Заболевания (шифр С 91.1)

Определение.Опухоли лимфатической системы,

происходящие из Т- и В-лимфоцитов. К ним отно­сятся: хронический лимфолейкоз, волосато клеточ­ный лейкоз, внекостномозговые опухоли (лимфо-цитомы и лимфосаркомы) и некоторые редкие фор­мы. Внекостномозговые опухоли не являются лейко­зами, и такие больные лечатся у онколога!

Самым частым видом лимфопролиферативных заболеваний является хронический лимфолейкоз -относительно доброкачественная опухоль, состоящая из морфологически зрелых лимфоцитов.

Статистика. Хронический лимфолейкоз - самый распространенный вид хронического лейкоза. Боле­ют преимущественно пожилые люди, пик выявления приходится на 61-70 лет, у лиц моложе 40 лет бо­лезнь является казуистикой, у детей не встречается. Мужчины болеют в 2,2 раза чаще женщин.

Этиология, патогенез.Цитогенетически дока­зана клоновая природа заболевания и роль в его воз­никновении хромосомных аберраций. Основной па­тогенетический механизм - разрастание лимфоидной ткани, что обусловливает основные клинические син­дромы: лимфоцитарный лейкоцитоз и лимфаденопа-тию.

Клиника, диагностика.При первом обращении больные жалуются на общую слабость, повышенную потливость, увеличение периферических лимфати­ческих узлов, определяемое самими больными (на шее, в подмышечных и паховых областях). В началь­ных стадиях жалоб может не быть, и часто у лиц тру­доспособного возраста хронический лимфолейкоз выявляется при профилактических осмотрах. В кро­ви лейкоцитоз с лимфоцитозом и клетки лейколиза (клетки Боткина-Гумпрехта). Количество клеток Бот­кин а-Гумпрехта не служит показателем тяжести про-25*

цесса. Лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе всегда абсолютный (в норме 1380-2800 кл/мкл). Под­счет абсолютного числа лимфоцитов при подозре­нии на это заболевание обязателен.

Пример 1. У больного лейкоцитов 4,2x10^ч/л, лим­фоцитов 52%. Процентное содержание лимфоцитов явно выше нормы, но если вычислить 52% от 4200, получится около 2100 кл/мкл, что является нормаль­ным. Вывод: процентное содержание лимфоцитов высокое за счет нейтрофилопении, лимфоцитоз от­носительный.

Пример 2. У больного лейкоцитов 10,6х10^д/л, лимфоцитов 52%. Абсолютное число лимфоцитов около 5300 кл/мкл. Вывод: лимфоцитоз абсолютный.

Классификация.Доброкачественная форма. Очень медленное, практически не прогрессирующее течение. Лейкоцитоз невысокий (до 50х10⁹/л), пери­ферические лимфатические узлы увеличены незна­чительно. При инфекционных заболеваниях может нарастать лейкоцитоз, но после выздоровления циф­ры лейкоцитов возвращаются к исходным. Активной терапии не требуется, больные трудоспособны, на­блюдение и контроль крови 1 раз в 2-3 мес, стерналь-ная пункция, трепанобиопсия не проводятся.

Классическая форма (смешанная).Разделяется на три стадии. В 1-й стадии лейкоцитоз до 70x10⁹/л с лимфоцитозом до 80%. Величина периферических лим­фатических узлов до 3 см. Активной терапии не требу­ет, контроль крови и наблюдение ежемесячно. Чем боль­ше длительность 1-й стадии, тем лучше прогноз. Во 2-й стадии лейкоцитоз превышает 70х 10⁹/л, ухудшает­ся самочувствие, страдает общее состояние, перифе­рические лимфатические узлы более 3 см, может на­блюдаться увеличение селезенки. Требуется специфи­ческая терапия. 3-я стадия напоминает бластный криз

Амбулаторная гематолог

у больных хроническим миелолейкозом и развивается редко. Появляются высокая лихорадка, геморрагичес­кий синдром, герпетические высыпания. Эта стадия обусловлена трансформацией относительно доброка­чественного зрелоклеточного роста в саркомный, зло­качественный. Требует программной терапии.

Преимущественно опухолевая форма.Отлича­ется от предыдущей тем, что при невысоком лейко­цитозе имеется значительное увеличение лимфати­ческих узлов - до 6-8 см. Требует активной терапии.

Селезеночная форма.Редкая и благоприятная форма хронического лимфолейкоза, с невысоким лей­коцитозом, небольшим увеличением периферических лимфатических узлов и значительным увеличением селезенки. Активной терапии, как правило, не тре­бует.

