Примерные формулировки диагноза

• Гипертоническая боезнь1-й степени («мягкая»
АГ); средний риск: курильщик; холестерин плазмы
7,0 ммоль/л.

• Гипертоническая болезнь 2-й степени (уме­
ренная АГ); высокий риск: гипертрофия левого же­
лудочка, ангиопатия сосудов сетчатки.

• Гипертоническая болезнь 3-й степени (тяже­
лая АГ) очень высокий риск: транзиторные ишеми-
ческие мозговые атаки; ИБС, стенокардия 3 ф.кл.

• Изолированная систолическая гипертония 2-й
степени; высокий риск: гипертрофия левого желудоч­
ка, сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.

В формулу клинического диагноза желательно выносить независимые факторы риска, имеющиеся у пациента.

Психологический статус пациента, оценка типо­логии личности - важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной про­граммы, адекватной системе мотивации пациента.

Социальный диагноз определяет стоимостные характеристики вмешательства в естественное тече­ние болезни.

Вторичные артериальные гипертензии

Систолодиастолические артериальные гипер­тензии:

• Коарктация аорты. Телосложение больных -
атлетическое при слабых нижних конечностях. Ин­
тенсивная пульсация сонных и подключичных арте­
рий, пульсация аорты в яремной вырезке. АД на ру­
ках 200/100 мм рт. ст., на ногах не определяется. Вто­
рой тон над аортой звучный, над верхушкой, на ос­
новании сердца выслушивается грубый систоличес­
кий шум. ЭКГ: синдром гипертрофии левого желу­
дочка. На рентгенограммах - сердце аортальной кон­
фигурации, расширенная и смещенная вправо аор­
та, узуры ребер. Для уточнения места и выраженнос­
ти коарктации необходима аортография. При подо­
зрении на коарктацию аорты (если пациент согласен
на операцию) необходима консультация сосудистого
хирурга.

О вторичной артериальной гипертензии можно думать при:

• развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и
высокой гипертензии у лиц старше 60 лет;

• гипертензии, рефрактерной к терапии;

• высокой злокачественной гипертензии;

• клинических признаках, не вписывающихся в об­
щепринятые критерии гипертонической болезни.

• Феохромоцитома. Более простым для диаг­
ностики является вариант, когда у больных с исход­
но нормальным АД возникают симпато-адреналовые
кризы с головной болью, одышкой, рвотой, тахикар­
дией, болями в животе, учащенным мочеиспускани­
ем. Продолжительность криза 10-30 мин. В период
криза повышается АД до 300/150 мм рт. ст., t° тела -
до фебрильных цифр, определяется лейкоцитоз до
10-13x10⁹/л, увеличивается концентрация глюкозы в
крови. Второй вариант - симпато-адреналовые кри­
зы на фоне постоянной артериальной гипертензии.

При подозрении на феохромоцитому или фео-хромобластому пациента следует направить к эндо­кринологу. Ультразвуковое исследование выявляет увеличенную тень надпочечника. Если пациент со­гласен на операцию, исключается метастазирование в легкие, печень, мозг, кости (при подозрении на фео-хромобластому). Если такие признаки исключают­ся, лечение оперативное.

• Гиперкортицизм диагностируется на основа­
нии клинических признаков - сочетания артериаль­
ной гипертонии со специфическим ожирением (лу­
нообразное лицо с багрово-цианотичной окраской
щек, отложение жира на шее, верхней части тулови­
ща, плечах, животе при худых голенях и предплечь­
ях). Кожа истончается. В подвздошных областях, на
бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии
красно-фиолетового цвета. Нередки остеопороз, на­
рушение функции половых органов, сахарный диа­
бет. Дифференциация первично-надпочечниковой
формы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга)
и болезни Иценко-Кушинга (базофильная аденома ги­
пофиза) проводится в эндокринологических клини-

Гипертоническая болезнь

ках. Для выявления опухоли гипофиза делаются рент­генограммы турецкого седла. Идентификация опу­холи надпочечников возможна при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томо­графии. Метод лечения выбирает специалист.

