Оценка случаев рекомпрессии в воде

С целью определения относительной значимости РВВ в качестве лечения ДКБ, возможно, будет наиболее полезным внимательно проанализировать случаи попыток применить РВВ. По своей природе ДКБ – очень сложное, динамично развивающееся и непредсказуемое нарушение, поэтому оценка роли РВВ в качестве метода лечения в описанных ниже случаях зачастую представляет большие сложности. Оценка успеха или провала попытки применить РВВ недостаточно очевидна ввиду того факта, что положительные или отрицательные изменения в состоянии здоровья пострадавшего могут быть незначительны, а то и вовсе не связаны с как таковым лечением способом РВВ. Более того, даже определение того, улучшилось или ухудшилось состояние пострадавшего после применения РВВ не всегда возможно. Например, ниже приведен именно такой случай, который впервые был описан автором Overlock (1989):
Случай № 1: Фиджи. Через пять минут после выхода на поверхность после четвертого дайва на умеренные глубины (от 23 до 36 метров) в течение 24 часов, дайвер почувствовал прогрессирующую слабость и боль в руке и спине. Эта женщина вернулась в воду на глубину 18 метров на 3 минуты, затем сделала декомпрессионное всплытие в течение 50 минут (с остановками на 9, 6 и 3 метрах), при этом она погружалась на воздухе. Ощущение дрожи и боли прошло после первых 10 минут РВВ. Через три часа после завершения РВВ женщина почувствовала онемение в правой ноге и ступне, а также судороги обеих ног, после этого она обратилась за помощью к специалистам рекомпрессионной камеры. После 3 последовательных курсов лечения согласно «Таблице 6» военно-морского флота США, она по-прежнему чувствовала слабость и говорила о нарушении чувствительности. Влияние РВВ на выздоровление этого дайвера неясно. Хотя боль и слабость прошли после РВВ, развились более серьезные симптомы через продолжительное время. Возможно, онемение не развилось бы, если бы дайвер сразу прошел лечение в рекомпрессионной камере вместо повторного погружения, что дало бы положительный эффект без рецидивов. С другой стороны, если бы она не вернулась в воду, первоначальные симптомы могли бы развиться до паралича во время транспортировки в рекомпрессионную камеру, и она могла бы пострадать от значительно более серьезных рецидивирующих поражений центральной нервной системы.
Случаи, подобные этому, малоинформативны по части эффективности РВВ. Тем не менее, другие случаи, описанные ниже, дают более убедительную информацию о том, что РВВ принесла положительные результаты. Например, следующий случай, описанный авторами Farm et al. (1986) and Hayashi (1989):
Случай № 2: Гавайи. Четыре рыбака-ныряльщика работали парами на глубинах от 49 до 54 метров. Пары ныряли по очереди и сделали по два погружения на этих глубинах. У обоих дайверов из второй пары стремительно развились признаки и симптомы сильнейшего поражения центральной нервной системы сразу после всплытия после вторго погружения. Лодочник и другая пара дайверов приняли решение отвезти обоих пострадавших в рекомпрессионную камеру военно-моского флота США и направились туда приблизительно через 30 минут после обнаружения первых признаков ДКБ. До рекомпрессионной камеры было около часа хода. Во время транспортировки один из пострадавших отказался от перевозки и предложил пройти РВВ на воздухе. Он взял два полных баллона, попросил лодочника вернуться за ним после того, как он отвезет его напарника в рекомпрессионную камеру и перевалился через край лодки, уйдя на глубину 9-12 метров. Через два часа лодочник вернулся, чтобы забрать дайвера. Он сказал, что все симптомы ушли и выглядел очевидно здоровым. Второй дайвер умер от ДКБ по дороге в рекомпрессионную камеру.
