Амбулаторная эндокринология

Сахарный диабет......................................................................................... 410

Диффузный токсический зоб..................................................................... 420

Тиреоидиты..................................................................................................... 425

Гипотиреоз...................................................................................................... 428

Хроническая надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм)... 432

Раннее активное выявление болезней эндокринной системы.......... 436

Амбулаторная эндокринология

Сахарный диабет (шифр Ε10, Ε11)

Определение.Сахарный диабет (СД) - полиэти­ологическое генетически обусловленное страдание, вызываемое панкреатической или внепанкреатичес-кой относительной или абсолютной инсулиновой не­достаточностью, характеризующееся нарушениями всех видов обмена, преимущественно углеводного в виде хронической гипергликемии, протекающее с ранним атеросклеротическим поражением сосудов, микроангиопатиями, нейропатией.

Статистика.Распространенность явного сахар­ного диабета среди населения экономически разви­тых стран составляет 2-4%, нарушенной толерант­ности к углеводам (скрытого сахарного диабета) - 4-8%. Факторы риска обнаруживаются у 12-15% насе­ления. Инсулинзависимый сахарный диабет возни­кает у молодых, в возрасте до 20 лет; инсулиннеза-висимый сахарный диабет - в возрасте старше 40 лет, причем если у лиц в возрасте 40-54 лет частота этой формы диабета составляет 4-5%, то у лиц старше 60 лет- 10-15%.

В соответствии с данными Национального ре­гистра (И.И. Дедов с соавт.) в России зарегистриро­вано около 2 млн. больных сахарным диабетом, фак­тически же болеют около 8 млн. человек.

Этиология. Патогенез.При СД 1-го типа гене­тический дефект (аутосомно-рецессивный тип насле­дования) заложен в хромосомном аппарате клеток, локусах, ответственных за β-клетки островков Лан-герганса. Наследственная предрасположенность свя­зана с антигенами HLA DR₃, DR₄, DQ. Развитие СД обусловлено деструкцией β-клеток, что ведет к ин-сулинозависимости и склонности к кетоацидозу. Аутоиммунный диабет связан с наличием антител (у 70-90 % больных) к глютаматдекарбоксилазе, инсу­лину и наличием цитоплазматических антител. К

идиопатическому относят СД 1-го типа, когда этио­логия и патогенез неизвестны. Высокий риск разви­тия СД: однояйцевые близнецы, если один из них болен диабетом; лица, у которых оба родителя боль­ны диабетом или один из родителей болен, а у дру­гого по наследственной линии имеются больные са­харным диабетом; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой 4,5 кг и более.

СД 2-го типа развивается по иным механизмам: в основе болезни лежит генетическая предрасполо­женность, тип наследования аутосомно-доминантный ("из поколения в поколение"). В патогенезе заболе­вания участвуют два фактора: дефект секреции ин­сулина и резистентность тканей к инсулину, которые имеются у каждого больного, но в различных соот­ношениях (М.И. Балаболкин). Важнейшие факторы риска - ожирение, возраст старше 40-50 лет, плохая экологическая ситуация в районе проживания

Гистологически; при СД I-го типа резкое умень­шение числа β-клеток, их дегрануляция, гиалиноз и фиброз островков Лангерганса; лимфоцитарная ин­фильтрация, некрозы, кровоизлияния (явления ин-сулита); при СД 2-го типа небольшое уменьшение числа β-клеток, утолщение базальных мембран. Жировой гепатоз. Микро- и макроангиопатии.

Клиника, диагностика.Жалобы полиморфны: сухость во рту, жажда, полиурия, иногда полифа­гия, похудание, зуд кожи, вульвы, плохой сон, по­вышенная утомляемость, головные боли, снижение зрения и чувствительности дистальных отделов ко­нечностей, парестезии. При осмотре - сухость кожи, иногда ксантоз подошв и ладоней, ксантомы, ксан-телазмы; у молодых нередок румянец на щеках, рубеоз (расширенная капиллярная сеть). Могут встречаться кожные изменения типа фолликулитов,

Сахарный диабет

фурункулеза, липоатрофии подкожной клетчатки. Со стороны костей и суставов - боли, деформации. Остеоартропатия голеностопных суставов проте­кает с подвывихами, сильными болями.

