Основные препараты ИАПФ и их дозы, используемые при лечении сердечной недостаточности (Л.Б. Лазебник,1998)

Международное		Доза
название
	Начальная	Поддерживающая
Каптоприл	6,25	до 50 {3 раза в сутки)
Беназеприл		5-20(1 раз в сутки)
Эналаприл	2,5	до 10 {2 раза в сутки)
Цилазаприл	0,5	0,5-5 {1 раз в сутки)
Периндоприл		2-8 (1 раз в сутки)
Квинаприл		5-40 (в сутки в 1-2 приема)
Рамиприл	1,25	2,5-5(1 раз в сутки)
Лизиноприл	2,5	2,5-40(1 раз в сутки)

Эналаприл (ренитек, энап, энсин) выпускается в таблетках по 5-10-20 мг. Начальная доза - 2,5 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 10-20 мг.

Рамиприл (тритаце) выпускается в таблетках по 1,25; 2,5; 5 мг. Начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 5-15 мг.

ИАПФ можно использовать в качестве моноте­рапии или в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами.

Место антагониста ангиотензивных рецепто­ров лозартана (козаар) в лечении сердечной недо­статочности достаточно скромное. Препарат облада­ет фармакологическими эффектами, близкими к эф­фектам ИАПФ. Лозартан не вызывает кашля, пре­пятствующего лечению ИАПФ у 7-9% пациентов. Лозартан назначается в средней дозе 25 мг (1 табл.) 2-3 раза в день.

β-адреноблокаторыназначаются дополнитель­но (!) к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам. Их нельзя использовать при обструктив-ных болезнях легких, облитерирующем атероскле­розе периферических артерий, брадикардии.

С целью уменьшения вероятности осложне­ний следует придерживаться следующих правил (В.Ю. Мареев, 1999):

• лечение начинать с 1/3 средней терапевтичес­
кой дозы, удваивая ее не ранее чем через 2-3 нед.;

• предпочтительны карведилол, бисопролол, а
при сопутствующих желудочковых аритмиях - сота-
лол.

Практика лечения пациента

с хронической сердечной недостаточностью

Начало лечения с гликозида:

• мерцательная тахиаритмия;

• пароксизмы тахикардии;

• низкое АД.

Начало лечения с ИАПФ:

• желудочковые аритмии;

• синдром слабости синусового узла;

• синдромы WPW и CLC;

• клапанные регургитации;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• артериальная гипертензия.

Рациональные сочетания:

• сердечный гликозид + диуретик (кроме калий-
сберегающих) + препарат калия;

• ингибитор АПФ + гликозид;

• ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиа-
зидовый, петлевой) без коррекции препарата­
ми калия.

Типичные клинические ситуации

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стено­кардия:

• ингибиторы АПФ, диуретик, нитраты;

• реваскуляризация миокарда.

Клапанные пороки сердца с регургитацией:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахи-
систолии;

• оперативное лечение порока сердца.

Митральный стеноз:

• диуретики;

• нитраты;

• β-адреноблокаторы, верапамил;

• сердечные гликозиды при мерцательной арит­
мии;

• хирургическая коррекция.

Дилатационная кардиомиопатия:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахи-
аритмии.

Гипертрофическая кардиомиопатия, аорталь­ный стеноз:

• диуретики;

• антагонисты кальция группы верапамила или
β-адреноблокаторы;

• сердечные гликозиды не показаны (!);

• оперативное лечение.

Констриктивный перикардит:

• диуретики;

• периферические вазодилататоры;

• сердечные гликозиды при тахисистолической
мерцательной аритмии;

• перикардэктомия.

Сердечная недостаточностьу беременных:

• противопоказаны ингибиторы АПФ (!);

• по строгим показаниям! Возможно приме­
нение диуретиков и сердечных гликозидов.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность у пожилых:

• сердечные гликозиды назначаются в малых и
средних дозах при тщательном клиническом
и ЭКГ-контроле - опасность интоксикации (!);

• диуретики назначаются в малых и средних до­
зах при адекватной коррекции препаратами
калия. Помнить об опасности гиперкоагу­
ляции (!);

• ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах.
Опасность гипотензии!

Гомеопатические методы. Полнокровным, возбужденным субъектам назначается Cactus gran-diflorus в виде тинктуры D 3 по 4 кап. 3-4 раза в день, длительно. Для длительного лечения хрони­ческой сердечной недостаточности используются Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus virginicus D 3, 3 в сочетании с диуретиком Apocinum D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D 2, D 3 и дренажными Solidago D 3, 3, Licopodium 6, 12. Ночные пароксизмы удушья - показания к Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 мин.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Cralonin в инъекциях по 1,1 мл через 8 ч, за­тем 1 раз в сутки, затем 1-3 раза в неделю, Cor compositum по той же методике. Симптоматическая терапия: Lymphomyosot в каплях (дренажное сред­ство), Coenzyme compositum парентерально (актива­ция ферментных систем), Apis-Homaccord (при оте­ках).

Методы фитотерапии. К растительным моче­гонным относится настой плодов можжевельника, листьев березы, корня одуванчика - 1 ст. л. сбора (каждого вида сырья берут по 10 г) заливают стака­ном кипятка, в течение дня пациент выпивает один стакан.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­ти.Определяется характером основного заболевания. Как правило, критерием восстановления трудоспо-

собности является трансформация хронической сер­дечной недостаточности в 1-й ф. кл.

• Медико-социальная экспертиза.Критерии
направления на МСЭК - хроническая сердечная не­
достаточность 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерные
к терапии.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно По­
ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44) лица
с явлениями сердечной недостаточности 3 ст. счита­
ются негодными для прохождения военной службы,
при сердечной недостаточности 1-2 ст. - ограниченно
годными. ,

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 9.) лицам с явления­
ми сердечной недостаточности допуск к работе в
контакте с вредными, опасными веществами и про­
изводственными факторами противопоказан.