Это лишь один из ряда примеров того, что РВВ при определенных обстоятельствах может привести к значительному улучшению серьезных симптомов ДКБ. Такова уж реальность, но, возможно, оба пострадавших выбрали бы РВВ, случись им почувствовать симптомы ДКБ вне досягаемости рекомпрессионной камеры, и тогда тот из дайверов, который погиб по дороге, смог бы избежать этой участи. С другой стороны, попытки РВВ в неподходящих обстоятельствах могут привести к трагедии, о чем свидетельствует следующий случай:
Случай № 3: Сассекс, Англия. 12 опытных дайверов совершили 18-тиминутное погружение на рэк на глубине около 65 метров. Они всплыли после 38-минутной декомпресии на воздухе, после всплытия два дайвера заявили о «неполной декомпрессии». Они взяли дополнительные запасы воздуха и вернулись в воду, чтобы избавиться от симптомов ДКБ. Они так и не вернулись на лодку, их тела были найдены через две недели. Причина их смерти остается загадкой. Возможно, у них развились неврологические симптомы ДКБ, и они утонули из-за этого.
Вся трагичность этого случая состоит в том, что они, скорее всего, выжили бы, если бы не приняли решения проходить РВВ. Лодка была оборудована специальным аппаратом для дыхания кислородом на поверхности, а случай произошел в том районе, откуда пострадавших могли бы доставить вертолетом в рекомпрессионную камеру менее чем через час после выхода из воды. Температура воды в этом случае была 16-17! C, а погодные условия не очень благоприятные – волнение. Вне зависимости от того, погибли ли эти дайверы от симптомов ДКБ или нет – можно сказать с большой степенью вероятности, что они бы выжили, если бы не решили погружаться повторно. Главное потенциальное преимущество РВВ состоит в возможности пострадавшему от ДКБ пройти рекомпрессию немедленно после обнаружения симптомов, до того, как интраваскулярные (внутрисосудистые) пузырьки вырастут или приведут к серьезным необратимым повреждениям. Очевидный успех многих описанных случаев РВВ может быть предписан именно скорости применения рекомпрессии. В одном из описанных случаев дайвер начал РВВ до всплытия на поверхность:
Случай № 4: Гавайи. Во время всплытия после второго 10-тиминутного погружения на 57 метров дайвер соблюдал остановки, указанные его дайв-компьютером. Когда он почти прошел декомпрессию по предлагавшейся компьютером схеме, он внезапно почувствовал слабость и нарушение координации движений обеих рук, а также онемение правой ноги. Дайвер немедленно опустился на глубину 24 метра, где через 3 минуты симптомы прошли. Проведя 8 минут на глубине 24 метра, дайвер медленно поднялся в течение 50 минут до глубины в 4,5 метра (его напарник доставлял ему баллоны с воздухом). Он оставался на этой глубине до тех пор, пока компьютер не перестал показывать декомпрессионную остановку. После выхода из воды водолаз чувствовал усталость, но симптомы ДКБ прошли.
Во многих других случаях РВВ предпринимали в течение нескольких минут сразу после всплытия, что обычно приводило к исчезновению или значительному уменьшению симптомов. В случаях, когда ДКБ наступает в результате серьезных нарушений необходимых требований по декомпрессии, дайверы понимают, что велика вероятность негативных последствий, и часто как можно быстрее возвращаются на глубину, чтобы закончить необходимую декомпрессию. Два таких случая предлагаем вашему вниманию:
Случай № 5: Гавайи. Во время совершения соло погружения на глубину 59 метров водолаз запутался в рыбацком мусоре на дне. Стараясь высвободиться, дайвер провел значительно более длительное время на дне, чем предполагавшиеся 10 минут, кроме того, он израсходовал много воздуха, что сокращало его запас на декомпрессию. Сразу после освобождения водолаз начал подъем, но оказалось, что лодку с его напарником на борту сорвало с якоря и отнесло с установленного места. Дайвер начал движение по течению и вскоре увидел волочившийся по дну якорь, он догнал лодку на лубине 18 метров, в то время как его декомпрессиметр показывал потолок в 21 метр. Кроме того, манометр показывал почти полное опустошение баллона. Дайвер постарался как можно более медленно всплыть на поверхность, где вкратце объяснил своему напарнику ситуацию. Когда напарник прикручивал новый баллон с воздухом к регулятору дайвера, последний почувствовал сильное головокружение и проблемы со зрением. Схватив второй баллон подмышку, он, почти теряя сознание, упал на 24 метра, где почувствовал улучшение самочувствия. Дайвер оставался на глубинах на 3-4,5 метра ниже рекомендуемого его декомпрессиметром потолка во время прохождения декомпрессии. И хотя в итоге он вышел из воды, не дожидаясь сброса установки на декомпрессию на компьютере, его состояние было нормальным и никакие симптомы не возникли вновь.