• Пубертатный юношеский диспитуитаризм
(гипоталамический синдром пубертатного периода).
Критерии: высокоросл ость, ожирение кушингоидно-
го типа, преждевременное физическое и половое раз­
витие, розовые стрии, нарушение менструальной
функции, гинекомастия, лабильность АД со склон­
ностью к повышению до пограничных цифр, вегета­
тивные кризы.

• Первичный гипералъдостеронизм (синдром
Кона). Характерно сочетание артериальной гипертен-
зии с мышечной слабостью, временами достигаю­
щей степени параличей нижних конечностей, пара-
стезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, ник-
турией. Скрининговыми методами являются иссле­
дование электролитов крови (гипокалиемия, гипер-
натриемия, гиперкалийурия). Ультразвуковое иссле­
дование выявляет увеличение тени надпочечника.
Уточнение диагноза и определение тактики - задача
эндокринолога.

• Реноваскулярная гипертензия характеризует­
ся высокими цифрами диастолического АД у паци­
ентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии
обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожи­
лых - стенозирующим атеросклерозом почечных ар­
терий. Обязательна аускультация брюшной аорты и
ее разветвлений. Следует искать высокочастотный
шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на
этом уровне справа и слева от срединной линии жи­
вота.

Уточнение диагноза проводится в специализи­рованных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия.

• Гипернефрома в типичном варианте характе­
ризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, об­
щей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр,
эритроцитозом, артериальной гипертонией, пальпи­
руемой почкой. Для уточнения диагноза использу­
ются ультразвуковые методы, внутривенная и рет­
роградная пиелография, почечная ангиография. Пе­
ред тем как направить пациента на консультацию и
лечение у онколога, необходимо удостовериться в от­
сутствии метастазирования. Наиболее частые лока­
лизации метастазов - позвоночник, легкие, печень,
мозг.

• Хронический пиелонефрит. Для пиелонефри­
та характерны астенический синдром, ноющие боли
в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не по­
теряла диагностического значения проба Альмейда-
Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не бо­
лее 1,5х10^б/л эритроцитов, 3,0х10⁶/л лейкоцитов).
Проба Штернгеймера-Мельбина («бледные лейкоци­
ты» в моче) бывает положительной не только при
пиелонефрите, поскольку изменение морфологии

лейкоцитов вызвано не самим воспалительным про­цессом, а низкой осмолярностью мочи. Большое зна­чение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиело­графии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуко­вое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пи­елонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изо­топной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена послед­ним; то и другое заболевание весьма часты в попу­ляции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертен­зия синхронизируется с пиелонефритически смор­щенной почкой.

• Хронический диффузный гломерулонефрит.
Существование «гипертонической» формы этого
страдания оспаривается (Е.М. Тареев). Чаще это ги­
пертоническая болезнь с малой протеинурией (поч­
ки - орган-мишень). Артериальная гипертония при
хроническом гломерулонефрите обычно «идет рука
об руку» с хронической почечной недостаточностью,
вторично сморщенной почкой.

• Диабетический гломерулосклероз. Характери­
зуется протеинурией, цилиндрурией, артериальной
гипертензией. При сочетании сахарного диабета с пе­
речисленными симптомами диагностических затруд­
нений обычно не возникает. Нередко возникает со-
четанная патология: сахарный диабет + гипертони­
ческая болезнь, сахарный диабет + реноваскулярная
гипертензия, сахарный диабет с гломеруло склерозом
+ хронический пиелонефрит. Трактовка патологии в
этих случаях в значительной мере определяется тща­
тельно собранным анамнезом заболевания, скрупу­
лезно проведенным физикальным исследованием,
скрининговыми методами (мочевой осадок, ультра­
звуковое обследование почек и др.).

• Гестоз. Артериальная гипертония у беремен­
ных может быть симптомом предшествующих гипер­
тонической болезни, хронического гломерулонефри-
та, хронического пиелонефрита. О гестозе следует
говорить в тех случаях, когда на преморбидно нео-
тягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются
гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Та­
кие случаи трудностей в дифференциальной диагно­
стике с гипертонической болезнью обычно не пред­
ставляют.

• Эритремия. Головные боли, головокружение,
шум в ушах, нарушение зрения, боли в области серд­
ца, «плеторический» внешний вид. Повышенное АД
у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом,
расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при
избыточной массе тела заманчиво расценить как при-

Амбулаторная кардиология

знак гипертонической болезни. Этот диагноз пред­ставляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсуль­тов. Избежать диагностической ошибки можно пос­ле минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, за­медлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тром­боцитов в 1 л крови.

