Сердечно-сосудистая система. а) частный осмотр
а) частный осмотр
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.
б) пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.
в) перкуссия
Границы относительной тупости:
Верхняя граница Ш ребро
Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница по краю грудины
Поперечник относительной тупости 11 см
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости:
Правая граница левый край грудины
Левая граница 5 см от левой среднеключичной линии
Верхняя граница IV межреберье
Тоны сердца , ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./ минуту.
1/2,5
г) аускультация
Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДmax=200/100, АДрабочее=150/90 , пульс 70.
Пищеварительная система
а) частный осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Животокруглой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
б) пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
в) перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.
г) аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Мочевыделительная система
а) частный осмотр
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.
б) пальпация
Почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого не выявляется.
III. Диагноз
а) Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
б) Осложнения основного заболевания – нет
в) Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия.
Обоснование диагноза.
Основное заболевание распознано на основе следующих данных:
1) На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную).
2) На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии.
3) На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Общий анализ крови.
| Показатели | 27.02.12 | 02.03.12 | 12.03.12 | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 130,0-160,0 | г/л | |||
| Эритроциты | 4,2 | 4-5.5 | 1012/л | ||
| Цветовой показатель | 0,85-1,05 | - | |||
| сегментоядерные | 40-74 | % | |||
| палочкоядерные | 0-4 | % | |||
| Моноциты | 3-11 | % | |||
| Эозинофилы | 0,5-5 | % | |||
| Лимфоциты | 19-37 | % | |||
| Тромбоциты | - | - | - | 180,0-320,0 | 109/л |
| СОЭ | 2-10 | мм/ч |
У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).
Коагулограмма
27.02.2012
| Показатель | Результат | норма | разряд |
| коалиновое время | 55-90 | с | |
| протромбиновый индекс | 90-105 | % | |
| АЧТВ | 30-40 | с | |
| фибриноген | 5,7 | 2-4 | г/л |
Общий анализ мочи
| Показатель | 27.02.12 | 12.03.12 | норма | разряд |
| белок | 0,031 | 0,032 | 0,033 | г/л |
| эритроциты | нет | нет | в п.зр. | |
| лейкоциты | 1-2 | 1-2 | 1-2 | в п.зр. |
Биохимический анализ крови.
| Показатели | 27.02.12 | 12.03.12 | Норма |
| Общий белок | 72 г/л. | 69 г/л. | 64-84 г/л. |
| Гемоглобин | 740мг/л, | 800мг/л, | 150-2000 мг/л, |
| Глюкоза | 4,5 ммоль/л. | 4 ммоль/л. | 3,30-5,50 ммоль/л. |
| Мочевина | 6,2 ммоль/л. | 5,4 ммоль/л. | 2,5-8,3 ммоль/л. |
| Креатинин | 82 мкмоль/л | 79 мкмоль/л | 62-115 мкмоль/л |
| Холестерин | 5 ммоль/л. | 5,1 ммоль/л. | 3,5-6,5 ммоль/л. |
| Билирубин | 15 мкмоль/л. | 14,2 мкмоль/л. | 5-20 мкмоль/л. |
| АлАТ (АЛТ) Аланинаминотрансфераза | 31 ед/л | 27 ед/л | до 41 ед/л |
| АсАТ (АСТ) Аспартатаминотрансфераза | 20 ед/л | 20 ед/л | до 41 ед/л |
| Липаза | 51 ед/л | 47 ед/л | 0-190 ед/л |
ЭКГ.
27.02.2012
Заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 70 уд/мин.
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
28.02.2012
Заключение: Отмечается усиление легочного рисунка, расширение корней, деформация легочного рисунка.
Бронхография.
01.03.2012
Заключение: при бронхографии бронхоэктазов не выявлено.
Исследование функции внешнего дыхания
05.03.2012
Исследование функции внешнего дыхания:
снижение ПСВ на 30%
снижение индекса Тиффно на 20%
Пациент №2
ФИО: Федоров Михаил Сергеевич
Пол: мужской
Возраст: 27 лет
Место жительства: г.Москва, Кировоградская ул., дом 44/1, кв 135
Профессия: водитель
Дата поступления в стационар: 09.03.2012
Диагноз: Хронический гнойный бронхит в стадии обострения
I . Расспрос
Жалобы
Пациент поступил с жалобами на лихорадку, общую слабость, ломоту в мышцах, кашель с отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера (в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты). Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенного в этом возрасте ОРВИ. После простудного заболеваний долго не проходил сильный кашель (2-3 месяца). Одышка не беспокоит. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей. Родителям на тот момент было по 32 года, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, после поступил а Москвовский технический колледж.Женился в 23 года, имеет одного ребенка.
2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.
3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 20 лет перенес бронхит. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой и ребенком. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.
6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 18 лет. В начале совмещал работу курьером с учебой. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. В настоящее время работает водителем.