Корешок медицинского свидетельства о смерти
К ФОРМЕ № 106-2/у-98
СЕРИЯ №
( окончательное, предварительное, взамен предварительного серия________ №_________)
Дата выдачи «_____»_____________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего____________________________________________________________
2. Возраст____________________________ 3. Дата смерти___________
Для детей умерших до года: (число, месяц, год)
4. Дата рождения: число_______ месяц__________ год_______ число месяцев_______ и дней жизни_______
5. Место рождения____________
(наименование учреждения и его адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти___
Подпись получателя________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
| Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __ __ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241 |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ №
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия____________ №___________)
Дата выдачи «______»_______________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________
2. Пол: мужской-1, женский-2
3. Дата рождения: год___________ месяц____________________ число________________________________
4. Дата смерти: год________________ месяц________________ число_
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный-1, недоношенный-2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении____грамм-1, число месяцев___ и дней жизни_______- 2, каким по счету был ребенок у матери_______-3, возраст матери________-4
7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край)__________________
___________ район___________________ город-1, село-2_______________________ улица____________
дом________________________ кв.___________________
8. Место смерти: республика, область (край)_______________ район___________________________город-1,
село-2___________________________
9. Смерть последовала в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3
10. *Национальность умершего__
11. *Семейное положение: состоял (а) в браке-1, никогда не состоял (а) в браке-2, вдов (а)-3, разведен (а)-4,
неизвестно-5
12. *Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное
среднее-5, начальное и ниже-6, неизвестно-7
13. *Где и кем работал умерший_
14. Смерть произошла от заболевания-1, несчастного случая, несвязанного с производством-2, несчастного случая, связанного с производством-3, убийства-4, самоубийства-5, род смерти не установлен-6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год________
месяц_____________ число________________
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая-1, уличная (кроме транспортной)-2, дорожно-транспортная-3, школьная-4, спортивная-5, прочие-6 место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)__________________
_____________________________
* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
Оборотная сторона
8. Причина смерти
I. а)_________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б)_________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в)_________
основная причина смерти указывается последней
г)_________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью
или патологическим состоянием, приведшим к ней ______________________________
___________
___________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею ли ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть-1, врачом, лечившим умершего-2, фельдшером-3, патологоанатомом-4, судебно-медицинским экспертом-5
17. Я, врач (фельдшер)_________
фамилия, имя, отчество
должность____________________
Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа-1, записей в медицинской документации-2, предшествовавшего наблюдения за больным-3, вскрытия-4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти:
I. а)_________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б)_________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в)_________
основная причина смерти указывается последней
г)_________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью
или патологическим состоянием, приведшим к ней ______________________________
__________
19. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею ли ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2
Печать
учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о смерти
или частнопрактикующего врача
_____________________
Заполняется в органе ЗАГС
Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
«______»________________________________ 200__ г. Подпись врача_______________________
Контрольные вопросы.
1. Дайте определение понятию "демография". Что понимается под термином
"народонаселение"? Каковы задачи демографии, как науки?
2. Что такое "медицинская демография"? Из каких разделов состоит статистиче-
ское изучение народонаселения? Что является основным источником
сведений о численном составе населения и его территориальном размещении?
3. Что такое возрастная группировка населения и как она проводится?
4. Какие типы населения различают по возрастному составу?
5. Для каких целей используются показатели, характеризующие статику
населения?
6. Что такое миграция? Какие виды миграции Вы знаете? По каким основным
показателям характеризуются миграционные процессы?
7. Какое практические значение для здравоохранения имеет изучение
миграционных процессов?
8. Что подразумевается под "естественным движением населения"? Дать
характеристику рождаемости и смертности.
9. Что относится к показателям рождаемости? Как эти показатели рассчитываются?
10.Что характеризует статистическая величина среднего уровня рождаемости?
Какова динамика рождаемости в России и в Центрально-Черноземном регионе?
11.Что относится к показателям смертности?
12.Как смертность подразделяется по уровням? Какова динамика смертности по
России и по Центрально-Черноземному региону?
13.Что такое детская (младенческая) смертность? Какие самостоятельные показатели
выделяются в детской (младенческой) смертности?
14.Какова методика вычисления детской (младенческой) смертности?
15.Что характеризуют собой показатели анте, -интра, -постнатальной смертности?
16.Что понимается под "естественным приростом населения"? Каким показателем
характеризуется естественный прирост населения?
17.Как оценивается показатель естественного прироста населения?
18.Что такое показатель плодовитости и как он рассчитывается? Каково значение
данного показателя в изучении естественного прироста населения?
19.Какова динамика естественного прироста населения по России и по Центрально-
Черноземному региону? Какие факторы влияют на возникновение отрицательного
показателя естественного прироста населения?
20.Что понимается под показателем средней продолжительности предстоящей
жизни(СППЖ)? Что такое таблица смертности или доживаемости?
21.Каковы показатели СППЖ по России и по экономически развитым странам?
Как подразделяется шкала оценки СПЖ по уровню жизни?
22.На чём основывается статистика естественного движения населения России?
Как регистрируется рождение ребёнка?
23.Как регистрируется смерть человека? Каков порядок выдачи «Врачебного
свидетельства о смерти» и «Фельдшерской справки о смерти»?
24.К какому виду относительных величин Вы отнесёте следующие коэффициенты:
рождаемость-20‰, общая смертность-10‰, детская смертность-26‰?
25.Какие документы составляют для изучения демографических процессов и несут
ответственность за точные сведения в них медицинские работники?
26.Какими данными надо располагать, чтобы рассчитать показатель перинатальной
смертности?
27.В 2000г. в г. А показатель общей смертности составил 16‰. Можно ли считать
уровень смертности в г. А высоким?
Глава 21. Физическое развитие и заболеваемость населения – одни из