Диабетическая стопа. В ее основе лежит мик­ро- и макроангиопатия в сочетании с невропатией. Опасны микротравмы (потертости, ушибы, опрелос­ти), грибковое поражение кожи и ногтей и др. На коже стоп появляются пятна, опрелости, язвочки с вторич­ным инфицированием, участки рожистого воспаления.

Орган зрения. Поражение сетчатки приводит к снижению зрения, слепоте. При ангиопатии сетчат­ки вены расширены, неравномерно извиты, видны микроаневризмы. Простая ретинопатия характери­зуется очаговыми кровоизлияниями в сетчатку, оча­гами помутнения вокруг соска зрительного нерва. При пролиферирующей ретинопатии присоединяют­ся избыточный сосудистый рисунок за счет новооб­разованных сосудов, пролиферативные изменения, возможна отслойка сетчатки. Для сахарного диабета характерны также быстропрогрессирующая двухсто­ронняя катаракта, нарушения рефракции.

Центральная и периферическая нервная сис­тема. Неврастенический, астенический, депрессив­ный синдромы. Симптомокомплексы сосудистых по­ражений - каротидный, вертебробазилярный синдро­мы. Миелопатия со слабостью, атрофией мышц, вы­падением рефлексов. Полиневропатия с болями, па-рестезиями, гиперестезией по ночам, нарушениями чувствительности.

Органы дыхания. Рецидивирующие бронхиты, пневмонии, туберкулез легких.

Органы кровообращения. Клинические синдро­мы ишемической болезни сердца - стенокардия, ин­фаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточ­ность. Синдром дистрофии миокарда у молодых с глухостью тонов, изменениями конечной части ЭКГ. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних ко­нечностей. Микроангиопатия сосудов нижних конеч­ностей с исходом в гангрену.

Желудочно-кишечный тракт, гепитобилиар-ная система. Атрофический гастрит, дуоденит, эн­тероколит. Хронический панкреатит, холецистит, холелитиаз. Жировой гепатоз (увеличенная мягкая печень с умеренным нарушением функциональных проб), иногда с исходом в цирроз печени.

Поражение почек. На начальных этапах не-фропатии - моносимптомная малая протеинурия. Затем в осадке мочи появляются эритроциты, еди­ничные гиалиновые цилиндры. Несмотря на глико-зурию, относительная плотность мочи нормальная или снижена до 1010-1012. У ряда больных повыша­ется артериальное давление, появляются отеки. В от­дельных случаях - картина развернутого нефротичес-кого синдрома с массивной протеинурией, отеками. В терминальном периоде - «угасание», «обессахари-вание» диабета со снижением гликемии, агликозури-ей, гиперазотемией, креатининемией, всеми клини­ческими атрибутами ХПН.

Вторая формапочечного поражения - пиелонеф­рит, иногда протекающий по типу острого пиелонеф-ритического синдрома рецидивирующего течения, но чаще латентно с изолированным мочевым синдро­мом. Пиелонефрит при диабете может осложняться папиллярным некрозом. Нефропатия и пиелонефрит у одного больного могут сочетаться.

Лабораторные показатели; гипергликемия на­тощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. Диагноз должен быть подтвержден повторными про­бами. Критерии диагноза СД см. табл. 45 (ВОЗ, 1999).

Диагноз СД может быть поставлен при уровне глюко­зы в плазме крови натощак выше 7,0 ммоль/л, в ка­пиллярной крови выше 6,1 ммоль/л.

Менее постоянные лабораторные симптомы: глюкозурия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертриглицеринемия, геперфосфолипидемия.

Амбулаторная эндокринология

Классификация комитета экспертов ВОЗ (1999)

Сахарный диабет 1-го типа начинается в детс­ком и подростковом возрасте часто внезапно, проте­кает тяжело, со склонностью к кетоацидозу. Уровень гликемии лабилен. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови натощак и после нагрузки глюкозой резко снижено. Это доказывает абсолют­ную инсулиновую недостаточность, обосновывает необходимость заместительной терапии инсулином.

