Корешок медицинского свидетельства о рождении
К ФОРМЕ № 103/у-98
СЕРИЯ №
Дата выдачи «___»_______________________г.
Наименование учреждения здравоохранения__________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача_________________
1. Фамилия, имя, отчество матери___________________
________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________
_____________район________________________город-1,село-2__________________________
улица__________________________дом____________________кв________________________
3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________
4. Национальность матери__________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2
6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее
специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6.
7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______
8. Место родов____
в стационаре, на дому, в др. месте
9. Пол ребенка: мальчик-1, девочка-2, не определен-3
10. Ребенок родился при сроке беременности____недель
11. Которые по счеты роды_______________ 12. Которая по счету беременность___________________________ы__________________________-__________________________недеоьдому, в др.
13.Который по счету родившийся ребенок у матери____
14. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3
при других многоплодных родах-4.
15. Масса ребенка при рождении ______________г. Рост ребенка при рождении _________см.
16. Оценка по шкале Апгар _________________________1 мин _____________________5 мин
17. Критерии живорождения: дыхание-1, сердцебиение-2, пульсация пуповины-3,
определенные движения произвольной мускулатуры-4.
— — — — — — — — — — — — — — —Линия отреза — — — — — — — — — — — — — —
| Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __ __ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №103/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241 |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ №
Дата выдачи «___»_______________________г.
1. Фамилия, имя, отчество матери___________________
________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________
_____________район________________________город-1,село-2__________________________
улица__________________________дом____________________кв________________________
3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________
4. Национальность матери__________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2
6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее
специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6.
Оборотная сторона
18. Медицинские факторы настоящей беременности
Анемия
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Инфекционные и паразитарные болезни матери
Гипертензия кардиоваскулярная
Гипертензия почечная
Вызванная беременностью гипертензия
Сахарный диабет
Болезни почек
Гидрамнион (многоводие)
Олигогидрамнион
Эклампсия
Кровотечение в ранние сроки беременности
Инфекция мочеполовых путей
Недостаточность питания при беременности
Генитальный герпес
Недостаточность плаценты
Rh-сенсебилизация
Крупный плод
Гипотрофия плода
Другие (указать)
Не было
19. Прочие факторы риска во время беременности
Курение
Употребление алкоголя
20. Осложнение родов
Гипертермия во время родов
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка плаценты
Неудачная попытка стимуляции родов
Стремительные роды
Затруднительные роды вследствие неправильного
положения или предлежания плода
Кровотечение во время родов
Роды и родоразрешение, осложнившееся стрессом
плода (дистресс)
Роды и родоразрешение, осложнившееся
патологическим состоянием пуповины
Другие (указать)
Не было
21. Акушерские процедуры
Амниоцентез
Мониторинг плода
Стимуляция плода
Ультросонография
Другие (указать)
Не производили
22. Осложнения новорожденного
Анемия
Фатальный алкогольный синдром
Синдром мекониевой пробки
Легочная вентиляция до 30 мин.
Легочная вентиляция свыше 30 мин.
Другие (указать)
Нет осложнений
23. Врожденные аномалии (пороки развития,
деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия
Спинномозговая грыжа
Энцефалоцеле
Гидроцефалия
Расщелина неба
Тотальная расщелина губа
Атрезия пищевода
Атрезия ануса
Эписпадия
Редукционные протоки конечностей
Омфалоцеле
Синдром Дауна
Другие (указать)
Не было
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка)______
подчеркнуть
— — — — — — — — — — — — — — — Линия отреза — — — — — — — — — — — — — — —
7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______
8. Место родов____
в стационаре, на дому, в др. месте
9. Пол ребенка: мужской-1, женский-2
10.Который по счету родившийся ребенок у матери____
11. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3,
при других многоплодных родах-4.
12.Врач (фельдшер, акушерка)___________________________
Подпись выдавшего свидетельство о рождении
Печать
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача
К сведению родителей
В соответствии со ст. 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.
Образец 2 Лицевая сторона
Приложение №2
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Минздрава РФ
от «07»августа 1998г.
