Лабораторные исследования

Информация об изменениях показателей клинических и биохимических исследований крови у больных с гемангиомами печени чрезвычайно противоречива и по определению S.Schwartz (1987) не позволяет ни предполагать, ни поставить диагноз.

В наблюдениях Y.Adam (1970) у 22 пациентов с так называемыми «гигантскими» гемангиомами печени лабораторные тесты, включающие подсчет клеток крови и печеночные функциональные тесты, не выходили за пределы нормальных показателей. T.Starzl (1980) так же не выявил изменений гематологических показателей, включая количество тромбоцитов, у 15 пациентов с кавернозными гемангиомами.

T.Spoor (1977) считает наличие обширного образования печени у пациента с нормальными результатами функциональных печеночных тестов достаточно явным признаком существования кавернозной гемангиомы.

По данным L.Belli (1990) лабораторные тесты, включая функциональные печеночные параметры и содержание тромбоцитов, были нормальными у всех 24 больных за исключением 2, у которых имелась умеренная тромбоцитопения (менее 120·109/л). У 10 пациентов отмечалась небольшая, а у 2 выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. По утверждению автора, анемия и тромбоцитопения исчезали после удаления опухолей печени.

В наблюдении A.Shockman (1963) у больного с диффузно-очаговым гемангиоматозом печени отмечалось снижение протромбинового времени до 45-60%.

По мнению N.Okazaki (1977) сочетание лейкопении, тромбоцитопении и гипофибриногенемии нередко сопровождает этот патологический процесс в печени.

Нельзя исключить, что дефицит фибриногена у этой категории больных оказывается результатом отложения фибрина в сосудистых лакунах гемангиомы. Это состояние влечет за собой потребление большого количества фибриногена со скоростью, которая превышает скорость его образования и, следовательно, может привести к «дефибринированию» крови.

По мнению Н.И.Краковского (1974) преобладание процессов фибринолиза и повышение свободного гепарина у больных с обширными гемангиомами можно расценивать как защитную реакцию организма от тромбообразования в условиях замедления скорости кровотока в гемангиоматозных полостях. Степень гипокоагуляции крови у больных с гемангиомами зависит от размеров гемангиоматозных образований: обширные гемангиомы, как правило, сопровождаются резкими изменениями в свертывающих механизмах крови в сторону гипокоагуляции.

Изучая показатели лабораторных исследований у больных гемангиомами печени в нашей клинике, мы получили развернутую их картину, представленную в табл. 8.

Полученные результаты демонстрируют снижение количества тромбоцитов периферической крови в исследованной группе пациентов до 167,17±4,72^.10⁹/л. Причем, выраженная тромбоцитопения (ниже 80^.10⁹/л) наблюдалась у 3 больных. Для контроля содержания тромбоцитов в периферической крови было проведено 134 исследования у 100 пациентов с хроническими гастритами, колитами, холециститами, аднекситами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. В контрольной группе этот показатель составил 202,15±4,70^.10⁹/л (Р<0,001).

Таблица 8

Цитологические и биохимические показатели крови

у больных гемангиоматозом печени

Показатель	Число исследований	M	± m	± s	Единицы измерения
Эритроциты		3.97.1012	0.03.1012	0.51.1012	на литр
Лейкоциты		5.04.109	0.10.109	1.72.109	на литр
Тромбоциты		167.17.109	4.72.109	61.95.109	на литр
Цветной показатель		0.90	0.003	0.05	усл. ед.
Время рекальцификации плазмы		128.71	2.68	34.69	сек
Толерантность плазмы к гепарину		6.56	0.18	2.37	мин
Протромбиновый индекс		89.68	0.67	8.84	%
Тромботест		4.71	0.07	0.95	усл. ед.
Фибриноген		4.14	0.104	1.36	г/л
Глюкоза		4.91	0.14	1.77	ммоль/л
Мочевина		6.26	0.13	1.82	ммоль/л
Креатинин		0.083	0.001	0.019	ммоль/л
АлАТ		0.62	0.02	0.21	ммоль(ч.л.)
АсАТ		0.33	0.01	0.12	ммоль(ч.л.)
Щелочная фосфатаза		6.52	0.26	3.02	ммоль(ч.л.)
a-амилаза		28.60	0.57	6.71	г(ч.л.)
g-глютамилтранспептидаза		6.17	0.40	4.95	ммоль(ч.л.)
Билирубин		13.30	0.35	4.97	мкмоль/л
Протеин		75.59	0.70	7.00	г/л