Случай № 6: Центральная часть Тихого океана. Дайвер частично прошел декомпрессию после проведенных 15 минут на глубине 60 метров, когда он вдруг заметил очень крупную и излишне любопытную тигровую акулу. Сначала дайвер оставался на месте, больше опасаясь возможной ДКБ, чем вероятности атаки со стороны хищника, но когда акула стала плавать над его головой – между дайвером и лодкой – дайвер, оценив ситуацию как угрожающую, решил остановить декомпрессию. После стремительного всплытия с глубины 12 метров дайвер забрался в лодку (не снимая оборудования). Ожидая признаков ДКБ, он объяснил своему напарнику ситуацию и попросил его отвести лодку в более мелкие воды. К тому времени как они бросали якорь на новом месте дайвер начал чувствовать нарастающую боль в левом плече. Он вновь вошел в воду и закончил декомпрессию, выйдя из воды совершенно здоровым.
Описано много других случаев, когда дайверы вынуждены были временно прервать прохождение декомпрессии, а затем продолжили ее через несколько минут, не успев даже почувствовать симптомов ДКБ. Обычно эти случаи бессимптомной прерванной декомпрессии не расцениваются как РВВ. Тем не менее, одно из подобных происшествий, которое недавно произошло в Австралии, следует упомянуть:
Случай № 7: Австралия. Проведя 18 минут на глубине 66 метров, дайвер обнаружила неисправность инлятора компенсатора плавучести: ее понесло наверх, при этом она испытывала недостаток воздуха для дыхания и вдобавок ко всему запуталась в ходовике. Ее напарник помог ей освободиться, и они начали подьем наверх. Во время всплытия они встретили вторую группу дайверов, которые только начали погружение. Хотя один из членов второй группы мог предоставить ей воздух для дыхания, он не справился со сдувом ее компенсатора, так что они выпрыгнули на поверхность вместе. В течение 4 минут женщина вернулась на глубину 6 метров и дышала там 100% кислородом в течение 30 минут. После всплытия ее отвезли в рекомпрессионную камеру, которая находилась неподалеку. Прибыв на место, дайвер не испытывала признаков ДКБ, но ей поставили легкую степень ДКБ («Тип II»), и она прошла курс лечения в рекомпрессионной камере. Она не испытывала никаких очевидных побочных эффектов. Хотя никакие сиптомы ДКБ не развились до рекомпрессии, они, вне всякого сомнения, развились бы в очень сильной степени, если бы рекомпрессию не провели немедленно, принимая во внимание описанные условия погружения и всплытия. В этом случае интересно то, что использовалась модифицированная версия австралийского метода РВВ, а не способ, при котором дайвер на воздухе опускается на большую глубину, чем та, на которой было прервано прохождение декомпрессии. Глубина рекомпрессионного погружения была ограничена шестью метрами из-за опасений токсичности кислорода на больших глубинах. Состояние пострадавшей во время дыхания кислородом постоянно контролировали как минимум два дайвера.