Примеры формулировки клинического диаг­ноза.

• Хронический лимфолейкоз, доброкачествен­
ная форма.

• Хронический лимфолейкоз, смешанная фор­
ма, 2-я стадия.

• Хронический лимфолейкоз, селезеночная
форма.

Дифференциальная диагностика

По симптому «увеличение лимфатических уз­лов» нужно дифференцировать хронический лим­фолейкоз с метастазирующим раком. Для этого про­водится скрининг 1-го уровня. Как при хроничес­ком лимфолейкозе, так и при зрелоклеточной лим-фоме врач находит «пакеты» увеличенных лимфа­тических узлов, но при хроническом лимфолейкозе в пунктате костного мозга отмечается диффузная пролиферация лимфоидных элементов, чего никог­да не бывает при лимфомах.

Ведение пациента

Цель лечения:обеспечение удовлетворительно­го качества жизни больного при отсутствии прогрес-сирования опухолевого процесса.

Задачи:

• раннее выявление, организация жизненного
уклада, не провоцирующего опухолевую про­
грессию;

• своевременное (не позднее, но ни в коем слу­
чае не ранее!) применение цитостатической и
глюкокорти ко стероидной терапии;

• борьба с инфекционными осложнениями.

Организация лечения. При первом выявлении болезни:

• при лейкоцитозе не более 70x10⁹/л, величине

периферических лимфатических узлов не бо- лее 4-5 см, отсутствии лихорадки, тяжелойI анемии пациент направляется на амбулатор- ную консультацию гематолога и далее лечи- ся амбулаторно, в соответствии с рекоменда- циями специалиста;

• при лейкоцитозе выше 70-100x10⁹/л, величи-
не периферических лимфатических узлов бо-
лее 5 см, выраженных общих нарушениях, ли-
хорадке, тяжелой анемии - госпитализация в
гематологический стационар, после выписки |
- совместное ведение пациента гематологом и
общепрактикующим врачом или участковым
терапевтом.

При обострении заболевания(нарастании лей- коцитоза, увеличении лимфатических узлов) - сроч­ная консультация гематолога. Чаще всего удается купировать обострение амбулаторно, увеличением доз цитостатиков и глюкокортикостероидов.

Показания к госпитализации.Высокая лихо­радка, лейкоцитоз выше 150x10⁹/л, увеличение лим­фатических узлов, угрожающее жизни больного (в глотке, гортани, брюшной полости), резистентиость к амбулаторной терапии, осложненное течение бо­лезни (анемический, геморрагический, гемолитичес­кий синдром).

Вне обострения:

• контроль крови ежемесячно, осмотр обще-
практикующего врача или участкового тера­
певта ежемесячно, консультация гематолога
1 раз в 2-3 мес, при доброкачественном тече­
нии - 1 раз в 6 мес.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Пациент должен знать, что болезнь относи­
тельно доброкачественная, хроническая.

• Необходимо врачебное наблюдение и контроль
крови.

• Пациент должен быть обучен самообследова­
нию на предмет динамики состояния периферичес­
ких лимфатических узлов.

• Недопустимо знахарское, «народное» лечение,
«целительство» опасно для жизни пациента.

Советы пациенту и его семье:

• Жизненный режим, не провоцирующий опу­
холевую прогрессию: исключить инсоляцию, пере­
гревание, переохлаждение, физиопроцедуры, рабо­
ту на земельных участках.

• «Щадящий» режим для иммунной системы:
диета, богатая белками и витаминами, но с исключе­
нием аллергизирующих продуктов; исключение или
сведение к минимуму контактов с инфекционными
больными, с бытовыми и профессиональными ин­
токсикациями.

• Если пациент в трудоспособном возрасте, он
нуждается в трудоустройстве без профвредности.

Лимфопролиферативные заболевания

Медикаментозная терапия

В 1-й стадии заболевания ипри доброкачествен­ной форме активная терапия не проводится. Режим обычный для данного пациента, исключаются инсо­ляция, перегрев, переохлаждение. Диета общая. У лиц пожилого возраста лечение можно не начинать до увеличения числа лейкоцитов более 100х10⁹/л, поскольку у них выше вероятность стабилизации процесса в 1-й стадии, доброкачественного течения болезни в целом.