Остальные средние показатели были в границах существующей физиологической нормы. Снижение количества эритроцитов (ниже 3,4^.10⁹/л) имело место у 8 больных, лейкоцитов (ниже 3,3^.10⁹/л) - у 10 пациентов. Повышение содержания билирубина в пределах от 25 до 40 мкмоль/л (за счет свободной его фракции) было отмечено в 8 случаях. Происхождение этих изменений у 5 больных нами связывается с избыточным гемолизом эритроцитов в сосудистых лакунах опухоли, у 2 - с сопутствующим хронических гепатитом и у 1 пациентки (149,0 мкмоль/л) с билиарным циррозом печени. АлАТ была повышена от 0,84 ммоль(ч.л.) до 1,54 ммоль(ч.л.) в 28 случаях. Повышение ЩФ в пределах 13,0-21,0 ммоль(ч.л.) выявлено у 4 больных, a-амилазы от 36,0 до 51,0 г(ч.л.) - у 12, ГГТП от 25,0 до 37,0 ммоль(ч.л.) - у 3, глюкозы от 7,5 до 19,2 ммоль/л - у 2, мочевины от 10,3 до 18,0 ммоль/л - у 6, креатинина от 0,145 до 0,161 ммоль/л - у 5 больных. Отмеченные отклонения показателей у ряда больных были обусловлены ни столько изменениями за счет гемангиоматоза печени, сколько сопутствующими заболеваниями (хронический гепатит, панкреатит, хронический калькулезный холецистит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и т.п.).

Среди показателей свертывающей системы крови обращало на себя внимание удлинение времени рекальцификации плазмы (N= 60-120 сек.) и снижение толерантности плазмы к гепарину (N= 4,3-6,3 мин.). Причем, удлинение времени рекальцификации плазмы свыше 160 сек отмечено в 11 наблюдениях, а снижение толерантности плазмы к гепарину (показатель выше 9,0 минут) - в 14. Результаты исследований гемостаза свидетельствуют об изменении свертывающей системы крови (наряду с тромбоцитопенией) в сторону гипокоагуляции.

Рис.100

Для оценки тромбоцитопении в рамках изучения происхождения синдрома Kasabacha-Merritta определялось содержание тромбоцитов в периферической крови у больных с гемангиомами в зависимости от объема опухолевых узлов. Эти данные в графическом виде представлены на рис. 10.

Как следует из представленной диаграммы, отсутствует прямая или обратная зависимость содержания тромбоцитов в периферической крови от размеров гемангиоматозных узлов.

С этой же целью исследовано содержание тромбоцитов в периферической крови у 19 пациентов после резекции печени в сроки от 4 до 60 месяцев (в среднем 18,9 мес). После удаления опухолей уровень тромбоцитов незначительно увеличивался со 154,46±9,15^.10⁹/л до 177,61±9,94^.10⁹/л (Р>0,05), но оставался существенно ниже этого показателя в контрольной группе - 202,15±4,70^.10⁹/л (Р<0,05).

Таким образом, лабораторные исследования крови у больных гемангиоматозом печени, исходя из приведенных сведений, не позволяют определить их закономерность и специфичность в постановке диагноза за исключением акцента на некоторые нюансы, свойственные особенностям течения этого заболевания в отдельных наблюдениях, в том числе, когда оно сопровождается так называемым синдромом Kasabach-Merritt.