Сахарный диабет 2-го типа.Течение болезни более благоприятное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемии. Содержание ИРИ в крови натощак нормальное, через 2 ч после нагрузки глюкозой выше нормы. Компенсация достигается назначением саха-роснижающих препаратов и (или) малых доз инсу­лина.

Формы СД. Легкая форма: клинические прояв­ления собственно диабета минимальны, но возмож­ны сосудистые проявления (ангиопатия сетчатки и др.), гликемия не выше 11 ммоль/л, компенсация до­стигается диетой.

Форма средней тяжести: повышенная жажда, полиурия, снижение массы тела, кожный зуд, зуд вульвы, парадонтоз, ангиопатия сетчатки, полиней-ропатия. Гликемия не превышает 15-17 ммоль/л, су­точная гликозурия не выше 100 г. Для достижения компенсации, помимо диеты, необходимо назначе-

ние сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе 40-60 ЕД.

Тяжелая форма: симптомы собственно диабета и сосудистой патологии выражены значительно, тече­ние диабета лабильное, со склонностью к кетоацидо­зу. Уровень гликемии, как правило, выше 16 ммоль/л, потребность в инсулине выше 60 ЕД/сут. Практичес­ки важно, что главный критерий тяжести диабета, определяющий индивидуальный прогноз, это выра­женность и темпы прогрессирования сосудистых про­явлений болезни. У больных с тяжелой формой диа­бета трудоспособность, как правило, резко снижена или утрачена. СД 1-го типа протекает в форме сред­ней тяжести и тяжелой; СД 2-го типа - в легкой фор­ме, средней тяжести и тяжелой.

Критерии компенсации СД 1-го типа представ­лены в табл. 46 (Европейская группа по политике СД 1-го типа, 1998). При СД 2-го типа нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными из­менениями липидного обмена и определяют состо­яние компенсации и степени риска развития сосу­дистых осложнений (табл. 47).

В диагностической формуле перечисляются так­же основные органопатологические синдромы и ос­ложнения.

Сахарный диабет

Примерная формулировка диагноза.

• Сахарный диабет 1-го типа, тяжелая форма,
декомпенсированный; ангиоретинопатия сетчатки
пролиферирующая; нефропатия 2 ст., ХПН 1 ст.;
полинейропатия; энцефалопатия с выраженным ас-
теноневротическим синдромом.

• Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести,
компенсированный; ангиопатия сетчатки; нефропа­
тия 1 ст., ХПН 0 ст.

• Сахарный диабет 2-го типа, легкая форма.
Психологический и социальный статус форму­
лируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

Ведущий симптом - гипергликемия.

Кроме СД 1-го и 2-го типов гипергликемия встре­чается при различных заболеваниях, когда установ­лена причина ее развития, или СД является одним из проявлений нозологической формы (этиологическая классификация нарушений гликемии, ВОЗ, 1999).

• Генетические дефекты β-клеточной функции.
Более шести видов СД, в патогенезе которых четко
установлены нарушения определенных генов.

• Генетические дефекты в действии инсулина.
Семейные случаи СД 2-го типа, обусловленные му-
тантными и аномальными инсулинами; формы СД,
обусловленные нарушением периферического дей­
ствия инсулина вследствие мутации гена рецептора
инсулина.

• Заболевания экзокринной части поджелудочной
железы: фиброкалькулезная панкреатопатия, панкре­
атит; травм а/панкреатэктомия, неоплазма, кистозный
фиброз, гемохроматоз. Характерно поражение значи­
тельной части поджелудочной железы и недостаточ­
ность секреторной части поджелудочной железы и
недостаточность секреторной функции β-клеток.

• Эндокринопатии: синдром Иценко-Кушинга,
акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, гипер-
тиреоз, соматостатинома, альдостерома. Избыточная
секреция соответствующих гормонов, имеющих кон-
тринсулярное действие, обусловливают развитие СД.

• Диабет, индуцированный лекарствами или
химикатами: гормонально-активными веществами;
а- и β-агонистами; β-блокаторами; психоактивными
веществами; диуретиками и гипотензивными препа­
ратами; противовоспалительными веществами и
анальгетиками.

• Определенные вирусные инфекции (врожден­
ная краснуха, цитомегаловирусная инфекция, эпиде­
мический паротит и др.) могут привести к значитель­
ной деструкции β-клеток и индуцировать диабет.