Во 2-й стадии:

• при лейкоцитозе 100-150х107л назначается
лейкеран 2 мг ежедневно, при лейкоцитозе
свыше 150хЮ7л- 4-6 мг ежедневно. При сни­
жении количества лейкоцитов вдвое от исход­
ного доза препарата также уменьшается вдвое;

• при лейкоцитозе 30-50х 10⁹/л назначается под­
держивающая терапия - лейкеран 2 мг 1-2 раза
в нед. При высоком проценте лимфоцитов
(выше 85%) та же доза назначается и при мень­
шем количестве лейкоцитов;

• при лейкоцитозе менее 20х 10⁹/л лейкеран луч­
ше отменить или назначить 2 мг 1 раз в 10 дней;

• циклофосфан назначается при значительном
увеличении лимфатических узлов и наклоннос­
ти к тромбоцитопении по 200 мг/сут в мышцу,
10 инъекций на курс. Возможна индивидуаль­
ная непереносимость препарата. Ни в коем слу­
чае не следует стремиться к снижению лейко­
цитов до нормальных цифр (6,8-8,0х 107л), ибо
такое снижение происходит за счет нейтрофи-
лов и грозит тяжелыми инфекционными ослож­
нениями. Оптимальной следует считать циф­
ру, при которой наблюдалось стабильное тече­
ние процесса в 1-Й стадии, а если таких дан­
ных о больном нет - 30-50х10⁹/л;

• отдельно в ряду препаратов, применяемых при
хроническом лимфолейкозе, стоят глюкокор-
тикостероиды, ранее применявшиеся очень
широко. Преднизолонотерапия вызывает бы­
строе уменьшение лимфатических узлов,
улучшение общего состояния, нормализацию
температуры тела. Однако очень быстро раз­
вивается лекарственная зависимость от глю-
кокортикостероидов, а следовательно, возмож­
но появление гипертензии, язвенных пораже­
ний желудочно-кишечного тракта, патологи­
ческих переломов костей, гипергликемии,
гнойных игеморрагических осложнений. По­
этому преднизолон назначается лишь по жиз­
ненным показателям и ненадолго (10-14 дней),
с последующей полной отменой препарата;

• в комплекс лечебных мероприятий входят
рентгенотерапия при значительном увеличе­
нии лимфатических узлов иселезенки.

В 3-й стадии лечение проводят в стационаре по программам острого лимфобластного лейкоза.

Реабилитационная терапия

Поддерживающая терапия при адекватном лабо­раторном контроле. При доброкачественном течении, стабильности процесса, наличии сопутствующих заболеваний возможно направление на местные ку­рорты в нежаркое время года. Исключается электро-и грязелечение, инъекции витаминов и биостимуля­торов, бальнеолечение.

В качестве дополнительного метода лечения иногда используют гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день либо парентерально по 1,1 мл 1-3 раза в нед.; Mercurius-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Hepeel (таблетки, ампу­лы) при поражении печени, Lymphomyosot (капли, ампулы) при увеличении лимфоузлов, Ubichinon compositum (ампулы) для дезинтоксикации.

Критерии эффективности реабилитацион­ной терапии:

• стабильное состояние пациента на фоне под­
держивающей терапии;

• срок жизни пациентов при классической фор­
ме заболевания не менее 6-8 лет.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Больные хроническим лимфолейкозом длитель­
ное время сохраняют трудоспособность даже во 2-й
стадии заболевания, хотя требуют трудоустройства
с ограничениями, оговоренными в разделе «Тромбо-
цитовазопатии». Весной и осенью, а особенно в пе­
риод эпидемии гриппа, рекомендуется освобождать
таких больных от работы на 10-14 дней, чтобы избе­
жать инфекционных осложнений и продлить срок
полноценной жизни больных. При обострении забо­
левания больные хроническим лимфолейкозом не­
трудоспособны.

• Показания к направлению на МСЭК.На
МСЭК направляются больные с 2-й и 3-й стадиями
заболевания, постоянно получающие цитостатики,
глюкокортикостероиды, с лейкоцитозом выше
1 ООх 10^д/л на фоне специфической терапии, с выра­
женным ипрогрессирующим увеличением лимфа­
тических узлов и спленомегалией, с осложненным
течением (опоясывающий герпес). Устанавливает­
ся 2-я, реже 3-я группа инвалидности.

• Военно-врачебная экспертиза, предвари­
тельные и периодические медицинские осмотры
- см. раздел «Миелопролиферативные заболевания».

Прогноз.Случаи выздоровления от хроническо­го лимфолейкоза достоверно не документированы. Продолжительность жизни больных колеблется в очень широких пределах - от нескольких месяцев (по­зднее выявление, тяжелые осложнения) до 2-3 деся­тилетий, в среднем составляет 6-8 лет.

Амбулаторная гематология

Парапротеинемические