Сонография

По утверждению М.А.Алиева (1990) гемангиомы печени в типичных случаях имеют характерную эхокартину двух типов. При первом типе определяется эхогенное образование с ровными контурами, плотность которого незначительно превышает плотность печени. Второй тип гемангиом характеризуется, как эхонегативное образование неправильно округлой формы, не имеющее капсулы. Внутренний контур его неровный, а в структуре визуализируются тонкие перегородки.

H.Григоров (1989) обследовал 81 пациента со 104 гемангиомами печени и выявил 4 варианта эхоструктуры образований. Чувствительность УЗИ при этом заболевании не превышала 60%.

Структура гемангиом была гиперэхогенной в 84,8% случаев, гипоэхогенной в 1,8% случаев, смешанную эхоструктуру имели 13,4% поражений (Gandolfi L., 1991). По данным O.Ricci (1985) гиперэхогенная структура гемангиом определялась в 85% случаев, гипоэхогенная в 6,2%, смешанная в 8,8%. П.М.Котляров (1990) при УЗИ среди 80 очаговых образований печени в 28 (35%) случаях выявил гемангиомы, из которых 83% имели гиперэхогенную структуру, 10% гипоэхогенную и 7% смешанную. Среди 37 кавернозных гемангиом обследованных J.Тaboury (1983) наиболее частым эхографическим изображением была гиперэхогенная, гомогенная, округлая, хорошо отграниченная опухоль с задним усилением. Автор считает наличие заднего усиления у гиперэхогенных опухолей при УЗИ признаком повышенной васкуляризации.

По мнению L.Solbiati (1985), когда при УЗИ имеются небольшие, множественные, гиперэхогенные образования или, когда определяются гомогенные или гетерогенные гиперэхогенные узлы более 3,0 см в диаметре, дифференциальный диагноз гемангиомы печени от первичной или вторичной злокачественной опухоли представляется очень трудным.

Ультразвук может определить довольно мелкие патологические изменения печени, но эхографические признаки кавернозной гемангиомы довольно изменчивы. Ультразвуковая структура 19 патологических образований у 11 пациентов, о которых сообщали S.Wiener и S.Parulekar (1979), была представлена гипоэхогенной в 9 образованиях, смешанной в 3 и гиперэхогенной в 7 наблюдениях. Ультразвуковые вариации совпадали с теми характеристиками, которые описывались при злокачественных опухолях.

Самыми частыми гиперваскулярными метастазами в печени, с которыми приходится дифференцировать гемангиомы, оказываются почечноклеточная карцинома, карциноид, хорионэпителиома, переходноклеточная, островковоклеточная и папиллярноклеточная карцинома поджелудочной железы, печеночноклеточная карцинома, аденома печени, фокальная узловая гиперплазия (Taboury J., 1983; Bree R., 1983; Falappa P., 1983).

Обнаружение периферического гипоэхогенного кольца, окружающего гемангиому, оказывается редкой находкой, однако встречается в 50% печеночно-клеточных карцином. В наблюдении K.Takayasu (1986) указанный феномен был обусловлен образованием тонкой фиброзной псевдокапсулы вокруг гемангиомы.

Чувствительность эхографии для диагностики гемангиом печени не превышает 77-84% всех случаев, для образований более 1,0 см в диаметре около 90% (Riesener K., 1990). По данным K.Taylor (1983) чувствительность сонографии при очаговых образованиях печени достигает 90%, а специфичность 96%. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) точность диагностики УЗИ при опухолях печени составила 83%, В.А.Вишневского (1990) - 78%, С.М.Водопалли (1990) - 98%, В.С.Помелова (1994) - 81-85%.

Ультрасонография у наших больных проводилась на аппаратах «Toshiba SSH-60A» и «Aloka-650» (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5 МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5 МГц.

