Примеры диагностических формулировок. €

• Ишемическая болезнь сердца: трансмураль-
ный рубец в исходе переднеперегородочного инфар­
кта миокарда в 1998 г. Мерцательная аритмия, нор-
мосистолическая форма. Полная блокада левой нож­
ки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточ­
ность 3 ф. кл. (Н 2 А ст.).

• Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный
митральный порок сердца с преобладанием стено­
за. Η 1 ст.

Осложнения. Пароксизм мерцательной аритмии (дата, час).

• Идиопатическая постоянная мерцательная та-

Ведениепациента

Обязательному лечению подлежат:

• впервые в жизни возникший пароксизм лю­
бой аритмии;

• аритмия с риском трансформации в фибрилля­
цию желудочков (желудочковая пароксизмальная та­
хикардия, желудочковая аллоритмия, ранние желудоч­
ковые экстрасистолы типа R на Т, частые желудочко­
вые экстрасистолы);

• аритмии, сочетающиеся с сердечной недо­
статочностью (вызвавшие сердечную недостаточ­
ность и возникшие на ее фоне);

• аритмии, возникшие при передозировке сер­
дечных гликозидов;

• аритмии, индивидуально непереносимые па­
циентом («больной, умирающий с каждой экстраси­
столой»).

Не требуют лечения единичные экстрасистолы, нерезко выраженные синусовая тахи- и брадикардия, бессимптомно протекающие эпизоды атриовентри-кулярного или нижнепредсердного ритма.

Сложность ведения пациента с аритмией состо­ит в том, что врач не располагает индивидуальным прогнозом аритмогенного действия противоарит-мического препарата у конкретного больного. При популяционных исследованиях для разных препа­ратов аритмогенный эффект отмечен у 5-11% паци­ентов. Попадает ли Ваш пациент в это число? Со­временной науке это не известно. Поэтому, присту­пая к лечению больного с аритмией, всегда надо ре­шить вопрос: что опаснее - сама аритмия или ее лечение.

Организация лечения

Купирование остро возникших аритмий - задача общепрактикующего врача или участкового терапев­та. При неэффективности принятых мер необходим вызов кардиореанимационной бригады Скорой по­мощи и решение совместно со специалистом-карди-ореаниматологом вопроса о необходимости госпи­тализации пациента в аритмологический центр.

Плановую терапию пациента с аритмией и бло­кадой сердца проводит общепрактикующий врач или участковый терапевт. При необходимости он решает вопрос о консультации кардиолога и хирурга-арит-молога, госпитализации пациента в аритмологичес­кий центр.

Воздействие на этиологические факторы

• Если аритмия возникла у больного с острым
ревматическим или неревматическим кардитом, она
может быть устранена при адекватной терапии ос-

Аритмии и блокады сердца

Амбулаторная кардиология

новного заболевания. Исключением являются случаи развития у таких больных жизненно опасных арит­мий, которые требуют неотложной терапии антиарит­мическими средствами.

• Аналогичная ситуация возникает при тиреоток­
сикозе. Комплексное лечение этого заболевания, вклю­
чающее мерказолил и его аналоги в адекватных до­
зах, β-адреноблокаторы или препараты раувольфии,
седативные препараты или малые транквилизаторы,
как правило, устраняет аритмии у таких больных.

• Отмена гликозидов в сочетании с восполне­
нием внутриклеточного калия внутривенным введе­
нием панангина, аспарагината калия купирует арит­
мии, связанные с дигиталисной интоксикацией.

• Если аритмии связаны с метаболическим аци­
дозом, существенное значение для нормализации рит­
ма имеет коррекция кислотно-основного баланса.

• При аритмии, связанной с физической нагруз­
кой, можно сделать заключение о патогенетической
роли в ее генезе гиперфункции симпато-адренало-
вой системы. Это служит основанием для назначе­
ния β-адреноблокаторов.

• Эмоциогенные аритмии нередко купируются
бензодиазепинами.

Клиническая фармакология противоаритмических препаратов

Противоаритмические средства, согласно клас­сификации A. Harrison, Η. Vaughan-Williams, делят­ся на 4 класса (см. табл. 23). Общее свойство препа­ратов 1-го класса - способность подавлять быстрый деполяризующий ток ионов натрия внутрь клетки, отсюда снижение максимальной скорости деполяри­зации, замедление проведения электрических им­пульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости, удлинение эффективного рефрактерного периода. Препараты 1 А, 1 С классов увеличивают продолжи­тельность интервала PQ, QRS, QRST электрокарди­ограммы. Препараты 1 В класса не влияют на интер­валы PQ, QRS, мало влияют на продолжительность интервала QRST. Препараты 2-го класса - β-адреноб­локаторы уменьшают уровень симпато-адреналовой активности, угнетают автоматизм синусового узла, замедляют проведение импульсов в атриовентрику-лярном узле. Препараты 3-го класса удлиняют пери­од реполяризации и продолжительность потенциала действия. Препараты 4-го класса - антагонисты каль­ция - обладают свойством замедлять медленный каль-

Аритмии и блокады сердца

циевый ток, удлинять время проведения и рефрак-терности в атриовентрикулярном узле, замедлять ав­томатизм синусового узла.