Следует отметить, что успешные попытки проведения РВВ не ограничиваются случаями, в которых пострадавший дайвер проходит рекомпрессию немедленно после всплытия. Авторский коллектив Edmonds et al. (1981) сообщает о случае, в котором РВВ принесла положительные результаты спустя много часов после первоначального обнаружения признаков ДКБ:
Случай № 8: Северная Австралия. После второго погружения на 30 метров дайвер не стал проходить декомпрессию из-за присутствия агрессивной тигровой акулы. Через несколько минут после всплытия у него стремительно развилась боль в спине, прогрессирующее расстройство координации и частичный паралич нижних конечностей. После двух безуспешных попыток РВВ на воздухе было решено отвезти пострадавшего в больницу, которая находилась в 160 км от места происшествия. Пострадавший прибыл в больницу через 36 часов после проявления первых симптомов, но из-за плохих погодных условий не представлялось возможным доставить больного в ближайшую рекомпрессионную камеру, которая находилась еще в приблизительно 12 часах пути. К этому времени пострадавший уже был не в состоянии самостоятельно ходить. Было решено вновь погрузить дайвера в воду на глубину 8 метров, где он дышал кислородом в течение 2 часов, а затем прошел декомпрессию по австралийскому методу. После окончания лечения методом РВВ все симптомы ушли, кроме небольших участков онемения в обеих ногах.
Этот случай наглядно иллюстрирует, что лечение кислородом на небольших глубинах (8 метров) может приносить положительные результаты даже по истечению продолжительного времени с момента регисттрации симптомов ДКБ. А также свидетельствует еще об одном аспекте РВВ – она может оказаться единственным возможным способом лечения в труднодоступных районах, которые удалены на тысячи километров и несколько дней пути от рекомпрессионных камер. Например, Edmonds et al. (1981) сообщили еще об одном случае, который имел место на Соломоновых островах. Когда произошел этот инцедент, ближайшая рекомпрессионная камера находилась от места происшествия в 3.500 км, а доставка пострадавшего авиатранспортом была невозможна:
Случай № 9: Соломоновы острова. Через 15 минут после 20-тиминутного погружения на 36 метров и 8-ми минут декомпрессионной остановки дайвер почувствовал сильнейшие неврологические симптомы ДКБ, включавшие скачок температуры, онемение и частичный паралич, очень сильную головную боль, непроизвольные мышечные сокращения, затуманенность сознания, мышечные боли и слабость, боли в обоих коленях и абдоминальные боли (боли в животе). После 3 часов дыхания кислородом на поверхности не произошло никаких значительных изменений в состоянии потерпевшей. Она вновь погрузилась в воду и прошла РВВ по австралийскому методу (дыхание 100% кислородом на глубине 9 метров). Состояние дайвера значительно улучшилось после первых 15 минут лечения, а через час все симптомы прошли, и после выхода дайвера на поверхность они не возобновились.
Хотя большинство из описанных случаев РВВ проводились с использованием воздуха в качестве смеси для дыхания, эта практика очень сильно критикуется из-за опасности дополнительного насыщения азотом. Опасение, что дыхание только воздухом при прохождении РВВ может довести и без того сложную ситуацию до трагедии, наглядно доказывает следующий случай:
Случай № 10: Карибские острова. Профиль погружения неизвестен. Молодой дайвер после всплытия почувствовал болевые симптомы ДКБ. Он сделал три последовательных попытки РВВ (предположительно, дышал воздухом), но каждая из попыток приводила лишь к ухудшению состояния. После третьей попытки у него отказали все конечности. Из-за проблем с транспортировкой он прибыл в декомпрессионную камеру только через три дня после инцидента. Лечение в камере не принесло улучшения, он остался парализованным.
Этот случай иллюстрирует безуспешную попытку избавиться от относительно легких симптомов ДКБ с помощью РВВ на воздухе, а вот следующий случай, напротив, говорит об очевидном успехе в лечении очень тяжелых симптомов аналогичным методом:
Случай № 11: Гавайи. Вскоре после третьего погружения на глубину 36 – 48 метров дайвер почувствовал непроизвольное сокращение мышц ног. В течение нескольких минут его состояние ухудшилось – наступил паралич: онемение от середины груди до ног, он не мог пошевелить нижними конечностями. Но дайвер был в состоянии крепко держать регулятор, поэтому его снабдили новым баллоном с воздухом и погрузили в воду под наблюдением страхующего дайвера. Страхующий удостоверился, что пострадавший в состоянии дышать самостоятельно и опустил его до 10-12 метров. Когда симптомы не отступили, страхующий стал опускать пострадавшего ниже. На глубине 15 метров больной снова почувствовал ноги и показал страхующему, что ему становится значительно лучше. Когда он выдышал баллон, ему дали еще один, которой он выдышал, поднявшись на 7 метров, а затем еще один баллон – на глубине 4 метра. Вечером того же дня пострадавший совсем не чувствовал симптомов ДКБ, его конечности обрели прежнюю силу. Единственная жалоба – немного устал после процедуры.