Исследование проводили в положении пациента на спине и на левом боку, при нормальном дыхании и глубоком вдохе, из подреберья и сквозь межреберные промежутки при различной ориентации датчика. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. При этом оценивалась эхогенность паренхимы, наличие или отсутствие неровности краев печени, сдавления и смещения сосудов. Исследование позволяло определить локализацию опухолевых узлов, их отношение к воротной и нижней полой венам. С помощью ультрасонографии удавалось проследить во времени изменение эхоструктуры, размеров и количества гемангиоматозных узлов в печени, выявить сопутствующие заболевания желчного пузыря и протоков.

При первичном обследовании больных сонография (УЗИ) печени была выполнена в 133 (88,6%) наблюдениях. Очаговый характер изменений был установлен у всех больных, а правильный нозологический диагноз у 71 (53%) пациента. Кроме того, для оценки динамики спонтанного течения заболевания и достигнутых результатов лечения это исследование применяли в 220 наблюдениях.

Рис.12

Рис.11

Обычно гемангиомы проявлялись как овальные, округлые, реже - неправильной формы образования в толще печеночной паренхимы. В большинстве наблюдений они имели четкие, ровные контуры, что являлось признаком отрицающим инфильтративный рост (рис.11). Тесное прилежание опухолей к сосудам обусловливало их смещение и сдавление без прорастания стенок и образования тромбов. При больших размерах и расположении около поверхности печени они выступали за контуры органа, оттесняя желудок, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку (рис.12).

Структура гемангиом имела повышенную эхогенность в 77,6% случаев, пониженную в 15%, была изоэхогенна в 7,4% случаев. Одной из основных черт гемангиом при сонографии являлась неоднородность эхоструктуры. Зоны пониженной эхогенности свидетельствовали о наличии каверн с венозным кровоснабжением. У двух пациентов отмечались участки обызвествления в гемангиомах (рис.13). Наряду с очаговыми образованиями печени были диагностированы признаки желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита у 6 и мешотчатой аневризмы селезеночной артерии у 1 больной.

Рис.13

В целом следует подчеркнуть, что УЗИ представляет собой наиболее распространенную неинвазивную методику исследования, позволяющую с высоко степенью вероятности диагностировать гемангиомы печени, определяя их топографическое расположение по сегментам, объем поражения паренхимы, отношение к сосудистым структурам и границам прилежащих органов. С учетом этих позиций УЗИ оказывает неоценимую услугу в процессе динамического наблюдения за больными с гемангиоматозом печени.

Сцинтиграфия

Классическими признаками кавернозной гемангиомы печени по данным сцинтиграфии, первоначально описанными в 1972 г. E.Lubin и Z.Lewitus, являются «холодный» участок при исследовании с коллоидом сульфата технеция и участки повышенной активности по сравнению с нормальной тканью печени на изображениях депо крови, полученных после введения 113mIn в качестве метки трансферрина in vivo. Для оценки сосудистого характера поражения печени также использовались 99mRBC, 99mTC pertechnetate, 99mTc albumin, 113mIn-хлорид (Приходько А.П., 1986; Good L., 1978; Front D., 1981; Engel M., 1983). P.Sondel (1984) и R.Warrell (1983) для диагностики и контроля лечения выраженного синдрома Kasabach-Merritt использовали тромбоциты меченые ^111mIn. Н.С.Епифанов (1973) оценивает точность гепатосканирования в дифференциальной и топической диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых заболеваний печени на уровне 70%.

СЦГ с коллоидным ^99mТс просто указывает на наличие очагового изменения в печени, но не позволяет дифференцировать эти изменения. По мнению В.С.Помелова (1994) частота ложноположительных заключений при этом исследовании составляет 10-18%. Автор считает, что основное значение радионуклидное исследование имеет в оценке объема и состояния непораженной функционирующей паренхимы печени.