Прогноз

Выживаемость хуже при ишемической болезни сердца (независимый предиктор неблагоприятного прогноза), тяжелой сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка <30%, желудоч­ковых аритмиях.

Хроническая сердечная недостаточность стано­вится рефрактерной к лечению при снижении фрак­ции выброса до 20%. Пациенты погибают при явле­ниях фибрилляции желудочков, предвестниками ко­торой считаются эктопические желудочковые арит­мии. Профилактическая терапия кордароном и дру­гими противоаритмическими препаратами не умень­шает риска внезапной смерти.

Единственный способ спасти пациента с рефрак­терной сердечной недостаточностью - провести опе­рацию пересадки сердца.

Операция противопоказана при необратимых из­менениях легких с тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, сердечном циррозе печени, системных за­болеваниях, сахарном диабете, ВИЧ-инфицирован-

ности.

Амбулаторная кардиология

Аритмии и блокады сердца

Диагностика

Экстрасистолия.Под этим термином подразу­мевается преждевременное сокращение сердца. В этиологии экстр асистолии доказана роль болезней мышцы сердца, инфекций, интоксикаций, дисфунк­ции центральной и вегетативной нервной системы, эндокринных нарушений.

По данным мониторного наблюдения, экстраси­столы встречаются у всех людей, но протекают бес­симптомно. Некоторые ощущают как «кувырки», «за­мирание сердца» даже одиночные экстрасистолы. Ге-модинамические нарушения возникают при частых, групповых, ритмированных экстрасистолах. Сниже­ние минутного объема приводит к симптоматике сер­дечной недостаточности (одышке при ходьбе и др.), неадекватному мозговому кровотоку у пожилых лиц с атеросклерозом мозговых артерий (головные боли, головокружение, слабость, синкопальные состояния).

Экстрасистолическая аритмия диагностируется при пальпации пульса и аускультации сердца. Дета­лизация экстр асистолии возможна после записи ЭКГ. Для врача достаточно первого контакта, чтобы раз­личать наджелудочковые экстрасистолы с неизме­ненным желудочковым комплексом ЭКГ, неполной компенсаторной паузой, изменением топики и мор­фологии зубца Ρ и желудочковые экстрасистолы с ши­роким (более 0,10 секунд) деформированным комп­лексом QRS, дискордантным расположением по от­ношению к нему интервала S-T и зубца Т, отсутстви­ем зубца Ρ и полной компенсаторной паузой.

Для практических целей надо различать следу­ющие виды желудочковых экстрасистол (В. Lown):

1Α градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы менее 1 в мин, менее 30 в 1 ч;

1Б градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы более 1 в мин, менее 30 в 1 ч;

2 градация - частые желудочковые экстрасисто­
лы, более 30 в 1 ч;

3 градация - политопные желудочковые экстра­
систолы;

4А градация - спаренные желудочковые экстра­систолы;

4Бградация - «залпы» желудочковых экстрасис­тол (3 и более);

5 градация - «преждевременные» желудочковые экстрасистолы типа R на Т.

Экстрасистолы высоких градаций (3-5), по В. Lown, способны трансформироваться в желудоч­ковую тахикардию и фибрилляцию желудочков и по­этому считаются жизненно опасными.

Эктопические ритмы.Под термином эктопи­ческие (выскакивающие) ритмы сердца понимают ритмы несинусового происхождения, причем под словом «ритм» подразумевают не менее трех сокра­щений подряд. Ускоренными называются эктопичес­кие ритмы с частотой сокращений предсердий или желудочков от 60 до 100 в 1мин.

Предсердный эктопический ритмраньше обо значался как «миграция водителя ритма». Водитель

Аритмии и блокады сердца

ритма смещается от синусового узла к атриовентри-кулярному соединению или в пределах проводящей системы предсердий.

Клинически этот вид аритмии жалобами не со­провождается. Пальпаторно определяется аритмия типа синусовой. На ЭКГ - разная конфигурация зуб­цов Ρ в сочетании с разной длительностью интерва­ла P-Q в пределах нормы (от 0,12 до 0,20 секунд).

Ритм атриовентрикулярного соединения(уз­ловой ритм). Клинически этот вариант эктопическо­го ритма неотличим от синусовой брадикардии, ат-риовентрикулярной блокады 3 степени, ускоренно­го идиовентрикуляркого ритма с числом сердечных сокращений 40-60 в 1 мин. Диагноз ставится с помо­щью ЭКГ. Поскольку возбуждение предсердий про­исходит ретроградно, зубец Ρ отрицательный или может накладываться на комплекс QRS, или следо­вать за ним. Собственно ускоренные ритмы сердца возникают редко. Это ускоренный атриовентрикуляр-ный ритм при интоксикации сердечными гликозида-ми, ускоренный идиовентрикулярный ритм с числом сокращений сердца до 90-100 в 1 мин при инфаркте миокарда.

Идиовентрикулярный ритм.Водитель ритма, как показывает само название, располагается в нож­ке пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Идиовент­рикулярный ритм возникает у тяжелых кардиологи­ческих больных с поражением проводящей системы (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит). Если число сокращений сердца не менее 40 в 1 мин, клинические проявления отсутствуют. При уменьше­нии числа сердечных сокращений до 30 в 1 мин по­являются признаки сердечной недостаточности, моз­говые синкопы, развернутые припадки Морганьи-Эдемса-Стокса. На ЭКГ - широкие комплексы QRS, отсутствие зубцов Р, длинный интервал R-R.