• Необычные формы иммуноопосредованного
диабета: синдром обездвиженности или ригидности
(аутоиммунное заболевание центральной нервной
системы), системная красная волчанка и другие сис­
темные заболевания, пигментно-сосочковая дистро­
фия кожи. В генезе СД - аутоантитела к рецепторам
инсулина.

• Гестационный диабет включает все нарушения
углеводного обмена у беременных с риском перина­
тальной смертности, врожденных уродств и прогрес-
сирования СД через 5-10 лет после родов.

• Нарушенная толерантность к глюкозе диагно­
стируется с помощью пробы с нагрузкой 75 г глюко­
зы. Исключена из классификации СД.

Ведениепациента

Цель лечения:строгая компенсация СД, т.е. под­держание нормального или близкого к нормальному уровня глюкозы в крови в течение длительного вре­мени, сохранение удовлетворительного качества жиз­ни пациента.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• компенсация углеводного обмена;

• компенсация других видов обмена;

• лечение органной патологии, макро- и микро-
ангиопатий.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Диабетический кетоацидоз развивается при ле­чении неадекватно малыми дозами инсулина, избы­точном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях, во время беременнос­ти и родов. Иногда диагноз сахарного диабета впер­вые устанавливается по наличию симптомов кето-ацидоза (при поздней обращаемости, неправильной трактовке врачом первого контакта клинической симптоматологии диабета).

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жаж­да, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в жи­воте, судорожные подергивания отдельных мышеч­ных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипото­ния. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, ацетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симпто­матика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе уси­ливаются до острых, симптомы раздражения брю­шины положительные или сомнительные (псевдопе­ритонит). Нарастает слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутан­ное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым нале-

Амбулаторная эндокринология

том. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть яв­ления перитонизма.

В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглоби­на, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличе­ние СОЭ. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, гипе­разотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Клиника редких вариантов комы (лактацидеми-ческая, гиперосмолярная) описана в специальных ру­ководствах.

Неотложная помощь при диабетическом ке-тоацидозе. В стадии умеренного кетоацидоза (от­сутствие комы):

- диета: исключить жиры и жиросодержащие про­
дукты, увеличить углеводы до 60-70% (кисели, фрук­
товые соки, каши, мед по 1 чайной ложке или 1 кусо­
чек сахара 5 раз в день);

- инсулин короткого действия 5-6 раз в сутки внут­
римышечно или подкожно в дозе 0,9-1,0 ЕД/кг, конт­
роль гликемии перед каждым введением инсулина;

- содовое питье 2 л и более, клюквенные мор­
сы, иногда врутривенная инфузия 0,5-1,0 л изотони­
ческого раствора хлорида натрия, 400 мл гемодеза.

Госпитализация в эндокринологическое или те­рапевтическое отделение.

Б стадии прекомы и комы:

- инсулинотерапия (инсулин короткого дей­
ствия) методом «малых доз».

Существуют два варианта:

• внутривенная инфузия инсулина 8-10 ЕД
струйно, затем капельно 6-10 ЕД в час. Раство­
рить 50 ЕД инсулина в 500 мл изотонического
раствора, первые 50 мл слить через систему,
вводить 60-100 мл в час, снижать дозу по пока­
зателям гликемии;

• частые внутримышечные инъекции - вначале
16-20 ЕД, затем 6-8 ЕД каждый час; уменьше­
ние дозы - по показателям гликемии.

- инфузионная терапия: в течение первого часа
1,5 л жидкости (изотонический раствор и гемодез),
затем при гликемии 14,0 ммоль/л - 5% раствор глю­
козы (1 ЕД инсулина на 100 мл). Общее количество
жидкости за 12 ч- 6-7 л под контролем ЦВД. В ка­
пельной системе вводятся кокарбоксилаза 100-200 мг,
витамины В₆, В_|2, аскорбиновая кислота, 2% раствор
калия 50-150 мл (под контролем уровня калия в кро­
ви), 2,5% раствор бикарбоната натрия 300-500 мл
(при ацидозе и дыхании Куссмауля под контролем
рН крови < 7,1)) гепарин 5000 ЕД по контролем свер­
тываемости крови.