Препараты калия (панангин, аспарагинат калия, хлорид калия), инозие-F (рибоксин) к классическим противоаритмическим препаратам не относятся.

Возрождение интереса к магнию в кардиологии как к противоаритмическому средству обусловлен вы­явлением у него свойств мембрано стабилизатор а и ан­тагониста кальция. Магний препятствует потере ка­лия клеткой, уменьшает длительность интервала QRST - прогностически неблагоприятного проарит-мического фактора. Кормагнезин (сернокислая маг­незия, 20% раствор) предназначен для введения в вену, магнерот (таблетки, содержащие 500 мг оротата маг­ния, что эквивалентно 32,8 мг магния) назначается пе-рорально.

Неотложные состояния и способы их купирования

Пароксизмальные тахиаритмии. Всчитанные минуты перед оказанием неотложной помощи надо установить, хотя бы ориентировочно, причину арит­мии. Особенно важно это сделать при пароксизме, воз­никшем у больного впервые в жизни. По данным анам­неза, объективного статуса, метода ЭКГ, выносится суждение об инфаркте миокарда, стенокардии, гипер­тоническом кризе, психоэмоциональном стрессе.

В процессе проведения противоаритмической те­рапии у больных с тахиаритмиями надо следить не только за динамикой аритмии как таковой, но и тща­тельно контролировать показатели кардиогемодина-мики в целом. Речь идет о закономерностях форми­рования и последующей эволюции синдромов ост­рой сердечной недостаточности, аритмического шока, коронарной недостаточности, посттахикарди-ального синдрома.

После введения противоаритмического препара­та при его неэффективности следующий препарат можно вводить через 30-40 мин. Если введение 2-3 препаратов неэффективно, состояние больного ухуд­шается за счет прогрессивного снижения артериаль­ного давления, нарастания сердечной и (или) коро­нарной недостаточности, не надо затягивать с элект­рической дефибрилляцией сердца.

Пароксизмальная суправентрикулярная та­хикардия.Делается попытка немедикаментозной терапии пароксизма с помощью основных «вагус-ных» проб. Массаж каротидного синуса нельзя про­водить пожилым людям и пациентам с синдромом гиперактивности каротидного синуса! Массаж про­водится последовательно справа и слева не дольше 10-20 секунд. Во время массажа обязательно следует контролировать сердечную деятельность, не забывая о возможности асистолии в единичных случаях.

Проба Вальсальвы. Больного просят сделать мак­симальный вдох, а затем сильный выдох, при этом

рот закрыт, нос зажат, брюшной пресс - в напряже­нии. Пробу можно повторить 2-3 раза.

Давление на оба глазных яблока в течение 5-10 секунд.

Искусственное вызывание рвоты.

При неэффективности этих мероприятий в вену струйно, в течение 2-3 мин вводится 2 мл 0,25% ра­створа верапамила (5 мг) с 8 мл изотонического ра­створа хлорида натрия. Если приступ через 5 мин не купировался, та же доза верапамила вводится повтор­но. Пациентам, принимавшим в течение суток до приступа β-адреноблокаторы, верапамил для купи­рования пароксизма не вводится из-за опасности сум-мации эффектов и возможности внезапной останов­ки кровообращения!

Если повторное введение верапамила неэффектив­но, не ранее чем через 30 мин больному дают под язык таблетку обзидана (40 мг), при необходимости та же доза обзидана может быть назначена через 1,5-2 ч.

Эта методика является базисной, она дает эффект в 70-80% случаев.

Возможны альтернативные варианты:

• 1-2 мл 1% раствора АТФ (10-20 мг) вводится
внутривенно за 5-10 секунд. Приступ купируется че­
рез 20-30 секунд. Побочные эффекты в виде голов­
ной боли, покраснения лица, легкой тошноты отмеча­
ются у многих больных, но кратковременны. Повтор­
ное введение препарата с увеличением дозы возмож­
но через 2-3 мин. АТФ можно вводить на фоне дей­
ствия верапамила, обзидана, дигоксина (А.С. Смет-
нев, Н.М. Шевченко).

