Раннее активное выявление болезней

Далеко не всегда человек, испытывающий телес­ные и душевные недуги, сразу обращается за меди­цинской помощью. Коварство многих болезней со­стоит в том, что их доклинический период растяги­вается на многие годы, а развившейся же во всей пол­ноте клинике соответствует морфологически мало­обратимый процесс. Это касается таких болезней, как хронический бронхит, бронхиальная астма, ишеми-ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. Один из парадоксов клини­ческой медицины в том, что постоянно лечатся ипо­хондрически настроенные субъекты, зачастую не столь уж больные в понимании врача-соматика. Из «настоящих» больных к врачу обращаются лишь 5-12%. Когорта избегающих помощи медицины - ос­новной поставщик умирающих впезапно или в ост­ром периоде опасных для жизни болезней (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, желудочные кровотече­ния и др.). Изложенное может быть выражено тези­сом: одни болеют, другие лечатся, третьи умирают.

Каков же выход из этой ситуации, типичной не только для российской медицины? Общепрактику-ющий врач (участковый терапевт) должен владеть не только диагностикой болезней, но и «диагности­кой населения». Поясним на примере. Население участка 2000 человек. На диспансерном учете со­стоят 12 больных бронхиальной астмой, у всех тя­желая форма; 10 больных хроническим бронхитом; 18 больных сахарным диабетом 1 -го типа, 27 боль­ных сахарным диабетом 2-го типа; 14 больных с гас-тродуоденальными язвами, 8 - с хроническим гаст­ритом, 6 больных с глаукомой, 12 - злокачественны­ми новообразованиями 4-й клинической группы. Дают ли эти цифры представление об истинной за-

Физикальный диагноз

болеваемости? К сожалению, нет. Рассмотрим это положение на примере нескольких нозологических форм. Больных бронхиальной астмой должно быть зарегистрировано не менее 100 человек (5% попу­ляции), причем соотношение легких форм к тяже­лым 1:10, больных хроническим бронхитом - не ме­нее 80 человек (патологическая пораженность 4-6%); пациентов с артериальной гипертензией - не менее 300 человек (минимальная патологическая поражен­ность - 15% популяции), в их числе должны быть лица с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, а не только перенесшие мозговой инсульт. Количество больных сахарным ди­абетом 2-го типа должно быть не менее 3-6% насе­ления, гастродуоденальными язвами - 1-2% населе­ния и т.д. Приведенные сопоставления свидетель­ствуют, что сотни больных остались вне поля зре­ния медицины. Каков же выход? Необходима «диаг­ностика населения» с определением вероятной па­тологической пораженности, групп риска с приме­нением опросников, программ скрининга 1-го и 2-го уровней. Программы разрабатывает врач, реализует команда первичной медико-санитарной помощи на­селению (ПМСПН), в которую входят врач общей практики или участковый терапевт, сестринский пер­сонал, парамедики (лаборанты, медицинские регис­траторы и др.).

Выявление больных проводится в ходе амбула­торного приема врача и медицинской сестры, при визитах на дому, проведении прививок, контроле за­нятий спортом и т.д. После активного выявления больных верификацию диагноза, рекомендации по лечению и вторичной профилактике дает врач, конт­ролирует выполнение рекомендаций медицинская сестра.

Физикальный диагноз

Врач первого контакта видит больного в дебюте острой болезни, когда заболевание представлено мо­носимптомом: повышением температуры тела с од­нократным ознобом, диареей, болью и т.п. Другая типичная ситуация касается диагностики полимор-бидного страдания с массой разнородных симптомов.

Устанавливая диагноз, врач оценивает болезнь как меру нарушения функции органов и систем и нездоровьекак субъективную категорию пациента, определяемую его мироощущением по снижению ка­чества жизни.