Изолированные систолические артериаль­ные гипертензии

• Атеросклероз аорты свойственен пожилым.
Клиническая симптоматика определяется атероскле-
ротическим поражением магистральных сосудов го­
ловы (головные боли, мнестические нарушения и
др.). Характерны акцент и изменение тембра 2-го
тона в проекции аорты, «уплотнение» тени аорты,
по данным рентгенологического исследования.

• Недостаточность аортального клапана, диф­
фузный токсический зоб с явлениями выраженного
тиреотоксикоза имеют типичную клиническую кар­
тину.

• Для артериовенозных аневризм характерен со­
ответствующий анамнез.

• Брадиаритмии, выраженная брадикардия лю­
бого генеза часто протекают с высокой изолирован­
ной систолической гипертонией, обусловленной
большим систолическим выбросом. Диастолическое
АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации с
аортальной и каротидной рефлекторных зон.

Синдром злокачественной артериальной гипертонии

По Г.Г. Арабидзе, диагностируется на основании определяющих критериев. К ним относятся высокие цифры АД (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые по­ражения глазного дна типа нейроретинопатии, кро­воизлияний и экссудатов в сетчатке; органические изменения в почках, достаточно часто сочетающие­ся с функциональной недостаточностью. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко ле­жит сочетание двух и более заболеваний; реновас-кулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо гломерулонефрита, феохромоцитомы и хрони­ческого гломерулонефрита, хронического гломеруло-и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сбо­ре анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследова­нии. В ряде случаев верификация природы паренхи­матозного поражения почек возможна после пунк-ционной биопсии.

Ведениепациента

Цель лечения:предупреждение или обратное

развитие поражений органов-мишеней, преждевре­менного летального исхода вследствие мозгового ин­сульта, инфаркта миокарда, сохранение качества жизни пациента. Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• создание у пациента системы мотиваций к вы­
полнению лечебных программ (адекватная ин­
формация, включение рекомендаций в шкалу
ценностей пациента);

• разработка и реализация мер немедикаментоз­
ного воздействия;

• разработка и реализация методик лекарствен­
ной терапии.

Стандарты лечения:

• конкретность, адресность рекомендаций;

• научная обоснованность;

• выполнимость;

• АД снижается до цифр не ниже 125/85 мм рт. ст.
во избежание уменьшения коронарной и мозговой
перфузии.

Кризы гипертонической болезни

Гипертонический криз - состояние внезапного индивидуально значимого повышения артериально­го давления, сопровождающееся появлением или усу­гублением имевшейся ранее вегетативной, цереб­ральной, кардиальной симптоматики (В.П. Померан­цев; Н.Н. Крюков).

Классификация.По патогенезу: нейровегета-тивный, водно-солевой, энцефалопатический. По ло­кализации: церебральный, кардиальный, генерали­зованный. По типу гемодинамики: гипер-, эу-, ги­покинетический. По тяжести: легкий, средней тя­жести, тяжелый.

• При нейровегетативном кризе преобладает ди-
энцефально-вегетативная симптоматика. Начало вне­
запное, без предвестников, клиника характеризует­
ся интенсивной, пульсирующей головной болью, го­
ловокружением, мельканием «мушек» перед глаза­
ми, болями в области сердца, сердцебиением, дро­
жью, чувством похолодания рук и ног, иногда безот­
четным страхом. Пульс напряженный, учащенный.
АД резко повышено, больше за счет цифр систоли­
ческого. Тоны сердца громкие, акцент второго тона
на аорте. Продолжительность криза - 3-6 ч.

• Водно-солевые кризы чаще возникают у жен­
щин со стабильной гипертензией, развиваются по­
стоянно, протекают с жалобами на тяжесть в голове,
тупую головную боль, звон в ушах, ухудшение зре­
ния и слуха, иногда тошноту и рвоту. Больные блед-

Гипертоническая болезнь

ны, вялы, апатичны. Пульс чаще урежен. Повышены в основном цифры диастол и чес кого АД. Этому типу криза обычно предшествует уменьшение диуреза, появление пастозности лица, кистей. Длительность криза - до 5-6 дней.