Чтобы преодолеть эти ограничения было апробировано сочетание методов исследования, включая динамическую радиоизотопную СЦГ, получение изображения кровяного депо и с цитратом галлия (Taylor R., 1976). Однако гемангиомы демонстрируют различные степени васкуляризации, поэтому эти исследования, по утверждению L.Good (1978) могут дать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Отсроченные изображения кровяного пула меченного 99mТс по данным H.Takagi (1985), G.Ugolotti (1988), K.Riesener (1990) демонстрировали высокую специфичность (90-100%) и чувствительность (70-90%) в дифференциальной диагностике гемангиом от других опухолей.

Рост соотношения между активностью гемангиомы и активностью окружающей печени при исследовании депо крови через различные интервалы времени в течение 1 - 2 часов является диагностической особенностью гемангиомы (Weiner S., 1979; Good L., 1978; Front D., 1981). По утверждению M.Moinuddin (1985), исключения из правил возникают при обследовании тромбированных или фиброзированных гемангиом. Активность такого рода образований будет оставаться одинаковой на протяжении всего обследования или вообще будет отсутствовать. Кроме того, в некоторые моменты времени только часть гемангиомы может быть тромбированной или фиброзированной; при этом будет наблюдаться гетерогенное поглощение радиоизотопов в гемангиоме.

По данным Н.С.Епифанова (1973) при сочетании гепатосцинтиграфии с селективной ангиографией ветвей брюшной аорты точность дифференциальной и топической диагностики очаговых образований печени составила 89%-91% соответственно.

Среди радиоизотопных методов важное место в нашей клинике отводилось полипозиционной статической сцинтиграфии печени и селезенки. Это исследование позволяло определить размеры этих органов, оценить характер распределения радиофармпрепарата, локализацию, размер и количество опухолевых узлов, распространенность поражения и степень викарной гиперплазии непораженных отделов печени.

Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-110 с вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов ^99mTc-пертехнетата, ^113mIn-пертехнетата или хлорида, ^98mAu-коллоида активностью 130-250 мБк (3,5-5,0 мКп).

После внутривенного введения радиофармпрепарата исследование осуществлялось по общепринятой методике в передней прямой, правой боковой под углом 90⁰ и задней прямой позициях. По этой методике обследовано 103 первичных больных. Для оценки достигнутых результатов лечения статическая гепатосцинтиграфия использовалась в 73 наблюдениях.

Динамическая ангиогепатосцинтиграфия или непрямая радионуклидная ангиография печени выполнялась при первичном поступлении у 73 больных. Для оценки результатов лечения ее применяли в 52 случаях. Целью такого исследования являлось определение соотношения артериального и портального вкладов в кровоснабжении печени и гемангиом. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия выполнялось в положении лежа, непосредственно после статической сцинтиграфии. Для внутривенного введения использовались изотопы ^99mTc-пертехнетат или ^113mIn-хлорид активностью от 400 до 600 мБк (10-15 мКп). Время выполнения исследования 90-120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом исследовании получали кривые, в которых начальная часть ее отражала кровоток в печеночной артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены (рис. 14).

Рис.14

Наличие очаговых изменений было установлено в 86 (84%) наблюдениях. Размеры печени оценивались по Курлову с дополнительным измерением поперечного размера изображения органа в плоскости наибольшего сечения. Увеличение печени (изменение двух из четырех размеров) выявлено у 38 (36,9%) пациентов, селезенки - у 11 (10,7%). Так как данный метод исследования лишен нозологической специфичности, то этот показатель нами не оценивался.

Ангиография

До настоящего времени ангиография остается одной из самых чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени (Takagi H., 1985). В прошлом, как отмечали J.Pollard (1966), E.Pantoja (1968), R.Abrams (1969), M.McLoughlin (1971), она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом.