Диагностические программы в амбулаторной практике должны быть адекватны последующему вмешательству. Учитывая общеизвестный факт, что диагностика обременительна для пациента мораль­но и материально, зачастую небезопасна, а здраво­охранению в целом отнюдь не бесплатна, «диагно­за» должно быть настолько много, насколько необ­ходимо для адекватного вмешательства, и настолько мало, насколько это возможно.

Синдром. Нозологическая форма. Диагностическая формулировка

Синдром - группа клинических, инструменталь­ных, лабораторных симптомов, патогенетически свя­занных между собой. В.Х. Василенко выделял синд­ромы простые анатомические (воспалительной ин­фильтрации легких, гепатолиенальный и др.), про­стые функциональные (органной недостаточности), а также сложные, или большие (паранеопластичес-кий синдром с мигрирующими флебитами, тромбо­зами, лихорадкой, анемией, снижением массы тела при злокачественных новообразованиях).

В типичных случаях острых болезней (ангина, грипп и острые респираторные вирусные инфекции, острые пневмонии, инфаркт миокарда и др.) диаг­ноз ставится методом прямого обоснования,когда симптомы болезни составляют простой синдром, да­ющий немедленный выход на нозологическую фор­му. При постановке диагноза путем прямого обосно­вания идентификация болезни проводится методом сравнения симптомов заболевания у пациента с клас­сическим описанием клиники болезни в медицинс­кой литературе. Французские клиницисты чтут прин­цип Труссо обучать врача видению в больном образа болезни (fasies morbi). Эта информация входит в сфе­ру подсознательного, в нужный момент легко извле­кается из нее. Российская школа врачевания ведет традиции прямого обоснования болезни от Г.А. За­харьина. При использовании метода прямого обосно­вания диагноз считается достоверным, когда образ болезни пациента идентичен «школьному».

Пример. Сочетание симптомов: боль в боку, одышка, продуктивный кашель, острое начало болез­ни после переохлаждения с однократного озноба, по­вышения температуры до фебрильных цифр, укоро­чение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания в зоне анатомической проекции доли легкого на поверх­ность грудной клетки, участок негомогенного затем­нения, соответствующий доле легкого (рентгеноло­гически), - позволяет методом прямого обоснования диагностировать острую лобарную пневмонию.

В одно место пришли два торговца: один продает драгоценные камни, другой - простые, но полезные предметы домашнего обихода. Не естественно ли, что у второго окажется несравненно больше покупателей, нежели у первого.

Трактат Comma (Агада)

Наука существует не для того, чтобы усложнять ра­боту практического врача. Ближайшая задача - трез­вая оценка практического значения многочисленных графических методов, ленты которых опутывают не­которых врачей, наподобие змей, обволакивающих Лаокоона и его сыновей.

В.Х. Василенко

Общие вопросы амбулаторной интернологии

...диагноз, как ваяние, требует удаления всего лиш­него, а это дается с таким же трудом, как отсечение ненужных масс гранита от будущей скульптуры.

А.И. Воробьев

Работая в команде первичной медико-санитар­ной помощи населению (ПМСПН), врач ставит ран­ний диагноз распространенных хронических забо­леваний (хронического бронхита, бронхиальной астмы, гипертонической, ишемической болезни, са­харного диабета, подагры, ожирения, глаукомы и др.). Используются методы скрининга 1-го, иногда 2-го уровня; диагноз базируется на нескольких по­зитивных симптомах - критериях диагноза. Напри­мер, сочетание симптомов: умеренная артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудоч­ка на ЭКГ, ангиопатия сосудов сетчатки, начало бо­лезни в молодом возрасте, стадийность в течении бо­лезни (постепенная трансформация мягкой гипертен-зии в умеренную), наследственная отягощенность -позволяет методом прямого обоснования диагности­ровать гипертоническую болезнь 2-й стадии.