• Медленное внутривенное введение 5-10 мл
10% раствора новокаинамида с 10 мл 5% раствора
глюкозы (в течение 5-10 мин).

• Медленное внутривенное введение 100 мг ай-
малина (2 ампулы по 2 мл 2,5% раствора) на изото­
ническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозе.

• Внутривенное введение этацизина в дозе 50-
100 мг (1-2 ампулы), из расчета 1 мг на 1 кг массы
тела. Этацизин разводится в 20 мл изотонического
раствора хлорида натрия, вводится очень медленно.
Эффект проявляется быстро, в течение 3-10 мин.
Приступ купируется в 95% случаев.

• Если пароксизм тахикардии возник после пси­
хоэмоционального стресса и имеет явную симпато-
адреналовую окраску, можно рассчитывать на хоро­
ший купирующий эффект внутривенного введения
реланиума (2-4 мл 0,5% раствора) и 5-10 мг обзида­
на на изотоническом растворе хлорида натрия.

• Если пароксизм суправентрикулярной тахи­
кардии возник на фоне сердечной недостаточности
у больного, не получавшего сердечных гликозидов
(обязательно исключается дигиталисная интоксика­
ция!), для купирования нужно ввести в вену медлен­
но 1-1,5 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5-1 мл
0,05% раствора строфантина на 5% глюкозе или изо­
тоническом растворе хлорида натрия. Одновремен­
но с сердечными гликозидами можно ввести новока-
инамид (5-10 мл 5% раствора).

Амбулаторная кардиология

• При дигиталисной интоксикации - препараты
калия, пропафенон (35-70 мг в вену).

• При синдроме WPW - дизопирамид, гилурит-
мал, кордарон, пропаферон.

При отсутствии у пациента гипертонии в прак­тике работы кабинетов неотложной помощи поликли­ник хороший купирующий эффект достигался внут­ривенным введением следующего сочетания лекар­ственных препаратов: строфантин 0,05% 0,3 мл, ме-затон 1% 0,3 мл, новокаинамид 10% 5,0 мл, кокар-боксилаза 100 мг, глюкоза 5-20-40% 20 мл.

При внутривенном введении любого из перечис­ленных противоаритмических препаратов обязателен тщательный контроль за цифрами артериального давления.

Если приступы пароксизмальной тахикардии редкие и протекают нетяжело, некоторые пациенты овладевают навыками самостоятельного их купиро­вания в домашних условиях. Это либо физиологичес­кие пробы с натуживанием, задержкой дыхания, ис­кусственным вызыванием рвоты, либо одноразовый прием апробированного препарата. Это может быть хинидин в порошке в дозе 400-600 мг, верапамил (ра­стертые в порошок таблетки, доза 120-160 мг), обзи-дан (измельченные таблетки, доза 80-160 мг). Поро­шок лучше запивать горячей водой или чаем для бо­лее быстрого всасывания. Купирующий эффект на­ступает через 15-30 мин.

Для профилактики частых рецидивов тахикар­дии - длительный прием поддерживающих доз пре­паратов, оказавших купирующий эффект (верапамил, β-адреноблокаторы, пропафенон и др.).

Пароксизмальная мерцательная аритмия, тре­петание предсердий. На догоспитальном этапе ле­чебные препараты применяются в определенной пос­ледовательности. Начинать надо со средств, способ­ствующих переходу тахи- в нормосистолию. Этим достигаются условия кардиогемодинамики, благопри­ятствующие последующему купированию аритмии. При повышенных цифрах АД оправдано сочетанное введение в вену 4 мл 0,25% раствора (10 мг) верапа-мила и 10 мл панангина. Во всех случаях удается до­биться урежения числа сердечных сокращений (ЧСС) с одновременным снижением АД в среднем на 25-30% от исходного. При отсутствии артериальной гипер-тензии больным вводится в вену 1 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл панангина, что также приводит к достоверному урежению ЧСС. Перед введением строфантина надо убедится, что у пациента нет желу­дочковой экстрасистолии, и отсутствует гликозидная интоксикация.

Затем вводят препараты с купирующим арит­мию действием. Это 5-10 мл 10% раствора новокаи-намида, при гипотонии вместе с 0,2-0,4 мл 1% ра­створа мезатона в одном шприце, либо 2 мл 2,5% раствора гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе хлорида натрия в вену медленно, либо кор­дарон в дозе 300 мг (содержимое двух ампул по 3 мл

5% раствора). Кордарон - метод выбора в купирова­нии пароксизма мерцательной аритмии, трепетания предсердий, сочетающихся с «выскакивающими» же­лудочковыми эктопическими импульсами.

