Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане. Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит представление о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным поведением, которое может быть замечено самим больным, окружающими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники модификации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет и к снятию самой проблемы. В соответствии с этой концепцией психотерапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести «обучающую» программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контробусловливание, основанное на принципе классического обусловливания; отрантные методы, опирающиеся на принцип подкрепления; терапия, основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

Контр-обусловливание

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве связи между условным разражителем и условным ответом (см. документ 7.4).

Один из методов этого типа- систематическая десенсибилизация;она направлена на выработку реакций, противоположных по своему характеру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противопоставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того, ему предлагают составить перечень ситуаций,порождающих тревоги и связанных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоянии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минимальную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, переходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациентас мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не со страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще использоваться реальные, нежели воображаемые ситуации.

Имплозивная терапияминует все этапы систематической десенибилизации и сразу «бросает» человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашенной форме. Поместив таким образом пациента в наихудшие для него условия, терапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги.

Каверсивному обусловливаниюприбегают в случаях антисоциального поведения или вредных доля организма привычек (например, курения, алкоголизма или обжорства). В противоположность систематической десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприятного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызванный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетворение, которое он прежде получал о алкоголя, сильно ослабеет, а после нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится условнорефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической десесибилизации и имплозивной терапии используются главным образом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обуславливание, а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определенными этическими проблемами. В самом деле, правомерно задать вопрос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причинять ему боль с целью изменить поведение? Это еще белее сомнительно в тех случаях, когда такие методы иногда используются для «лечения» гомосексуализма (см. раздел «Аверсивная терапия» в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером, в особенности механизм формирования поведения путем последовательных приближений. Оперантное обусловливание применяют главным образом для выработки желательных форм поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются «перевоспитывать» шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведенияпрежде всего требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление и т. п.), с помощью которого у него и будет вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12.18).

Рис. 12.18. Вознаграждение за каждый физический контакт, в который вступают эти двое детей, страдающих аутизмом, лежит в основе программы модификации поведения с целью их социализации.

Метод накопления жетоновиспользуют главным образом в психиатрических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Например, всякий раз за то, что пациент, например, чистит зубы, убирает утром постель или умывается, ему выдают пластмассовый жетон. Когда у него накапливается определенное число жетонов, он получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапевтические подходы зиждутся на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффективности и рентабельности. Цель этих подходов не столько «внутренняя трансформация» человека, сколько превращение его в «самостоятельного» и, главное, полезного индивидуума независимо от того, какие глубинные причины вывели его в один прекрасный день из нормы. Американские суды, однако, установили предел дня подобных манипуляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались в «разменную монету» для оплаты возможных модификаций поведения больных.