Исследование спинномозговой жидкости
Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.
При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.
Ультразвуковое исследование церебральных сосудов.
Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.
Церебральная ангиография.
Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.
В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.
Эхокардиография.
ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.
Исследование гемореологических свойств крови.
Исследование таких показателей крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.
План диагностики при ОНМК.
· При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении 30 - 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.
· При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний
Таблица клинических признаков, помогающих в дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.
| Признаки | Ишемические инсульты | Геморрагические инсульты | |||
| Атеротромботический | Кардиоэмболический | Лакунарный | Внутримозговое кровоизлияние | САК | |
| Начало | Постепенное, внезапное, иногда во сне | Внезапное, часто при пробуждении | Постепенное, внезапное, во сне или днем | Внезапное, реже постепенное | Внезапное |
| Предшествующие ТИА (%) | В 50% случаев | В 10% | В 20% | Нет | Нет |
| Головная боль (%) | 10 – 30% | 10 – 15% | 10 – 30% | 30 – 80% | 70 – 95%, обычно выраженная |
| Угнетение сознания | Не характерно, редко | Не характерно, редко | Нет | Часто | Средне часто |
| Эписиндром | Редко | Встречается | Очень редко, не встречается | Часто | Редко |
| Изменения в спиномозговой жидкости | Ликворное давление: норма (150 – 200 мм. вод. ст.) или нерезко повышенное (200 – 300 мм. вод. ст.). Клеточный состав: норма или повышение мононуклеаров (до 50 - 75). При геморрагической трансформации незначительная примесь крови. Белок: норма (отсутствует) или нерезко повышен до 2000 – 2500. | Ликворное давление повышенное (200 – 400 мм. вод. ст.), на ранних стадиях кровянистый (неизмененные эритроциты), на поздних ксантохромный (измененные эритроциты). Белок повышен до 3000 – 8000. | |||
| Прочие признаки | Систолический шум над сонной артерией или при аускультации головы. Клиника атеросклероза. | Данные за заболевание сердца, эмболии периферических артерий в анамнезе. | Характерные лакунарные синдромы (см. Клиника), артериальная гипертензия. | Артериальная гипертензия, тошнота, рвота. | Тошнота, рвота, светобоязнь,менингеальный синдром. |
Лечение
Цели лечения
· Коррекция нарушений жизненно важных функций и систем организма.
· Минимизация неврологического дефекта.
· Профилактика и лечение неврологических и соматических осложнений.
Задачи лечения
· Нормализация функции дыхания.
· Нормализация кровообращения.
· Регуляция гомеостаза.
· Уменьшение отека головного мозга.
· Симптоматическая терапия.
· При ишемическом инсульте – восстановление кровотока в зонах гипоперфузии головного мозга (реперфузия).
· При кровоизлиянии в мозг – снижение повышенного АД, остановка кровотечения и удаление гематомы, в некоторых случаях устранение источника кровотечения (аневризмы).
· При САК – остановка кровотечения, устранение источника кровотечения (аневризмы).
· Нейропротекция и репаративная терапия.
Лечение инсульта включает в себя оптимальную организацию медицинской помощи, базисную терапию (похожая, с некоторыми различиями, при всех видах инсульта), а также специфическую терапию.
Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте:
· Срочная госпитализация больных в течение первых 1-3 ч от начала инсульта в специализированные отделения сосудистой неврологии (оснащенные круглосуточной службой нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга), в которых имеется возможность консультации и поддержки нейрохирургической бригадой.
· Лечение в первые 5–7 сут. (острейший период заболевания) должно проводиться в специализированном неврологическом блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб).
· По окончании острейшего периода лечение проводится в палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения.
Лечебные мероприятия
Лечение больных с инсультами включает два основных направления - базисную и специфическую терапию.
Базисная терапия
Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма - поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями.
Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе, так как является недифференцированной и может проводиться независимо от типа ОНМК. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы развития инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре.
Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи.
Первое - стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями». Иными словами принцип «довести любой ценой» не должен быть решающим.
Второе - поддержание жизненно-важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса (ТЛТ) при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагических формах ОНМК.
Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является преемственность терапии. В связи с этим, применяемая на догоспитальном этапе терапия должна соответствовать международным рекомендациям по лечению данного заболевания.