Симптомы повреждения груди

1 Общие симптомы: а) признаки шока б) симптомы кровотечения.

в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

2 Местные симптомы: а) боль. б) наличие и характер раны. в) наружное кровотечение.

г) признаки перелома костей грудной клетки. д) данные перкуссии и аускультации.

3 Специфические симптомы: а) пневмоторакс б) гемоторакс. в) подкожная эмфизема. г) эмфизема средостения. д) ателектаз легкого. е) кровохарканье

.

Пневмоторакс.

Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. 2 Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3 Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость.

Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки)

и внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на :

1 Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2 Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3 Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4 Тотальный- коллапс всего легкого.

Патофизиология.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость , сдавливая легкое ,органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону, Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями. Появляется т.н. парадоксальное дыхание- при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха , насыщенного углекислым газом из пораженного легкого. а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное ,он спокоен , жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения.При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе -клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное ,поверхностное. Аускультативно- резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется : участок просветления в виде зоны , лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе , кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный ( напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль , одышку. иногда -удушье.Находится в вынужденном положении, чаще сидя.Кожные покровы цианотичной окраски , влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна , межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно- резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости , субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

Важным и в тоже время , простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс.

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов1946г) :

1 Малый гемоторакс- скопление крови в плевральных синусах.( количество крови 200--500мл.)

2 Средний гемоторакс--- скопление крови до угла лопатки ( 7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3 Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки.( количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа -Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается .

В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс-свёртывание крови , излившейся в плевральную полость.

Инфицированный гемоторакс--- инфицирование крови в плевральной полости.

Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Клиника.

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения.Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные.Признаки острой кровопотери , дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100 , тахикардия -- 90 -1000 уд. в мин.

Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс. Состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония(АД 70 и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом( до 110--120 в мин.).Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно - притупления звука . Аускультативно- резкое ослабление дыхания , или его отсутствие.

Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого.

При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. Плевральная пункция -получаем кровь.

Подкожная эмфизема.

Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.

Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной , при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на : ограниченную, распространенную, тотальную.

Клиника:

Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено.При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка , цианоз кожи лица.

Эмфизема средостения.

Это скопление воздуха в клетчатке средостения.. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода.Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее , над ярёмной вырезкой.При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.

Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной , одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение А.Д.до 80. При наличие пневмоторакса - дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.