Определение и суть фантомного болевого синдрома (ФБС)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ФАНТОМНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
Москва 2014 г.
Содержание
1. Методология
1.1. Порядок разработки клинических рекомендаций
1.2. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
1.3. Методы, использованные для оценки качества и силы рекомендаций
1.4. Методы валидизации клинических рекомендаций
2. Определение и суть постампутационного фантомного болевого синдрома
3. Принципы диагностики и симптоматика ФБС
4. Предоперационные факторы риска развития ФБС
4.1. Оценка общего состояния пациента перед ампутацией конечности
4.2. Диагноз патологического процесса в конечности
4.3. Выявление факторов, повышающих риск и тяжесть ФБС
4.3.1. Исходная (предампутационная) боль
4.3.2. Другие факторы риска ФБС
5. Предоперационная тактика ведения пациента
5.1. Общая предоперационная подготовка
5.2. Устранение предоперационного болевого синдрома
5.3. Психологическая подготовка и инструкции для пациента
6. Комплекс средств специальной лекарственной профилактики ФБС и схема их использования
7. Методы анестезии
7.1. Системная мультимодальная анестезия
7.2. Сочетанная: системная и эпидуральная анестезия
8. Тактика в постампутационный период
9. Экономический анализ
Список сокращений
ВАШ – визуально-аналоговая шкала интенсивности боли
ВК, НК –верхняя конечность, нижняя конечность
КР – клинические рекомендации
ОА – общая анестезия
п/о – после операции
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СЛП – специальная лекарственная профилактика
ФБС – фантомный болевой синдром
ШВО – шкала вербальных оценок боли
ЭА – эпидуральная анестезия
BK –брадикинин
IL-1b – интерлейкин 1б
IL-6 – интерлейкин 6
NMDA –N-метил-D- аспартат
PG E2 – простагландин Е2
TNFa – фактор некроза опухоли
Методология
1.1. Организация разработки клинических рекомендаций
По поручению главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога Минздрава РФ профессора И.В. Молчанова и президента Федерации Анестезиологов и Реаниматологов РФ профессора В.М. Мизикова профессором Н.А. Осиповой сформирована рабочая группа для разработки данных клинических рекомендаций (КР). В состав группы экспертов вошли 7 человек, имеющих опыт клинических исследований по лечению и профилактике постампутационного фантомного болевого синдрома - проф. Н.А. Осипова (председатель), проф. А.М. Овечкин, проф. А.В. Гнездилов, к.м.н. Л.А. Собченко, к.м.н. В.В. Петрова, хирург-ортопед проф. В.В. Тепляков, патофизиолог проф. М.Л. Кукушкин.
1.2. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
- Поиск в международных электронных базах данных: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), EMBASE, PubMed, Scopus, MEDLINE. Глубина поиска – последние 5 лет.
1.3. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов
- Оценка значимости и валидности обнаруженных в процессе поиска потенциальных источников доказательств (в зависимости от типов исследований, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций) в соответствии с рейтинговой схемой в базах данных по ФБС 2011- 2013 гг (Таблица 1).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций в международных базах данных (CENTRAL, Pub Med, Embase, Scopus, 2013 г) по фармакотерапии фантомного болевого синдрома.
| Уровни доказательств | Описание | Обоснованность |
| 1 А+ 1 В+ 2 В+ | Эффективность, установленная во многих РКИ хорошего качества. Преимущества очевидны, явно превосходят риски и вред. Одно или более РКИ с методологическими недостатками; преимущества превосходят риски и вред. Одно или более РКИ с методологическими недостатками, указывающие на эффективность, балансирующую с риском и вредом | Положительные рекомендации |
| 2 В+ | Множественные РКИ с методологическими недостатками. Эффективность выше, чем в контроле; соотношение эффективности и вреда неясно | Предпочтительны уточняющие исследования |
| Нет данных или имеющиеся сведения недостаточны для суждения об эффективности и безопасности | Необходимы дальнейшие исследования | |
| 2 В- 2 А- | Одно или более РКИ с методологическими дефектами или многие клинические исследования, не показавшие преимуществ перед контролем при наличии рисков и вреда РКИ хорошего качества, не показавшие клинической эффективности при наличии рисков и вреда | Отрицательные рекомендации |
Примечание: При разработке КР использованы данные, полученные с помощью этой рейтинговой схемы применительно к лечению ФБС, т.к. сведений по оценке профилактики ФБС в базах данных нет. Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) эффективности профилактики ФБС только планируется; информация о нем опубликована в European Journal of Anaesthesiology 2013; 30 (5): 202-204.