Показания к госпитализации в кардиологическое отделение: не купированный приступ аритмии; ку­пированный приступ, возникший впервые в жизни.

В стационаре лечение аритмии проводится в два этапа. На первом этапе добиваются перевода тахи- в брадисистолию. Используются сердечные гликози-ды с выраженным ваготропным действием (дигиток-син, дигоксин, изоланид). Оптимальным считается урежение ЧСС до 60-80 в 1 мин в покое за 2-3 дня.

При высоких цифрах АД насыщение гликози-дами сочетается с коррекцией гипертонического криза общепринятыми методами (ганглиоблокато-ры, салуретики - при левожелудочковой сердечной недостаточности, дибазол, клофелин - у лиц пожи­лого возраста).

На втором этапе, на фоне введения поддержива­ющих доз сердечных гликозидов, используется ме­тодика химической деполяризации сердца верапами-лом, новокаинамидом, кордароном в сочетании с кор-данумом или ритмиленом, обзиданом. Противоарит-мическая терапия проводится на фоне внутривенно­го капельного введения глюкозо-инсулино-калиевой смеси по 200 мл 2 раза в день, назначения анаболи­ческих стероидов, рибоксина, витаминов группы В и С, антикоагулянтов прямого и непрямого действия, По показаниям назначаются корон ар о активные, ги­потензивные препараты.

.

При пароксизмах мерцательной аритмии с синдрома­ми WPW и CLC метод выбора - кордарон. Не показа­ны: сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, вера­памил.

А.В. Шабров с соавт. (1998) доказали, что объем и характер противоаритмической терапии определяют­ся длительностью пароксизма мерцания или трепе­тания предсердий до начала лечения.

• При длительности пароксизма до 3 ч наиболее эф­
фективен сублингвальный прием обзидана в дозе
40 мг или этацизина в дозе 150 мг, либо внутри­
венное введение новокаинамида в сочетании с
кордароном.

• При продолжительности приступа до 6 суток наи­
более эффективны внутривенное введение ново­
каинамида и кордарона; кинилентин; сочетание ки-
нилентина с верапамилом.

• При продолжительности приступа аритмии от
7 суток до нескольких месяцев противоаритми-
ческий эффект отмечен только при использова­
нии хинидина (кинилентина) или его сочетания с
верапамилом.

Если синусовый ритм восстановлен кордароном и корданумом, лечение в стационаре, а затем амбу-латорно продолжается в соответствии с рекоменда-

Аритмии и блокады сердца

циями М.С. Кушаковского: в течение 1-го месяца кордарон по 200 мг 3 раза в день - 10 дней, по 200 мг 2 раза в день - 20 дней; в течение 2-го месяца корда­рон по 100 мг 2 раза в день, 3-го месяца - кордарон по 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней с последую­щим 2-дневным перерывом. Лечение кордароном проводится на фоне постоянного приема корданума по 50 мг 2 раза в день.

В качестве поддерживающей терапии можно ис­пользовать сочетанный прием дизопирамида фосфата (ритмилена) и кордарона. Ритмилен назначается по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день в течение 5 дней с пос­ледующим перерывом в 2 дня , кордарон - по 1 табл. (200 мг) утром ежедневно, после месяца лечения сле­дуют 5 дней перерыва. Обязателен ЭКГ-контроль не реже 1 раза в 3 недели (длительность интервала Q-Т!). Нельзя забывать, что длительный прием корда­рона не показан при гипер- и гипотиреозе, неспеци­фическом легочном синдроме, болезнях роговицы.

В случаях, когда пароксизм аритмии был купи­рован обзиданом, поддерживающая терапия прово­дится тем же препаратом в индивидуально подобран­ных дозах в зависимости от ЧСС и цифр АД (прин­цип «доза - эффект»).

У ряда больных удается добиться значительного урежения частоты пароксизмов мерцательной арит­мии в результате длительного приема этацизина в дозе 100-150 мг/сут (по 1 табл. 2-3 раза в день).

Пациенты с купированным впервые в жизни воз­никшим пароксизмом госпитализируются также в кардиологическое отделение, где им назначается одна из схем поддерживающей противоаритмической те­рапии (корданум + кордарон, ритмилен + кордарон, монотерапия β-адреноблокаторами). Одновременно проводится лечение глюкозо-инсулино-калиевой сме­сью, метаболитами, непрямыми антикоагулянтами, коронароактивными и гипотензивными препаратами по показаниям. После выписки из стационара про­должается лечение поддерживающими дозами пере­численных препаратов в течение 2-3 мес. Необходи­мо наблюдение общепрактикующего врача или уча­сткового терапевта при консультации кардиолога, ЭКГ-контроль 1раз в 2-3 нед.