Гипогликеминеское состояние. Причины: пере­дозировка инсулина или сахароснижающих препа­ратов, введение обычной дозы инсулина при недо­статке углеводов в питании, жировой гепатоз у боль­ных сахарным диабетом, физические перегрузки, психические травмы.

Развитие внезапное, в минутах и секундах. По­ведение больных неадекватное (агрессивность, крик,

плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышеч­ная слабость, сердцебиение, чувство голода, потли­вость, парестезии. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухо­жильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные реф­лексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гли­кемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия. Неотложная помощь. Быстро накормить боль­ного легкоусвояемыми углеводами - дать варенье, мед, конфеты. В вену вводится 20-40-60 мл 40% ра­створа глюкозы. В тяжелых случаях иногда прихо­дится вводить в вену капельно глюкозу, полиглюкин, преднизолон или гидрокортизон.

Организация лечения

• Показания к экстренной госпитализации в эн­
докринологическое или терапевтическое от­
деление: коматозные, прекоматозные состоя­
ния.

• Показания к экстренной госпитализации в кар­
диологическое, неврологическое и другие спе­
циализированные отделения вследствие жизнен­
но опасных осложнений сахарного диабета -
инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ганг­
рены конечностей, ХПН 2-3 ст. и др.

• Показания к плановой госпитализации в эн­
докринологическое отделение: впервые выяв­
ленный сахарный диабет 1-го типа; декомпен-
сированный сахарный диабет 1-2 типов; ин-
сулинорезистентность.

• Плановые регоспитализации в дневные ста­
ционары для лечения ангиопатий, нейропатий,
гепатоза, диабетической стопы.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Единственный способ лечения инсулинзави-
симого сахарного диабета - пожизненная замести­
тельная терапия адекватными дозами инсулина.

• Пациент и его семья должны уметь самостоя­
тельно контролировать уровень гликемии и владеть
способами его коррекции.

• Пациент и его семья должны владеть навыка­
ми доврачебной диагностики и доврачебной помо­
щи при осложнениях сахарного диабета.

Советы пациенту и его семье:

• Режим: ежедневные систематические, доста­
точные физические нагрузки, в ряде случаев допус­
тимы занятия спортом под контролем врача. Психи­
ческая адаптация больного к заболеванию с участи­
ем семьи, при затруднении адаптации нужна помощь
психотерапевта.

• Диета физиологическая с достаточным коли­
чеством углеводом, обязательным включением ово­
щей, фруктов, пищевых волокон. Содержание нера-

Сахарный диабет

финированных углеводов составляет 50-60%, жиров 20-30%, белков 10-20% суточного калоража. Рафини­рованные углеводы исключаются. При малых физи­ческих нагрузках энергетическая ценность пищи у женщин - 2200-2300 ккал, у мужчин - 2500-2700 ккал. У работников, занятых механизированным физичес­ким трудом, она составляет соответственно 3400-3600 ккал - у женщин и 3700-4000 ккал - у мужчин. При составлении меню завтрак, обед, ужин по калоражу примерно одинаковы - по 25%, второй зав­трак и полдник - по 10%, второй ужин - 5%. Содер­жание белка в диете около 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Из общего количества жиров 2/3 составляют поли­ненасыщенные - оливковое, кукурузное, хлопковое масло. В рацион включаются овсяная, гречневая, пер­ловая каша, творог, кефир, капуста, свекла, другие овощи, фрукты.

• При инсулинзависимом сахарном диабете (СД
1-го типа) поступление углеводов в кровь должно
быть равномерным в течение суток и в объеме, соот­
ветствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного ин­
сулина. Питание 5-6-разовое (обязательны второй зав­
трак, полдник, второй ужин).

• При инсулиннезависимом сахарном диабете
(СД 2-го типа) необходимо снизить массу тела до
«идеальной», лечить сопутствующие болезни желу­
дочно-кишечного тракта (панкреатит и др.).

• Обучение в «школе диабета». Рекомендуется
иметь тест-полоски (для экспресс-диагностики гли­
кемии, глюкозурии, ацетонурии), глюкометры, при
лечении инсулином - инсулиновые шприцы, пенфил-
лы и шприцы-ручки.

Медикаментозная терапия

Лечение инсулином.