При разработке настоящих рекомендаций за основу взяты: а) вошедшие в вышеуказанные базы данных публикации, посвященные исследованиям эффективности различных фармакологических средств в профилактике и лечении ФБС; б) впервые разработанный в России эффективный «Способ предотвращения фантомного болевого синдрома при ампутации конечностей» (патент РФ на изобретение № 2446795, приоритет изобретения 31.03.2011 г; зарегистрировано 10.04.2012 г; авторы Н.А. Осипова, В.В. Тепляков, Л.А. Собченко, В.В. Петрова).
Индикаторы доброкачественной практики (GPPs) базируются на:
а) мировом клиническом опыте и опыте рабочей группы в исследовании эффективности различных средств и методов при лечении и профилактике ФБС;
б) последних достижениях мировой науки в познании механизмов деафферентационной (фантомной) боли;
в) целенаправленном выборе комплекса фармакологических средств для превентивной пред-, интра- и послеоперационной блокады важнейших механизмов фантомной боли на всех уровнях нервной системы.
Экономический анализ - проводился на основании данных собственного исследования. Ввиду отсутствия в базах данных сведений о профилактике ФБС
1.4. Методы валидизации рекомендаций;
- внешняя и внутренняя экспертная оценка:
- предварительная версия настоящих клинических рекомендаций обсуждена на заседании Проблемной комиссии Федерации Анестезиологов и Реаниматологов (ФАР) РФ 03.06.2014 г.; все замечания и предложения учтены.
- открытое представление технологии, описанной в рекомендациях, осуществлялось в выступлениях на XIII Съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов (ФАР) России (С-Петербург, 2012 г.) и других научных форумах; в публикациях (статьи, глава в монографии Н.А. Осиповой и В.В. Петровой «БОЛЬ В ХИРУРГИИ. Средства и способы защиты». М. Изд-во «МИА» 2013 г.).
Окончательная редакция рекомендаций: проведена рабочей группой с учетом всех замечаний и комментариев экспертов.Показатели силы рекомендаций по рейтинговой шкале: приводятся при изложении текста рекомендаций.
Определение и суть фантомного болевого синдрома (ФБС)
Постампутационный ФБС – это длительно существующие боль и расстройства чувствительности, которые пациент испытывает после ампутации, ощущая присутствие удаленной части тела (чаще всего конечности). Характеризуется разнообразными болевыми и сенсорными ощущениями в сочетании с зонами отсутствия чувствительности в конечности, которая ампутирована, и развивается вследствие пересечения во время ампутации всех нервов конечности, т. е. при деафферентации (денервации), приводящей к полной дезорганизации естественных механизмов контроля боли и к неэффективности всех традиционных анальгетических средств. При этом, болевые и другие ощущения исходят не из самой конечности (которая отсутствует), а являются результатом получаемой головным мозгом массивной болевой и сенсорной информации, поступающей от поврежденных при ампутации нервных окончаний к структурам спинного мозга, вызывающей перевозбуждение последних (сенситизацию) и персистирующий восходящий поток патологический импульсации. В результате, в проекционной зоне сенсомоторной коры головного мозга формируется стойкий очаг «болевой памяти», поддерживающий ФБС, который часто сочетается с болями в культе. Это приводит, наряду с физической инвалидизацией, к невозможности использования протезов, резкому снижению качества жизни, социальной дезадаптации пациента из-за присоединяющихся психологических расстройств (стресс, тревога, страх, депрессия).
| |
В связи с неэффективностью в профилактике ФБС всех традиционных средств общей и регионарной анестезии, наркотических и ненаркотических анальгетиков, необходим превентивный подход к использованию таких средств и методов, которые способны блокировать механизмы формирования ФБС заранее, до наступления этапа ампутации конечности, и таким образом предотвратить развитие ФБС. Такая превентивная тактика представлена в настоящих КР.