• Энцефалопатический вариант криза встреча­
ется у больных гипертонической болезнью с синд­
ромом злокачественной гипертензии, протекает с
потерей сознания, тоническими и клоническими су­
дорогами, очаговой неврологической симптоматикой
в виде парестезии, слабости в дистальных отделах
конечностей, преходящих гемипарезов, нарушений
зрения, расстройств памяти. При затяжном течении
таких кризов у больных развиваются отек мозга, па­
ренхиматозное или субарахноидальное кровоизлия­
ние, мозговая кома, а в некоторых случаях - резкое
снижение диуреза, креатининемия, уремия.

• У многих больных с кризом гипертонической
болезни не удается выявить четких критериев ней-
р о вегетативно го или водно-солевого криза. Тогда
приходится ограничиваться оценкой преобладающе­
го клинического синдрома: церебрального с ангиос-
пастическими расстройствами и (или) кардиально-
го. Оценка выраженности этих симптом оком плекс о в
дает основание для отнесения криза гипертоничес­
кой болезни у конкретного больного к церебрально­
му, кардиальному, генерализованному (смешанному).

Суждение о типе гемодинамических нарушений выносится по данным эхокардиографии, тетраполяр-ной реографии.

Критерии тяжести криза определяются выражен­ностью симптоматики, ее обратимостью, сроками ку­пирования. В первичных звеньях здравоохранения очень важно немедленно оценить тяжесть развив­шегося криза. Для экспресс-диагностикипригод­но деление кризов на два типа по R. Fergusson (1991):

• Кризы 1-го типа несут риск жизненно опасно­
го поражения органов-мишеней: энцефалопа­
тия с резкой головной болью, снижением зре­
ния, судорогами; дестабилизация стенокардии,
острая левожелудочковая сердечная недоста­
точность, жизненно опасные аритмии; олигу-
рия, преходящая гиперкреатининемия.

• Кризы 2-го типа не несут риска жизненно
опасного поражения органов-мишеней: голов­
ные боли, головокружение без снижения зре­
ния, судорог, общемозговой неврологической
симптоматики; кардиалгии, умеренно выра­
женная одышка.

Выделение двух типов кризов помогает врачу в выборе тактики ведения больного: экстренно, в те­чение 30-60 мин, снизить АД при кризе 1-го типа или оказать неотложную помощь при кризе 2-го типа (снизить АД в течение 4-12 ч).

В структуре клинического диагнозакриз ги­пертонической болезни занимает место осложнения основного заболевания:

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 1-й степени, мягкая артериальная гипер-

тензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), нейровегетативный, легкое течение.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 2-й степени, умеренная артериальная
гипертензия. Осложнение. Гипертонический
криз (дата, час), церебральный, средней тя­
жести.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 3-й степени, высокая артериальная ги­
пертензия. Осложнение. Гипертонический
криз (дата, час), энцефалопатический, тяже­
лое течение.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 2-й степени, высокая артериальная ги­
пертензия. Осложнение. Гипертонический
криз 1-го типа по Фергюссону (дата, час,
мин), острая левожелудочковая недостаточ­
ность.

Ведение пациента с гипертензивными кризами

Показания к реализации программы экстрен­ного снижения АД при кризе 1-го типа по Фер­гюссону (М.С. Кушаковский): гипертоническая эн­цефалопатия, мозговые инсульты, расслаивающая аневризма аорты, острая сердечная недостаточ­ность, инфаркт миокарда и прединфарктный син­дром, криз при феохромоцитоме, криз вследствие отмены клофелина, криз на фоне сахарного диа­бета с тяжелой ангиоретинопатией; давление сни­жается в течение 1 ч на 25-30% от исходного, обыч­но не ниже 160/110-100 мм рт. ст.

Эффект быстрой контролируемой периферичес­кой вазодилатации обеспечивают внутривенное ка­пельное вливание нитропруссида натрия в дозе 30-50 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы; внутри­венное введение болюсом диазоксида в дозе 100-300 мг; внутривенное капельное введение арфона-да в дозе 250 мг на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутривенное медленное введение 0,3-0,5-0,75 мл 5% раствора пентамина в 20 мл 5% раствора глюкозы. Пролонгация гипотензивного эф­фекта достигается внутривенным или внутримы­шечным введением 40-80 мг фуросемида.

