переломах нижней конечности. Конструкция состоит из 2 проксимальных и 2 дистальных штифтов расположенных трансверсально. Интерес заключается в возможности выполнения точной репозиции и предупреждения укорочения лучевого эпифиза в случае оскольчатого повреждения метафиза. Неудобства его использования такие же, как и других фиксаторов: непереносимость штифтов, дискомфорт от аппарата, сухожильное раздражение. Его использование излишне при простых переломах типа Pouteau Colles. Показание к его использованию - внесуставной оскольчатый перелом, изолированно или в дополнение к пересадке (кость или заменитель костной ткани).

Рис. 13. Луче-лучевой фиксатор.

Костная пересадка

Костная аутопластика показана при обширных дефектах лучевой кости в области метафиза после репозиции с восстановлением ее длины либо после премещения вверх суставного фрагмента. Можно выделить общую метафизарную пересадку и локализованные подпорные для поддержания репонированного суставного фрагмента. Эти костные пересадки выполняются у молодых пациентов в дополнение к внутреннему или внешнему остеосинтезу. Их неудобство состоит в необходимости взятия кости, открытия очага, удлинении сроков консолидации. Они применяются для защиты от вторичной эпифизарной импакции, обеспечивая подпору, которая сменит временную стабильность остеосинтеза (спицы или фиксатор). Действительно, вторичные и прогрессирующие импакции часто появляются после изолированного остеосинтеза при оскольчатом метафизарном переломе.

Терапевтические показания

Они зависят от перелома и от типа пациента. Терапевтическая схема основанная на классификации Kapandji:

КЛАССИФИКАЦИЯ

Тип 0
Гипсовая иммобилизация на 6 недель кажется справедливой с рентгенологическим контролем на 8 и 15 день. Иммобилизация локтя является правилом с исключением для пожилого, которому пластмассовая манжета может быть достаточной.
Тип 1
Можно рассмотреть ортопедическое лечение, но из-за частоты вторичных смещений мы предпочитаем чрезкожную фиксацию спицами. Фиксация спицами по методу Kapandji особенно показана. Можно также рассмотреть чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py.
Тип 2
Присутствие задней оскольчатости под видом маленького метафизарного фрагмента или нескольких фрагментов делает фиксацию спицами более ненадёжной. Кажется более логичным предлагать другую технику - классическую чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py , или модификацию техники Kapandji, комбинируя чресшиловидную фиксацию с задней чрезочаговой фиксацией спицами. Дополнительная плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация при этом необходима. Действительно, оскольчатость кажется ответственной за укорочение лучевой кости. Ее плохо контролирует техника по Kapandji (13).
Тип 3
Речь идет редко о ясной линии перелома. Необходимо оценить возможность репозиции, имея боковой снимок хорошего качества. Можно предложить чрезочаговую стабилизацию спицами, избегая любой гиперкоррекции в течение манипуляцей и не превосходя 45 градусов наклона задних спиц. Внешняя спица может опираться на наиболее крупный фрагмент, если передний фрагмент репонирован точно, плече-ладоный гипс может быть достаточным. В случае смещения переднего фрагмента с аспектом переднего луче-запястного подвывиха передняя пластина будет необходима (чашеобразный остеосинтез).
Тип 4
T-образный сагиттальный перелом успешно поддаётся чрезочаговой стабилизации спицами с обязательным употреблением 3 спиц. 2 задние спицы обычно в направлении оси 2 и 4-го радиуса, избегая тем самым места перелома. Вопреки тому, что рекомендует Kapandji, плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация нам кажется полезной по разным причинам (болеутоляющий, риск смещения, заживление возможных связочных повреждений).
Тип 5
Вызывает мало комментариев. Консенсус для непосредственного остеосинтеза винтами или спицами. Частота комбинирования с луче-лунарными связочными нарушениями известна. Надо будет разыскивать его систематично на строго боковом снимке после остеосинтеза. Даже нормальный снимок не позволяет исключить частичное повреждение и оправдывает иммобилизацию на период 6 недель; нарушение ладьевидно-лунной связки с DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) и диастазом оправдает задний подход с ладьевидно-лунной фиксацией спицами вместе с прикреплением ладьевидно-лунной связки к кости, как правило, с ладьевидной стороны.
Тип 6
Фрагмент заднего краевого перелома может быть маленьким или крупным. Речь идет о заднем лучезапястном подвывихе . Чрезочаговая фиксация спицами обычно позволяет обеспечить хорошую суставную репозицию. Остаточная ступенька на боковом снимке может оправдать задний подход с фисацией фрагмента спицами и возможным заполнением костного дефекта.
Тип 7
Лечение передней пластиной. Продолжение линии перелома на шиловидном отростке лучевой кости может потребовать дополнительную шиловидную фиксацию спицами; надрез к ладони необязателен. В случае признаков компрессии серединного нерва необходим короткий надрез карпального канала .
Тип 8
Перелом типа Goyrand Smith является показанием для использования передней пластины, которую аккуратно дистально фиксируют винтами, так как эффект "консоль" не защищает от возможного радиального смещения.
Тип 9
Нужно рассмотреть отдельно крестообразные переломы, которые представлены тремя хорошо индивидуализироваными фрагментами (снимки в растяжении +++). Это нестабильные переломы, и можно, ориентируясь на обстоятельства и по профиль пациента, предложить либо чашеобразный остеосинтез, либо прямую фиксацию спицами, комбинированную с внешним фиксатором нейтрализации. Лечение молодых пациентов со суставным или надсуставным оскольчатым переломом является дискутабельным: комбинация заднего доступа, суставного контроля, остеосинтеза спицами, костной заместительной пластики в сочетании обычно с нейтральным фиксатором. У пожилого применение фиксатора может быть достаточным. Эта нозологическая группа является наиболее спорной. Для неё мы предлагаем терапевтическую стратегию (схемы 2 и 3).
Тип 10
Здесь нужно помнить о преимуществе фиксации спицами метафизарных переломов локтевой кости, фиксации основания локтевого шиловидного отростка у молодых. Дистальные переломы шиловидного отростка не являются формальным показанием к остеосинтезу. Несмотря на частоту псевдоартрозов (около 50 процентов случаев), они зачастую хорошо переносимы.

