Комплекс средств специальной лекарственной профилактики (СЛП) фантомного болевого синдрома и схема их использования
При плановой ампутации конечности профилактика ФБС начинается с предоперационного этапа и продолжается после операции по схеме (таблица 3).
Таблица 3
ПОЭТАПНАЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ФБС
| ЭТАПЫ | ПРЕПАРАТЫ, СРЕДНИЕ ДОЗЫ | ||||
| антиконвульсант | антидепрессант | глюкокортикоид | антикининоген | кетамин | |
| 3-5 дней до операции | Прегабалин 150 мг/сут (Габапентин 900 мг/сут)* | - | - | - | - |
| премедикация | Прегабалин 75мг (Габапентин 300мг)* | - | Дексаметазон 8 мг | - | - |
| вводный наркоз | - | - | - | Апротинин 20000 КИЕ | 0,5 мг/кг |
| анестезия и операция | - | - | Апротинин 60000 КИЕ (суммарно) | 0,5-0,7 мг/кг.ч | |
| 1-7 сутки п/о | Прегабалин 225 мг/сут (Габапентин 900 мг/сут)* | Амитриптилин 25 мг/сут | - | Апротинин 30000 КИЕ/сут (2-3 сут п/о) | 0,05 мг/кг.ч ** |
| 1-2 мес п/о | Прегабалин 150 мг/сут (Габапентин 900 мг/cут)* | Амитриптилин 25 мг/сут | - | - | - |
| 3-5 мес п/о | Прегабалин 150 мг/сут (Габапентин 600 мг/сут)* | - | - | - | - |
| 6 мес п/о | Прегабалин 75 мг/сут (Габапентин 300 мг/сут)* | - | - | - | - |
Примечания:* используется один из антиконвульсантов
** используется при ШВО ≥ 2 баллов
Комплекс СЛП включает 5 известных в медицине препаратов, каждый из которых способен тормозить конкретный механизм ФБС на периферическом или центральном уровнях нервной системы и используется в профилактическом режиме дополнительно к традиционным средствам анестезии и аналгезии:
Антиконвульсант (Прегабалин или Габапентин), 2. кортикостероид (Дексаметазон), 3.ингибитор протеаз (Апротинин), 4.антагонист рецепторов NMDA (Кетамин), 5. трициклический антидепрессант (Амитриптилин)
Антиконвульсант (прегабалин или габапентин) –важнейший компонент антифантомной профилактики, начиная с предоперационного этапа, а затем длительно после ампутации (см. табл. 3). Эти современные антиконвульсанты представляют собой аналоги естественного тормозного медиаторв ЦНС - ГАМК, обладают способностью подавлять активность ионных каналов, нейрональную передачу и освобождение возбуждающих трансмиттеров (NMDA), ответственных за распространение возбуждения, развитие и поддержание гипералгезии. По данным масштабных международных РКИ, получены доказательства уровня 1А+ в отношении эффективности габапентина при разных видах нейропатической боли (но не при ФБС). Применительно к п/о терапии ФБС габапентином имеются указания в базах данных Cochrane, Medline, Scopus на доказательства уровня 2B+- о его ограниченной эффективности в течение 2 недель после ампутации.
Известно, что габапентин и прегабалин в моноварианте неэффективны в профилактике ФБС, но в данных КР антиконвульсант рассматривается как обязательный компонент комплексной СЛП. Прегабалин имеет более выгодные фармакокинетические характеристики: быстрая скорость абсорбции и достижения максимальной плазменной концентрации (1 час против 3 часов при использовании габапентина), лучшая биодоступность (90% против 60%), отсутствие необходимости в титровании дозы. Благодаря этому предоперационный «защитный» эффект прегабалина достигается быстрее.
Предоперационная терапия прегабалином (по 75 мг внутрь утром и вечером) должна начинаться за 3 дня, габапентином (по 300 мг 3 раза в день) – за 5 дней до ампутации. Прием последней предоперационной дозы антиконвульсанта осуществляется в день ампутации: прегабалин 75 мг за 1 час или габапентин 300 мг за 2 часа до начала анестезии Период полувыведения обоих препаратов аналогичен – в среднем 6 часов. Профилактическая терапия возобновляется в день ампутации после полного выхода пациента из состояния общей анестезии, восстановления сознания и способности глотать, а затем продолжается согласно плановой схеме поэтапно: на госпитальном этапе под наблюдением врачей, затем пациентом самостоятельно после выписки из стационара. При внедрении разработанной технологии использовались только оригинальные препараты прегабалина (Лирика) или габапентина (Нейронтин); дженерики не применялись.
Кортикостероид (дексаметазон) – показан в целях предотвращения чрезмерной травматической иммунной реакции тканей и нервов конечности при их рассечении. Он подавляет продукцию всех провоспалительных и болевых факторов: TNFa, IL-1b, IL-6, PG E2 (в отличие от НПВП, ингибирующих только синтез простагландинов), оказывая противовоспатительное, противоотечное, анальгетическое действие, что обосновано современной наукой и широко используется в разных областях медицины. Дексаметазон вводится однократно на этапе премедикации за 1 час до начала анестезии в дозе 8 мг внутримышечно. Период его биотрансформации составляет 36-54 часов, поэтому его «защитное» действие охватывает не только этап самой операции, но и ранний послеоперационный период. Дальнейшая терапия иммуносупрессором дексаметазоном не проводится.