Программа средней интенсивности при кризе 2-го типа по Фергюссону рассчитана на снижение АД в течение 4-8 ч. Она применяется у большин­ства больных с церебральными, кардиальными, ге­нерализованными кризами при гипертонической бо­лезни 2-й стадии. АД надо снизить на 25-30% от исходного уровня. Перорально препараты: нитро­глицерин под язык в дозе 0,5 мг, клофелин под язык в дозе 0,15 мг, коринфар под язык в начальной дозе 10-20 мг. При необходимости клофелин или корин­фар в той же дозе могут назначаться через каждый час до снижения АД. Нитроглицерин сублингваль-но, при необходимости повторно через 10-15 мин. Фуросемид 40 мг внутрь, запивая горячей водой.

Амбулаторная кардиология

Можно использовать каптоприл в дозе 25 мг, обзи-дан в дозе 40 мг под язык, нитроглицерин в таблет­ках под язык.

Парентеральное введение препаратов показано в более тяжелых случаях. Используются внутривен­ное медленное введение 1-2 мл 0,01% раствора кло-фелина в 20 мл изотонического раствора хлорида на­трия; рауседил в дозе 0,5-2 мг 1% раствора внутри­мышечно; 6-12 мл 0,5% раствора дибазола внутри­венно в чистом виде или в сочетании с 20-100 мг фуросемида.

При наличии четких критериев нейровегетатив-ного криза в лечении используются адренолитичес-кие препараты центрального действия, нейролепти­ки, спазмолитики. Возможны следующие варианты купирования такого криза: внутривенное или внут­римышечное введение 1 мл 0,01% раствора клофе-лина; внутримышечное введение 1 мл 0,1% раство­ра рауседила (не применяется при предшествующем лечении β-адреноблокаторами из-за опасности раз­вития брадикардии, гипотонии); внутримышечное введение 1-1,5 мл дроперидола, который не только снижает артериальное давление, но и купирует тягостные для больного симптомы (озноб, дрожь, чувство страха, тошноту); сочетанное введение ди­базола и дроперидола. Дроперидол можно заменить пирроксаном (1 -2 мл 1,5% раствора), реланиумом (2-4 мл 0,05% раствора).

Базисными препаратами в лечении водно-соле­вого криза являются диуретики быстрого действия, адренолитические средства. Фуросемид вводится в вену или в мышцу в дозе 40-80 мг, при необходимо­сти в сочетании с внутривенным введением 1-1,5 мл 0,01% раствора клофелина или 3-5 мл 1% раствора дибазола на изотоническом растворе хлорида натрия. При упорных головных болях, загруженности, сни­жении зрения внутримышечно вводится 10 мл 25% раствора сульфата магния.

Если гипертонический криз сочетается с арит­мией или протекает на фоне стенокардии, предпоч­тительно начать лечение с внутривенного введения обзидана в дозе 1-2-5 мг в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тахикардии лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения рауседила.

Особенности лечения кризов у пожилых. Такти­ка быстрого снижения АД используется редко, в ос­новном при острой левожелудочковой недостаточно­сти, если отсутствуют анамнестические указания на инфаркт миокарда и мозговой инсульт. После введе­ния гипотензивных препаратов необходимо соблю­дать постельный режим в течение 2-3 ч. При угрозе развития отека легких гипотензивные препараты со­четаются с дроперидолом, фуросемидом. Если криз протекает без осложнений, можно обойтись медлен­ным введением в вену 6-12 мл 0,5% раствора диба­зола. При тахикардии, возбуждении пожилым людям надо вводить рауседил в вену или мышцу. Кризы ги­пертонической болезни у пожилых часто сочетаются

с преходящими нарушениями мозгового кровообра­щения (вертебро-базилярный, каротидный синдромы). В таких случаях капельно в вену вводится кавинтон в дозе 2 мг (4 мл) в 250-300 мл изотонического раство­ра хлорида натрия. Допустимо медленное внутривен­ное введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами. Но-шпа, папаверина гидрохлорид вызы­вают «феномен обкрадывания» в ишемизированных зонах мозга, поэтому их введение при нарушениях мозгового кровообращения противопоказано.