Вот еще один, не публиковавшийся ранее случай, о жертве ДКБ, чье состояние было настолько сложным, что не решились применить РВВ из-за боязни утопления больного:
Случай № 12: Центральная часть Тихого океана. Четыре коллекционера аквариумных рыб совершили экстренное всплытие (не проходя декомпрессии) после второго погружения на 60 метров. Сразу же после всплытия все четверо почувствовали тошноту и симптомы ДКБ различной степени тяжести. Трое из пострадавших сразу же погрузились на 15 метров, а четвертый остался в лодке. После того, как трое погрузившихся прошли РВВ (их состояние заметно улучшилось), они направились к берегу. Получили на берегу помощь – баллоны со 100% кислородом. К этому времени один из дайверов чувствовал только боль в плечах, а три остальных чувствовали неврологические симптомы ДКБ различной степени тяжести. Хуже всего из этой четверки чувствовал себя тот дайвер, который не проводил РВВ сразу после обнаружения симптомов ДКБ: он был не в состоянии даже пошевелить руками и ногами и испытавал трудности при дыхании. Трое остальных попытались было провести для него РВВ, но им пришлось отказаться от этой мысли из-за опасений, что их товарищ может утонуть (он не мог четко зафиксировать и удерживать регулятор во рту). Трое дайверов продолжали РВВ, дыша и воздухом, и кислородом на глубине 9-12 метров, пока не наступила ночь, и им не пришлось выйти из воды. Ночь они провели, дыша по очереди кислородом на поверхности и ожидая прибытия самолета, который должен был эвакуировать их и доставить в рекомпрессионную камеру. На следующий день те, кто прошел РВВ были доставлены в Гонолулу, прошли лечение в рекомпрессионной камере и выздоровели. Четвертый, не проходивший РВВ, умер до прилета самолета.
Во всех вышеописанных случаях в качестве газа для дыхания во время РВВ использовался либо воздух, либо кислород, либо оба этих газа. По меньшей мере в одном из известных случаев РВВ проводилась на EAN:
Случай № 13: Северо-восток США. После 25 минут на глубине 44 метра дайвер всплыл с декомпрессионными остановками согласно таблицам. Когда он стоял на 9 метрах, почувствовал острую боль в правом локте. С целью лечения он простоял на 30 минут дольше требуемого на глубине 3 метров, а затем всплыл. После всплытия он час продышал 100% кислородом на поверхности, остаточные симптомы немного успокоились, но не прошли полностью, поэтому дайвер принял решение о РВВ. Он вернулся в воду с баллоном EAN-50 (50/50 кислород/азот) и опустился на 30 метров на 10 минут. Затем он поднялся за 10 минут до 6 метров и простоял там 68 минут. На трех метрах он постоял еще 5 минут, а затем вышел на поверхность. Симптомы прошли и не возобновились.
Этот случай иллюстрирует еще один фундаментальный риск, связанный с РВВ, а именно: токсичное воздействие кислорода на центральную нервную систему. Вышеописанный профиль РВВ показывает, что дайвер дышал кислородом с парциальным давлением 2,02 (в самой нижней точке погружения), это показание значительно превышет считающиеся безопасными показатели. Дайвер был в курсе возможных осложнений, поэтому взял с собой на случай отравления баллон с воздухом. Кроме того, он дышал в таком режиме всего 10 минут.

ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже упоминалось ранее, основное противоречие в вопросе о рекомпрессии в воде состоит в несоответствии теоретических выкладок и практических результатов. Рассматривая тему РВВ, следует принять во внимание ряд вопросов:
Во-первых, следует ли в принципе использовать РВВ? Если ответ положительный, то при каких обстоятельствах рекомендуется прибегать к РВВ? Какой метод рекомпрессии в воде нужно применять в случае решения проводить ее?