Ингибитор протеаз (апротинин)показан как патогенетически значимое средство, препятствующее чрезмерному протеолизу при обширной травме тканей ампутируемой конечности, приводящему к экспрессии кининовых пептидов, в том числе брадикинина (BK) – классического периферического медиатора боли, активирующего болевые афференты, т.е. участвующего в инициации периферического механизма ФБС. Ингибитор протеаз также уменьшает воспаление и отек, способствуя улучшению микроциркуляции и репаративных процессов; снижает фибринолиз и кровопотерю. При разработке рекомендуемого способа предотвращения ФБС был использован «апротинин 10000 КИЕ» (Контрикал). Внутривенное введение апротинина следует начинать после индукции анестезии, до начала манипуляций хирургов, продолжать во время и в течение 2-3 суток после ампутации, как представлено в таблице 3.
Антагонист рецепторов NMDA кетаминиспользуется как обязательный компонент профилактики ФБС благодаря его особым свойствам, обоснованным современной наукой о боли. В малых дозах он оптимизирует эффект опиоидных анальгетиков, препятствует развитию центральной сенситизации и гипералгезии при ампутации конечности, связанной с чрезмерной афферентной ноцицептивной импульсацией, обязательным использованием опиоидов и высоким риском центральной сенситизации и гипералгезии. В систематических обзорах 2013 г. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Embase приводятся неубедительные данные (2В+-) в отношении эффективности периоперационной терапии ФБС при использовании внутривенной инфузии кетамина и морфина. Сведений о профилактическом использовании кетамина при ампутации конечности в базах данных не найдено.
Рекомендуемый способ профилактики ФБС предусматривает плановое применение кетамина на этапе индукции анестезии (0,5 мг/кг) и продолжение малыми болюсами 12-25 мг во время общей анестезии в средней суммарной дозе 0,5-0,7 мг/кг.ч (см. табл.3). После операции кетамин используется по показаниям. При боли выше 2 баллов по ШВО или при появлении необычных сенсорных симптомов в зоне ампутации подключается внутривенная инфузия микродоз кетамина 0,05 мг/кг.ч с помощью шприцевого дозатора и продолжается до полного устранения указанных симптомов.
Трициклический антидепрессант амитриптилин включен в схему СЛП как традиционное средство лечения нейропатической боли благодаря его способности активировать моноаминергические структуры ЦНС и создавать нисходящее торможение афферентной болевой импульсации. Базы данных 2013 года содержат доказательства уровня 2B+- значимости амитриптилина в лечении ФБС. Сведений о его использовании для профилактики ФБС не найдено.
Профилактическую терапию амитриптилином следует начинать после операции во избежание его возможных нежелательных сердечно-сосудистых эффектов при взаимодействии со средствами общей анестезии. Первую дозу амитриптилина (25 мг) пациенту назначают вечером после ампутации, с дальнейшим приемом этой однократной дозы в течение 2 месяцев после операции, по истечении которых продолжается только прием антиконвульсанта в постепенно убывающей дозе.
Методы анестезии
Выбор метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента и зоны предстоящей ампутации: нижняя (НК) или верхняя (ВК) конечность. Общая анестезия (ОА) является наиболее универсальным методом и может быть использована у любого пациента. При ампутации ВК применяется мультимодальная ОА - внутривенная или ингаляционная. При ампутации НК предпочтительна сочетанная – эпидуральная (ЭА) и ОА, а при ограничениях к ЭА используется ОА.
7.1.Системная мультимодальная общая анестезия проводится на основе пропофола или севофлурана в сочетании с антиноцицептивными компонентами: фентанил 0,003 мг/кг.ч, кетамин 0,7 мг/кг.ч. Обычная доза апротинина составляет 60000 КИЕ. Она может быть увеличена при кровопотере, достигающей ½ ОЦК.
7.2.Сочетанная: эпидуральная и общая анестезия осуществляется после пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне L II-III (ропивакаин 0,75%, средняя суммарная доза 70 мг), с проведением мультимодальной ОА по описанной выше схеме. При этом достоверно снижается потребность в антиноцицептивных компонентах ОА по сравнению с группой ОА без ЭА: фентанил 0,0012 мг/кг.ч (p<0,05), кетамин 0,46 мг/кг.ч (p<0,05), при аналогичных дозах гипнотических компонентов ОА и апротинина (p>0,05). Более высокие дозы ропивакаина не требуются благодаря мультимодальной системной профилактической блокаде ноцицепции.
Нервные стволы при ампутации хирурги пересекают без лигирования, после предварительной блокады смесью спирта 96% и бупивакаина 0,25% в соотношении 1:10.
По завершении операции пациент подлежит переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на период не менее 1 суток. Это необходимо даже при неосложненном течении ампутации, стабильном состоянии пациента и отсутствии п/о боли в целях обеспечения профессионального наблюдения и реализации специалистами комплекса рекомендуемых мероприятий по диагностике и профилактике ФБС.