Показания к срочной госпитализации (М.С. Ку-шаковский): тяжелое течение криза и малый эффект фармакологических средств, использованных вра­чом; повторное повышение АД через короткое вре­мя после купирования криза; острая л евожел уд очко­вая недостаточность; дестабилизация стенокардии; возникновение аритмий и блокад сердца; симптома­тика энцефалопатии.

Купировав криз, нужно предупредить его по­вторное возникновение. Если ранее проводимое ле­чение было эффективным, его следует возобновить, если нет - подобрать новый вариант лечения.

Средние сроки временной нетрудоспособности при нейровегетативном варианте криза - 5-7 дней, при водно-солевом - 9-12 дней, при энцефалопати-ческом - до 18-21 дня. При кардиальном, церебраль­ном, генерализованном кризе с легким течением трудоспособность восстанавливается за 3-7 дней, при среднетяжелом - за 7-9 дней, при тяжелом - 9-16 дней.

Профилактика кризов гипертонической болезни. Есть пациенты, у которых кризы развиваются вслед­ствие психотравмирующих ситуаций, метеотропнос-ти, гормонального дисбаланса в период климакса. Кризы у этих больных становятся достоверно более редкими после назначения малых транквилизаторов, седативных препаратов. Нейролептики пожилым больным без прямых показаний лучше не назначать (Е.В. Эрина). Одновременно с седативной терапией используются препараты метаболического действия (аминалон, ноотропы). Транквилизаторы назначают­ся циклами по 1,5-2 мес, седативные средства типа микстуры Кватера, Бехтерева, отвара валерианы, пу­стырника - в течение последующих 3-4 мес. Мета­болические препараты назначаются циклами по 1,5-2 мес. с перерывами на 2-3 нед.

Для профилактики кризов, связанных с синяки; мом предменструального напряжения или возникаю­щих в периоде патологического климакса, целесооб­разно использование антиальдостероновых препара­тов и диуретиков. За 3-4 дня до прогнозируемого ухуд­шения состояния в течение 4-6 дней назначается ве-рошпирон по 25-50 мг 3 раза в день. Такое лечение проводится ежемесячно в течение 1-2 лет. Неплохой эффект можно получить при назначении по той же методике, но однократно утром калийсберегающих диуретиков типа триампура (1-2 табл.).

У другой группы пациентов кризы развиваются как реакция на транзиторную ишемию мозга при хро-

Гипертоническая болезнь

нической сосудистой церебральной недостаточнос­ти атеросклеротического генеза, при передозировке гипотензивных препаратов, ортостатической гипото­нии. Е.В. Эриной удалось добиться урежения кри­зов у таких больных назначением в первую полови­ну дня кофеина, кордиамина, адонизида или ланто-зида. При таком лечении уменьшилась ортостатичес-кая гипотония по утрам, устранились большие коле­бания системного АД, нежелательные при церебраль­ном атеросклерозе.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации в кар­диологическое отделение. Синдром злокачественной артериальной гипертонии с осложнениями (острая левожел уд очковая недостаточность, внутриглазные геморрагии, мозговые инсульты). Жизненно опасные осложнения гипертонической болезни 3 степени. Ги­пертонические кризы 1-го типа по Фергюссону.

Показания к плановой госпитализации. Одно­кратная госпитализация для исключения вторичных артериальных гипертоний (диагностические иссле­дования, проведение которых невозможно или неце­лесообразно в условиях поликлиники). Гипертони­ческая болезнь с кризовым течением, частыми обо­стрениями для подбора адекватной терапии.

Большинство больных гипертонической болезнью начинают и заканчивают лечение в поликлинике.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Гипертоническая болезнь - заболевание, ос­
новным симптомом которого является повышение ар­
териального давления и обусловленное этим пора­
жение мозга, сердца, почек. В норме артериальное
давление не выше 140/90 мм рт. ст.

• Только половина людей с повышенным арте­
риальным давлением знают, что больны, а из них си­
стематически лечатся далеко не все.

• Нелеченная гипертоническая болезнь опасна
осложнениями, главные из которых - мозговой ин­
сульт и инфаркт миокарда.