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К ФОРМЕ №106-2/у-98
СЕРИЯ №
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия_______№________)
Дата выдачи “____”____________ г.
Наименование учреждения здравоохранения______________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача______________________________
1. Мертворожденный-1 Умер на первой неделе жизни-2
2. Фамилия, имя, отчество матери________________________________
3. Дата рождения матери: год_________ месяц____________ число___________
4. Национальность матери______
5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2
6. Место работы матери________
7. Должность или выполняемая работа____________________________
8. Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное
среднее-5, начальное и ниже-6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка______________________
10. Пол: мужской-1, женский-2, не определен-3
11. Дата рождения (мертворождения) год________ месяц_______ число_________ час_______ мин________
12. Дата смерти: год_________ месяц_________ число__________ час__________ мин_________
13. Смерть последовала: в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери_______
15. Какие по счету роды__________________
16. Число предшествующих беременностей______________из них закончившихся живорождением________
мертворождением________________ самопроизвольным выкидышем_________________ медицинским
абортом_________________ в т.ч. по медицинским показаниям
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением ребенка-1, мертворождением-2,
самопроизвольным выкидышем-3, медицинским абортом-4, в т.ч. по медицинским показаниям-5
18. Продолжительность настоящей беременности________________________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера)_________________________
20. Роды принял: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, другое лицо-4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07
Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение, осложнившиеся
Преждевременная отслойка плаценты 03 стрессом плода (дистресс) 08
Неудачная попытка стимуляции родов 04 Роды и родоразрешение, осложнившиеся
Стремительные роды 05 патологическим состоянием пуповины 09
Затруднительные роды вследствие Другие (указать) 10
неправильного положения или Не было 00
предлежания плода 06
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, при
других многоплодных родах-4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным-1, в асфиксии-2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении____________ г.
25. Рост ребенка ( плода) при рождении______________ см.
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов-2, после родов-3,
неизвестно-4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания-1, несчастного случая-2, убийства-3, род смерти не
установлен-4
Оборотная сторона
28. Медицинские факторы настоящей беременности
Анемия
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Инфекционные и паразитарные болезни матери
Гипертензия кардиоваскулярная
Гипертензия почечная
Вызванная беременностью гипертензия
Сахарный диабет
Болезни почек
Гидрамнион (многоводие)
Олигогидрамнион
Эклампсия
Кровотечение в ранние сроки беременности
Инфекция мочеполовых путей
Недостаточность питания при беременности
Генитальный герпес
Недостаточность плаценты
Rh-сенсебилизация
Крупный плод
Гипотрофия плода
Другие (указать)
Не было
29. Прочие факторы риска во время беременности
Курение
Употребление алкоголя
30. Акушерские процедуры
Амниоцентез
Мониторинг плода
Стимуляция плода
Ультросонография
Другие (указать)
Не производили
31. Осложнения новорожденного
Анемия
Фатальный алкогольный синдром
Синдром мекониевой пробки
Легочная вентиляция до 30 мин.
Легочная вентиляция свыше 30 мин.
Другие (указать)
Нет осложнений
32. Врожденные аномалии (пороки развития,
деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия
Спинномозговая грыжа
Энцефалоцеле
Гидроцефалия
Расщелина неба
Тотальная расщелина губа
Атрезия пищевода
Атрезия ануса
Эписпадия
Редукционные протоки конечностей
Омфалоцеле
Синдром Дауна
Другие (указать)
Не было
33.Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)___________________
_____________
б) Другие заболевания или патологическое состояние ребенка (плода)__________________
_____________
в) Основное заболевания или патологическое состояние матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка _____________
_____________
г) Другие заболевания и патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное
влияние на ребенка (плод)______________________
________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти_______________________________
_____________
34.Фамилия И.О.врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти______________________
_____________________________Запись акта о _____________№______от «______»______________года
Рождении, смерти (нужное вписать)
Наименование органа ЗАГС_____
Подпись специалиста органа ЗАГС_______________________________
Дата «_____» _______________________г. Подпись получателя_______________
Лицевая сторона
| Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __ __ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №106-2/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241 |