Показания к инсулинотерапии:Показания к инсулинотерапии. Абсолютные: СД 1-го типа, пре-коматозные и коматозные состояния, беременность и лактация, противопоказания к назначению ораль­ных сахароснижающих препаратов; относительные: СД 2-го типа, некорригируемый оральными препа­ратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные забо­левания, тяжелые соматические заболевания, исто­щение, микрососудистые осложнения диабета, жи­ровой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Наиболее часто используемые в России препа­раты инсулина.

Короткого действия - нейтральный простой инсулин (начало действия 15-30 мин, пик 1,5-3 ч, длительность 4-6 ч): актрапид (С), хумулин Ρ (Ч), актрапид МС (С), илетин II регуляр (С), актрапид НМ (Ч), хоморап (Ч), инсуман рапид (Ч).

Средней продолжительности действия - изо-фан-инсулин (НПХ) (начало 1,5 ч, пик 4-12 ч, дли­тельность 12-18 ч): протафанМС (С), хумулин НПХ (Ч), илетин IIНРН (С), хомофан (Ч), инсулин базаль (Ч).

Инсулин-цинк суспензия (ИЦС) (начало 2 часа, пик 6-12 ч, длительность 12-18 ч): монотард (С), монотард МС (С), илетин II ленте (С), монотард НМ (Ч).

Комбинированные (смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия) - микстард 10 НМ (Ч), хумулин М, (Ч), инсуман комб 15/85 (Ч), микстард 20 НМ (Ч), хумулин М₂ (Ч), инсуман комб 25/75, микстард 30 НМ (Ч), микстард 40 (Ч), хуму­лин М₄ (Ч), инсуман комб 50/50.

Длительность действия (начало 4-6 ч, пик 10-18 ч, длительность 20-26 ч) - инсулин-цинк суспен­зия - кристаллический, ультратард НД (Ч), хумулин ультраленте (Ч).

ЛечениеСД 1-го типа.Впервые выявленный диа­бет - госпитализация в эндокринологическое отде­ление, где проводится подбор адекватных доз инсу­лина (И.И. Дедов, Н.И. Вербовая). Начальная доза инсулина короткого действия 05-1,6 ЕД/кг в сутки.

Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются в зависимости от показателей глике-мического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака, обеда и ужина) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного приема пищи и перед сном). Изменение дозы - не более 2-4 ЕД од­нократно. Суточная доза не должна превышать 0,7-0,9 ЕД/кг в пересчете на идеальную массу тела. Ко­лебания уровня глюкозы между приемами пищи не > 1,5-2 ммоль/л. Все больные СД 1-го типа чаще все­го нуждаются в двух инъекциях инсулина в день, в основном смеси обычного и инсулина средней про­должительности действия. Инсулин короткого дей­ствия составляет 2/3 суточной дозы. Вечернюю дозу простого инсулина вводят не позднее, чем за 2-3 ч до сна, эта доза должна быть наименьшей во избе­жание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия надо поесть, а через 1,5-2 часа - выпить стакан кефира или моло­ка с куском хлеба.

Наиболее простым вариантом является назна­чение смешанных инсулинов в виде двух инъекций: 2/3 дозы за 30 мин до завтрака, 1/3 дозы - перед ужином.

В целях достижения стойкости компенсации уг­леводного обмена в течение суток получила распро­странение интенсивная инсулинотерапия: многократ­ные инъекции инсулина с использованием шприцев-ручек, микродозаторов инсулина (микронасосы), обеспечивающих постоянное введение инсулина под кожу по заданной программе.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передози­ровки инсулина или постгипогликемической гипер­гликемии), аллергические реакции, постинъекцион­ные липодистрофии, инсулинорезистентность (су­точная потребность в инсулине более 100-200 ЕД), инсулиновые отеки при использовании больших доз.

ЛечениеСД 2-го типа.Препараты сульфанил-мочевины (ПСЫ).

Амбулаторная эндокринология

Основные механизмы действия: стимуляция сек­реции инсулина и снижение периферической инсу-линорезистентности.

Показания к назначению: отсутствие компенса­ции углеводного обмена при СД 2-го типа на фоне диетотерапии у лиц с нормальной или избыточной массой тела, комбинированное лечение с бигуани-дами или инсулином.