По завершению курса лечения, у всех больных оцениваются окончательных результатов лечения. Больным выдаем определенную бальную схему. Также определяем амплитуду движения в лучезапястном, запястно-пястном и в фаланговых суставах.

План лечения

Наличие у больной Зинуровой Светланы Владимировны закрытого оскольчатого перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением является показанием к операции.

Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови 0 (I), Rh (+) положительный.
Согласие больной получено.
Протокол операции.
Дата 29.04.2013г..

Операция: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной .

Вид обезболивания – проводниковая анестезия плечевого сплетения
Описание операции.

В асептических условиях под проводниковой анастезией произведена попытка закрытой репозиции перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости, остеосинтез 2-мя спицами. Rtg-контроль. Сохраняется диастаз за счёт дефекта (компрессионного).Обнажено место перелома. Выполнена трансплантация аутокости с кортикальной пластиной в области дефекта. Швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава.

План лечения после операции.

1. Режим свободный.

2. Иммобилизация конечности в течение 3-4недель

3. Медикаментозное лечение:
обезболивающие
Rp :Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.

4. Антибактериальная терапия:

Rp Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.

5. После снятия гипсовой повязки ЛФК.

ДНЕВНИК

Дата	Оценка общего состояния и данные наблюдения	Назначения
30.04.	Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,7°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/70 мм. Рт. ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный. Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.	Режим свободный. Стол 15   Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м. Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.
02.05.	Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный. Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.	Режим свободный. Стол 15 Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м. Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.
03.05.	Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный. Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.	Режим свободный. Стол 15 Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м. Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.

ЭПИКРИЗ

Больная, Зинурова Светлана Владимировна получившая травму 12.04 2013г. поступила в травматологическое отделение ВОКБ 28.04.2013 г. Из анамнеза заболевания: травма получена в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение). Обратилась 13.04.2013 в ЦРБ г. Лепеля: произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением ,произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ.

Рентген в прямой проекции за 29.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

Лечение: 29.04.2013. Операция: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной .

На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания.

Заключительный диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

Планируемое лечение:

• Снятие гипса и удаление металлоконструкций: спицы Киршнера: через 4 недели амбулаторно\ под местной анестезией.

• лечебная физкультура

Рекомендации: наблюдение травматолога и терапевта по месту жительства.

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Литература:

1. «Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии» М. А. Никольский Витебск, 1990.