• Особенности личности больного: раздражи­
тельность, вспыльчивость, упрямство, «чрезмерная
самостоятельность» - неприятие советов других лю­
дей, в т.ч. и врачей. Пациент должен осознать осо­
бенности своей личности, отнестись к ним крити­
чески, принять рекомендации врача к исполнению.

• Пациент должен знать об имеющихся у него
и членов его семьи факторах риска гипертонической
и ишемической болезни. Это курение, избыточная
масса тела, психоэмоциональный стресс, малопод­
вижный образ жизни, повышенный уровень холес­
терина. Эти факторы риска могут быть уменьшены с
помощью врача.

• Особенно важна коррекция изменяемых фак­
торов риска при наличии у пациента и членов его

10. Денисов

семьи таких факторов как мозговые инсульты, ин­фаркты миокарда, сахарный диабет (инсулинзависи-мый); мужской пол; пожилой возраст, физиологичес­кая или хирургическая (послеоперационная) мено­пауза у женщин.

• Коррекция факторов риска нужна не только
уже болеющему гипертонической болезнью, но и чле­
нам семьи. Это программы семейной первичной про­
филактики и воспитания, составленные врачом.

• Надо знать некоторые показатели нормы, к ко­
торым следует стремиться:

- масса тела по индексу Кеттле:

масса тела в кг

(рост в м)²

в норме 24-26 кг/м², избыточная масса тела считается при индексе ;>29 кг/м²;

- уровень холестерина плазмы: желаемый
<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный
200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л), повышен­
ный >240 мг/дл (>6,21 ммоль/л);

- уровень холестерина липопротеидов низ­
кой плотности соответственно <130 мг/дл
(<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36-
4,11 ммоль/л); >160 мг/дл (>4,13 ммоль/л);

- уровень глюкозы в крови не выше 5,6
ммоль/л;

- уровень мочевой кислоты в крови не выше
0,24 ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

• Достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут;
Ваша индивидуальная норма может быть больше, до
9-10 ч.

• Масса тела должна приближаться к идеаль­
ной. Для этого суточная калорийность пищи долж­
на, в зависимости от массы тела и характера рабо­
ты, колебаться от 1500 до 2000 кал. Потребление
белка - 1 г/кг массы тела в сут, углеводов - до 50 г/сут,
жиров - до 80 г/сут. Желательно вести дневник пита­
ния. Пациенту настоятельно рекомендуется избе­
гать жирных, сладких блюд, отдавать предпочте­
ние овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого
помола.

• Потребление соли надо ограничить - 5-7 г/сут.
Не подсаливайте пищу. Заменяйте соль другими ве­
ществами, улучшающими вкус пищи (соусы, неболь­
шое количество перца, уксуса и др.).

• Увеличьте потребление калия (его много в све­
жих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле).
Соотношение KVNa⁺ сдвигается в сторону К⁺ при
преимущественно вегетарианской диете.

• Прекратите или ограничьте курение,

• Ограничьте употребление алкоголя - 30 мл/сут
в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спирт­
ные напитки лучше заменить красными сухими
винами, обладающими антиатеросклеротической
активностью. Допустимые дозы алкоголя в сут­
ки: 720 мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски. У жен­
щин доза в 2 раза меньше.

Амбулаторная кардиология

• При гиподинамии (сидячая работа 5 ч/сут,
физическая активность slO ч/нед) - регулярные фи­
зические тренировки не менее 4 раз в нед. продол­
жительностью 30-45 мин. Предпочтительны инди­
видуально приемлемые для пациента нагрузки: пе­
ние прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на
лыжах, работа в саду. При физической нагрузке чис­
ло сердечных сокращений должно увеличиваться не
более чем на 20-30 в 1 мин.

• Психоэмоциональный стресс на производстве
и в быту контролируется правильным образом жиз­
ни. Следует ограничить продолжительность рабоче­
го дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен,
командировок.

Аутогенные тренировки проводятся три раза в день в одной из поз:

• «кучер на дрожках» - сидя на стуле, раздви­
нув колени, положив руки на бедра, кисти сви­
сают, туловище наклонено вперед, не касает­
ся спинки стула, глаза закрыты;

• полулежа в кресле, голова на подголовнике;

• лежа на кушетке. Поза наиболее удобна перед
отходом ко сну.