S.Levine (1957) опубликовал случай успешной диагностики гемангиомы печени у ребенка с использованием спленопортографии. J.Rosch (1958) на спленопортограммах наблюдал очаговые скопления контраста в зоне опухоли (сосудистые лакуны). Поскольку в образовании гемангиом участвуют в основном венозные сосуды, наибольшие изменения на ангиограммах, по мнению Л.Д.Линденбратена (1980) и J.Pollard (1966), наблюдаются при контрастировании воротной системы, что может служить признаком для дифференциального диагноза от рака печени. На целесообразность использования трансумбиликальной портографии в диагностике гемангиом печени указывают М.Я.Меламуд и А.В.Фишбейн (1983).

Первыми описали характерные ангиографические признаки печеночной гемангиомы A.Shockman (1963) и J.Pollard (1966). Сосуды нормального диаметра, смещены в сторону от патологического образования и постепенно сужаются. Отсутствует артериовенозный шунт. Воротная вена не расширяется, а значительные лакуны, содержащие контрастное вещество хорошо сохраняющееся в венозной фазе, располагаются в виде колец или S-образных фигур (Abrams R., 1969; Olmsted W., 1975). В ряде последующих исследований этот метод диагностики получил дальнейшее развитие (Крылов А.Л., 1994).

Исследование E.Pantoja (1968) показало, что разветвления печеночной артерии до диаметра 1 мм остаются не измененными. С этого уровня несколько веточек становятся скрученными и контрастируются множественные сосудистые участки вдоль их пути. Контрастированные «озера», округлые или овальные, изолированные или образующие скопления, располагаются вдоль питающего сосуда. По мнению J.Jensen (1976) накопление контраста в сосудистых лакунах опухоли начинается в поздней артериальной фазе и продолжается до 30 сек. На появление многочисленных небольших кровяных «депо» контрастного вещества начиная с поздней артериальной и до поздней венозной фазы указывали N.Okazaki (1977), H.Takagi (1985). Специфичность метода по данным M.Montorsi (1988) составила 89%. В наблюдениях Н.С.Епифанова (1973) точность определения характера очагового поражения печени при помощи селективной висцеральной артериографии была на уровне 86%, топической диагностики - 84%. А.Л.Крылов и А.А.Орешин (1994) точность ангиографического исследования при гемангиомах оценивают в 78%.

В некоторых случаях ангиография дает нетипичные результаты, демонстрируя артериопортальный анастомоз (Winograd J., 1977) или интенсивное диффузное контрастное усиление печени (Mikulis D., 1985). У 2 из 22 больных обследованных N.Reading (1988) так же были получены нетипичные ангиограммы. W.Davis (1990) приводит описание 3 случаев кавернозной гемангиомы печени с клиническими проявлениями при нормальных ангиограммах. Автор объясняет отсутствие характерного контрастирования опухолей резко замедленным кровотоком в сосудистых лакунах образования, обусловливающим феномен разведения введенного контрастного препарата.

Отличить гемангиому от хорошо кровоснабжаемых опухолей печени, таких как гепатома и метастатические опухоли (рака почки, рака щитовидной железы, рака поджелудочной железы (аппудом), карциноида и хорионкарциномы), возможно в большинстве случаев по типу образования новых сосудов и длительного скопления контрастного вещества до венозной фазы. Ангиография может выявить очень маленькие патологические изменения диаметром 0,5 см, и считается самым специфическим и надежным исследованием при определении гемангиомы (McLoughlin M., 1971). Этот же автор, в статье содержащей обзор ангиографических исследований 12 пациентов, утверждает, что обширные гемангиомы могут быть ошибочно приняты за гепатомы. Кроме того, в одном из рассмотренных случаев, при артериографии не были получены специфические сосудистые изменения, возможно из-за фиброза внутри гемангиомы. Диагноз был поставлен лишь на основании кальцификации в пораженном участке, которая рассматривалась в качестве характерной черты гемангиомы.

Слабовыраженная васкуляризация центральных участков гемангиомы с периферическим контрастированием в форме кольца на ангиограммах объясняется фиброзом в центральной части опухоли (Takayasu K., 1986).

