Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

Рациональное ведение послеоперационного периода во многом определяет прогноз жизни и функцию оперированной конечности. В атом периоде повторяется весь комплекс консервативных меро­приятий, описанный в разделе консервативное лечение”.

Особая настороженность должна проявляться в отношении больных, оперированных с ишемией II-III ст. Больным, имеющим мышечную контрактуру (ст. III6), следует катетеризировать моче­вой пузырь и измерять почасовой диурез. Анурия или олигурия в сочетании с гиперазотемией и темно-вишневой мочой (миоглобинурический нефроз) и при сомнительной жизнеспособности конеч­ности требуют немедленной ампутации конечности.

После операции возможно развитие:

1) субфасциального отека конечности, что требует экстренной фасциотомии;

2) тромбоза магистральной артерии, что требует повторной ревизии артерии и восстановления кровотока;

3) кровотечения из операционной раны;

4) возможны повторные эмболии любой артерии.

Обычно на 2-е сутки больным разрешают садиться, на 3-и - ходить. Швы снимают на 7-8 сутки. Больные временно нетрудо­способны обычно в течение 20-30 дней, но этот срок зависит от течения основного эмбологенного заболевания. Именно оно доста­точно часто приводит больных к инвалидности.

Лучшим методом профилактики являются операции на серд­це: митральная комиссуротомия, иссечение аневризмы, протезиро­вание клапанов, а также на аорте и ее крупных ветвях - аневризмэктомия. В случаях, когда тяжесть общего состояния или воз­раст больных не позволяют произвести эти вмешательства, пока­зана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непря­мого ряда, что позволяет снизить частоту повторных эмболий в 2-3 раза. Доза непрямых антикоагулянтов должна быть индиви­дуально подобранной в стационаре. Адекватной считается доза, удерживающая индекс протромбина на уровне 60%.

Больные, перенесшие эмболию, находятся под диспансерным наблюдением обычно по основному эмбологенному заболеванию.

Ситуационные задачи

1. В участковой больнице, расположенной в 30 км от ЦРБ и в 180 км от областной больницы, на стационарном лечении на­ходится больной 62 лет, с интрамуральным инфарктом миокарда. На 25 день с момента заболевания ночью внезапно у него возник­ли резчайшие боли в левой ноге. Конечность сразу же побледнела. Исчезли активные движения в пальцах стопы и голеностопном сус­таве, снижена кожная чувствительность, пальпация икроножных мышц умеренно болезненна. Пульсация на бедренной артерии под паховой связкой несколько усилена по сравнению с пульсацией бедренной артерии справа.

Ваш диагноз? Какая последовательность оказания помощи больному?

2. В кардиохирургическом отделении проводится подготовка больного 28 лет к митральной комиссуротомии по поводу ревма­тического митрального порока сердца с преобладанием стеноза с наличием мерцательной аритмии. На фоне относительного удов­летворительного общего состояния больного внезапно появляются резчайшие боли в левой поясничной области локализованного ха­рактера. Поведение больного беспокойное, мечется в постели, не­однократно наблюдалась рвота, отмечено вздутие живота. После инъекции 2 мл 2% промедола и 2 мл димедрола болевой синдром удается купировать, несколько повысилось артериальное давление до 150/90 мм рт. ст. (исходное: 125/85 мм рт. ст.), через 3 часа наблюдения за больным отмечена макрогематурия. При обзорной рентгенографии брюшной полости теней конкрементов в проекции левой почки и мочевыводящих путей не обнаружено.

Какое осложнение наблюдается у больного? Ваши соображе­ния в отношении лечебной тактики?

3. На протяжении 20 дней пребывания 38-летней больной в кардиохирургическом отделении наблюдалось 5 эпизодов эмболий магистральных артерий верхних и нижних конечностей, которые были устранены хирургическим путем (выполнялись прямая и рет­роградная эмболэктомия). В процессе обследования больного уста­новлен диагноз: Ревматический митральный стеноз, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения III стадии. Сегодня в 7.30 дежурной бригадой установлена у больной эмболия бифурка­ции аорты. Какова последовательность лечебной тактики?

4. После своевременно выполненной эмболэктомии из бедрен­ной артерии у 32-летней больной, страдающей ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза и мерца­тельной аритмией, наступила устойчивая компенсация перифери­ческого кровообращения в оперированной ноге.

Какова последовательность реабилитационных мероприятий у данной больной?

5. На консультацию в ЦРБ был вызван ангиохирург, кото­рый при осмотре 72-летнего больного, страдающего постинфаркт­ной аневризмой сердца, стенокардия покоя, установил 24-часовую ишемию левой ноги, возникшую остро на фоне удовлетворительно­го общего состояния. При осмотре была отмечена полная обездвиженность конеч­ности, отсутствие как активных, так и пассивных движений в пальцах стопы, голеностопном и коленном суставах, мраморная пятнистая окраска кожных покровов, конечность холодная на ощупь, пальпация икроножных мышц - резко болезненна. Пуль­сация определяется только на бедренной артерии под пахом. Со­стояние больного расценивается как очень тяжелое, наблюдается прогрессивное снижение диуреза. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Какова тактика лечения больного?

Эталоны ответов

1. У больного наступила эмболия левой бедренной артерии с перекрытием устья глубокой артерии бедра (усиление пульса­ции над местом закупорки артерии). В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить наз­начение наркотических средств, введение спазмолитиков, гепарина 5-10 тыс. ЕД., реополиглюкина, новокаина 0,5% - 150,0 с добавле­нием 1% - 5 мл никотиновой кислоты в/венно капельно, сердечные средства, конечность необходимо обложить пузырями со льдом (стопа-голень). Через отделение санитарной авиации вызвать дежурного ангиохирурга для консультации больного.

2. У больного произошла эмболия левой почечной артерии. Диагноз может быть подтвержден при срочной контрастной аортографии по Сельдингеру. Показано проведение симптоматической консервативной тера­пии. Некроз паренхимы почки после острой окклюзии почечной ар­терии наступает через 30-40 минут. Для предупреждения разви­тия вазоренальной гипертонии показана нефрэктомия.

3. Вероятнее всего имеет место тромбоз левого предсердия и его ушка, наличием которого объясняются эпизоды множествен­ных эмболий артериального русла верхних и нижних конечностей. Показана срочная операция - эмболэктомия из бифуркация аорты бедренным доступом под местной анестезией с применением баллонного зонда. Оправданным будет, и выполнение экстренной комиссуротомии: лучше открытым методом в условиях искусст­венного кровообращения с тромбэктомией под контролем зрения. При отсутствии АИК - закрытая митральная комиссуротомия с предварительным удалением тромботических масс вслепую паль­цем и путем вымывания струёй крови через ушко левого предсер­дия.

4. Больную необходимо перевести в кардиохирургическое от­деление для уточнения диагноза и операции - комиссуротомии, которая является единственным методом профилактики повторных эмболий. После операции больная должна пройти курс лечения в заго­родном кардиологическом отделении реабилитации.

5. Атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз. ИБС, сте­нокардия покоя. Постинфарктная аневризма сердца. Эмболия ле­вой бедренной артерии с продолженным дистальным тромбозом артериального русла, ишемия III-б-в. Больному показана срочная ампутация конечности на уровне верхне-средней трети бедра под местной анестезией.