Дыхание ритмичное, вдох через нос, выдох че­рез рот.

Л.В. Шпак успешно апробировала два варианта текстов для аутогенной тренировки. Продолжитель­ность сеанса - 10-15 мин.

Форма А.

Текст для аутогенной тренировки расслабля­ющего типа.Все мышцы на лице расслабились, на душе легко, хорошо, в области сердца приятно, спо­койно. Я весь успокоился, как зеркальная гладь озера.

Все нервные центры головного и спинного моз­га, управляющие моим сердцем, работают устойчи­во, кровеносные сосуды расширились равномерно по всей своей длине, артериальное давление понизи­лось, в моем теле абсолютно свободное кровообра­щение. Все мышцы туловища глубоко расслабились, удлинились, стали мягкими, моя голова наполнилась приятным легким светом.

Непоколебимо увеличивается внутренняя устой­чивость работы моего сердца, все более сильной ста­новится моя воля, с каждым днем увеличивается выносливость моей нервной системы. Я верю, что, несмотря на вредные влияния погоды и климата, на любые неприятности в семье и на работе, у меня со­хранится устойчивый ритмичный пульс и нормаль­ное кровяное давление. Я нисколько в этом не со­мневаюсь. В течение всего того будущего времени, которое я способен представить, я буду здороветь и крепнуть. У меня сильная воля и твердый характер, я безгранично управляю своим поведением и рабо­той сердца, поэтому у меня всегда будет сохраняться нормальное кровяное давление.

Форма Б.

Текст для аутогенной тренировки стимулиру­ющего типа.Сейчас я полностью выключаюсь из внешнего мира и сосредоточиваюсь на жизни соб­ственного тела. Организм мобилизует все свои силы на точное исполнение всего, что я буду говорить о себе. Все кровеносные сосуды от темени до пальцев рук и ног полностью раскрыты по всей длине. В моей голове абсолютно свободное кровообращение, голо­ва светлая, легкая, как невесомая, клетки головного мозга все больше и больше наполняются энергией жизни. С каждым днем головной мозг все более ус­тойчиво управляет работой сердца и уровнем арте­риального давления, поэтому мое самочувствие улуч­шается, я становлюсь веселым и жизнерадостным человеком, у меня всегда нормальное артериальное давление и ритмичный правильный пульс. Я верю, что внутренняя устойчивость нервных центров, уп­равляющих работой сердца и сосудов, во много раз сильнее вредных влияний природы, климата и людс­кой непорядочности. Поэтому я прохожу сквозь все невзгоды жизни, обиды, оскорбления, и у меня не­поколебимо сохраняется нормальное артериальное давление и прекрасное самочувствие. Мое сердце гонит кровь по всему телу и наполняет меня новой энергией жизни. Непрерывно увеличивается устой­чивость работы сердца. Все свои безграничные ре­зервы мой организм мобилизует на то, чтобы сохра­нять нормальный уровень артериального давления.

При выходе из сеанса делаются глубокий вдох, потягивание, длинный выдох.

• Курение, злоупотребление алкоголем часто
вторичны по отношению к психоэмоциональному ди­
стрессу в семье. При планомерной борьбе с дистрес­
сом пациент обычно уменьшает количество выкури­
ваемых сигарет, потребляет меньше алкоголя. Если
этого не произошло, следует использовать возмож­
ности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых
тяжелых случаях возможна консультация нарколога.

• Если в семье есть подростки с факторами рис­
ка сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы
тела >25, холестерин плазмы >220 мг/дл, триглице-
риды >210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»), пе­
речисленные немедикаментозные мероприятия рас­
пространяются на них. Это важная мера семейной
профилактики гипертонической болезни.

• Пациент и члены его семьи должны владеть
методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с
фиксацией цифр в ранние утренние часы, днем, ве­
чером.

• Если пациент получает гипотензивные препа­
раты, он должен быть осведомлен об ожидаемом
эффекте, изменениях самочувствия и качестве жиз­
ни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и
способах их устранения.

Гипертоническая болезнь

• Женщинам, больным гипертонической болез­
нью, надо отказаться от приема пероральных кон­
трацептивов.