Другими возможными объяснениями не контрастированных участков являются тромбозы или каким-либо иным образом окклюзированные сосуды с уменьшением локального кровообращения; кавернозные компоненты в гемангиоме, создающие большие депо застойной крови, которые трудно законтрастировать (Pantoja E., 1968).

Артериография может дать информацию о патологических особенностях опухоли, ее резектабельности и об анатомии кровеносных сосудов. Эта информация позволяет выработать подход к проведению операции и, по мнению H.Thompson (1983), очень важна в диагностике анатомических аномалий. P.Bornman (1987) придерживается той точки зрения, что ангиография необходима в тех случаях, когда рассматривается вопрос о проведении резекции, поскольку именно этот вид обследования дает хирургу информацию анатомического характера об особенностях кровоснабжения печени. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) ангиография, помимо определения отношения опухоли к магистральным сосудам, важна и для выявления аномалий печеночной артерии, которые имелись в 15% случаев. В наблюдениях P.Falappa (1983) у 18% пациентов с гемангиомой печени общая печеночная артерия брала начало от верхней брыжеечной артерии. При аутопсиях такой вариант отхождения общей печеночной артерии выявлен лишь в 2,5% случаев. Эту особенность следует учитывать в ходе хирургического вмешательства или рентгеноэндоваскулярного лечения.

По мнению Y.Kawarada (1984), если результаты ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии указывают на наличие солидного образования, необходимо выполнить ангиографию для оценки васкуляризации опухоли, поскольку в большинстве случаев диагноз «кавернозная гемангиома» с точностью может быть поставлен с помощью ангиографии, в то время как первые две упомянутые процедуры недостаточно специфичны для данного заболевания.

T.Starzl (1980) сообщает, что артериография печени используется для диагностики все реже и реже. При гемангиоме печени M.Kato (1975) указывает на пользу применения комбинированного метода диагностики, состоящего из селективной артериографии печени и лапароскопии.

Некоторые гемангиомы по утверждению E.Pantoja (1968) могут не выявляться даже при самой изощренной ангиографической технике. Это имеет место, когда сосуды опухоли сопоставимы с просветом капилляров.

В нашей клинике артериография производилась в передне-задней проекции при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Siemens» (Германия). Введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000». Условия рентгенографии были следующими: напряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние «фокус-пленка» составляло 100 см. Сериография включала в себя 8 ангиограмм: по 1 снимку на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 секундах, что позволяло получить информацию во все фазы прохождения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак. При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/сек. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводилось 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/сек, в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инъекции 2-3 мл верографина. При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60 мл при скорости введения 20-25 мл/сек. Катетеризация сосудов осуществлялась по методике Сельдингера чресбедренным или левым подмышечным доступом. Артериография печени была выполнена 69 пациентам при первичном поступлении их в клинику и 21 - при повторном для оценки достигнутого результата лечения. Кроме того, артериография дистального русла гемангиомы через катетер установленный в печеночной артерии во время операции производилась в 6 наблюдениях, веногепатография - в 3, чрескожно-чреспеченочная портогепатография - в 3, трансумбиликальная портогепатография - в 9. Общее количество ангиографических исследований составляло 111.

Правильная трактовка результатов исследования была дана в 65 (94,0%) наблюдениях. В 4 (6,0%) случаях выявленные изменения не расценивались как гемангиоматозные. Предполагалось наличие первичной злокачественной опухоли, метастатического поражения, кисты печени. У 1 больной, наряду с множественными гемангиомами, выявлен рак печени. Общее количество рентгеноэндоваскулярных вмешательств с учетом как первичных, так и повторных ангиографических процедур, выполненных с лечебной целью и для контроля достигнутых результатов лечения, составило 90. При этом, в 6 (6,6%) случаях наблюдались местные осложнения в виде пристеночного тромбоза пунктированной артерии после трех процедур и 3 больших гематом мягких тканей.