Используются ПСМ II генерации:

• глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене,
эуглюкон)табл. 5 мг, доза2,5-15 мгвсут; микроиони-
зированная форма манинила табл. 1,75 и 3,5 мг, обла­
дающая 100% биодоступностью, доза 1,75-5,0 мгвсут.

• гликвидон (глюренорм, бигликор) табл. 30 мг,
доза 15-120 мгвсут. Заслуживает особого внимания,
т.к. выводится через кишечник (95%) и почками (5%)
в отличие от других ПСМ. Действие не зависит от
скорости клубочковой фильтрации, препарат может
использоваться у пациентов с поражением почек.

• гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), таб.
5 мг, доза — 2,5-15 мг в сут.

• глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб),
табл. 5мг, доза 2,5-1,5 мг в сут.

Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов 10-12 ч.

Препараты пролонгированного действия до 24 ч (прием 1 раз в сутки):

• глюкотрол X - пролонгированный препарат
глипизида, табл. 5 и 10 мг, доза 5-20 мг в сут.

• глимепирид (амарил) - табл. 1-6 мг, доза 1-8 мг
в сут.

Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, повышают до необходимых для поддержания ком­пенсации.

NB! Не начинайте лечение с более активного препа­рата (глибенкламид), лучше использовать диабетон или глюренорм (при нефропатии).

Побочные эффекты ПСМ: аллергические реак­ции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопе-ния), холестатическая желтуха.

Бигуаниды. Основные механизмы действия эк­страпанкреатические: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глкжонеогене-за в печени. Показания к назначению: СД 2-го типа при ожирении, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированное лечение с ПСМ или инсу­лином при инсулинорезистентности. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж), табл. 0,5 и 0,85 г. Начальная доза 0,25 г в сут. с постепенным увеличе­нием до 0,5 г 3 раза в сут. или 0,85 г 2 раза в сут. Побочные эффекты: диспептический синдром, лак-тацидоз (крайне редко), иногда аллергические реак­ции.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Акарбоза-глю-кобай, табл. 50 мг. Механизм действия: замедляет

всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждает значительную постпрандиальную гипергликемию и гиперинсулинемию, нормализует липидный обмен. Показан при СД 2-го типа в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии, особенно у пациентов с высокой гипергликемией после еды и нарушением липидного обмена. Применяется также в сочетании с ПСМ и инсулином. Начальная доза -50 мг, увеличение с интервалом в 1-2 нед. до 0,3 г при хорошей переносимости. Побочные эффекты: диспептические явления, увеличение активности трансаминаз. Противопоказано применение у паци­ентов с заболеванием кишечника и нарушением вса­сывания.

Вторичная резистентность к сахароснижаю-щим препаратам обычно развивается через 5-10 лет от начала их применения. Для ее устранения прово­дится замена одного препарата на другой, добавля­ются малые дозы инсулина, принимаются меры для снижения массы тела больного, устранения гепатоза путем назначения гепатопротекторов.

Инсулинотерапия СД 2-го типа. Длительная инсулинотерапия показана при наличии противопо­казаний к назначению ПСМ и бигуанидов, резистен-тности к пероральным сахароснижающим препара­там, развитии склонности к кетоацидозу, поздних осложнениях диабета.

Показания к временной инсулинотерапии: хирур­гические вмешательства под общим наркозом, тяже­лые инфекции и интеркуррентные заболевания, стресс, кортикостероидная терапия, неустраняемая ПСМ декомпенсация диабета.

Инсулин должен назначаться «не слишком рано и не слишком поздно». Дозы подбираются эндокри­нологом. Начальная доза базального инсулина - 0,2-0,5 ЕД/кг веса, в последующем корригируется по гликемии натощак; доза инсулина короткого действия определяется по показателям постпрандиальной гли­кемии. Применяются смешанные препараты инсули­на, нередко используется комбинация инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Алгоритм лечения СД 2-го типа представлен на схе­ме 13. Контроль компенсации сахарного диабета: мониторинг гликемии и глюкозурии, уровень глико-лизированного гемоглобина (последний является показателем компенсации на протяжении длитель­ного времени).