Дифференциальная диагностика необходима, когда у пациента отсутствует полный набор типич­ных для заболевания симптомов. «Царский путь» дифференциальной диагностики: от симптомов к ведущему синдрому, от него через диагностический алгоритм к нозологическому диагнозу. Ведущий син­дром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался при ограниченном круге болезней. Построение ди­агностического алгоритма базируется на принципе оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на осно­ве минимума признаков, выявляемых при минимуме врачебных исследований. При создании диагности­ческого алгоритма учитывается минимум решающих симптомов (критериев диагноза), которые использу­ются для последующей внутрисиндромной диффе­ренциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов с после­дующей дифференциальной диагностикой всех бо­лезней, проявляющихся данным ведущим синдро­мом. Например, алгоритм дифференциальной диаг­ностики хронических болезней печени подразумева­ет выделение двух основных синдромов: «очагово­го» и «диффузного» гепатита, выявляемых ультра­звуковым методом. При синдроме «очагового» гепа­тита дифференциация проводится в кругу хирурги­ческих болезней - рака печени первичного и мета­статического, эхинококкоза и др. Синдром «диффуз­ного гепатита» предполагает последующую иденти­фикацию хронического гепатита, цирроза печени, жирового гепатоза. Актуальны для практики диаг­ностические алгоритмы по ведущему синдрому «ли­хорадка неясного генеза», «серонегативный артрит», «гастродуоденальная язва», «бронхоспастический синдром» и др. При лихорадке неясного генеза, пос-

ле уточнения критериев этого синдрома (повышение температуры тела до 38,2° С и выше, продолжающе­еся не менее 3 нед.), исключаются последовательно злокачественные опухоли, гемобластозы, гнойник в органе, диффузные болезни соединительной ткани, туберкулез, ВИЧ-инфекция, сепсис (А.В. Виногра­дов).

Спор есть право мира, отец и царь всех вещей. Стре­мящееся навстречу поддерживает друг друга, на вза­имном напряжении покоится гармония Вселенной, как лиры и лука.

Гераклит

Научность - это безграничная критика и самокрити­ка, усиленное стремление взять все под сомнение; ненаучность - это забота о том, чтобы парализовать сомнение. Научность - это методичный процесс, шаг за шагом продвигающий к решению вопроса на поч­ве опыта, ненаучность - это знахарство и игра все­возможных мнений и возможностей.

К. Ясперс

Установив нозологический диагноз на основании квалификационных критериев, дается интранозоло-гическая характеристика особенностей течения за­болевания у пациента. Это стадия, фаза болезни, ак­тивность процесса, течение, функция органа (орган­ная недостаточность). «Детализация диагноза - нео­ценимое богатство русской клинической школы» (МП. Кончаловский). Поскольку любая болезнь -явление не только биологическое, но и социальное, она имеет две составляющие - соматическую и пси­хическую. В полноценной диагностической форму­ле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (гармоничный, анозогнозический, тре­вожный, ипохондрический и др.), тип личности, лич­ностные особенности.

Общая врачебная практика за рубежом испове­дует принцип разумной диагностической неопреде­ленности: диагноз может быть морфологическим -рак; физиологическим - декомпенсация; этиологичес­ким - туберкулез; симптомным - диарея, мышечные спазмы, боли; поведенческим - трудоголик. Как к этому относиться? С нашей точки зрения, российс­кая модель клинического диагноза вбирает все пере­численные варианты и не нуждается в поспешном реформировании. В качестве примера приведем кли­нический диагноз пациента К.: хронический обструк-тивный бронхит, течение средней тяжести, фаза обо­стрения; эмфизема легких, дыхательная недостаточ­ность 2 ст., смешанный тип; хроническое легочное сердце, компенсированное. Приведенная диагности­ческая формула содержит необходимую информацию для последующего адекватного вмешательства.

Физикальный диагноз

Диагностические формулировки при множественных болезнях

Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной.Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вы­зывает в данное время первоочередную необходи­мость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности; в случаях смерти пациента ос­новное заболевание в периоде исхода или через ос­ложнения является ее непосредственной причиной (ГГ. Автандилов). Осложнения патогенетически свя­заны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Например, острая пневмония осложняется инфекционно-токсическим шоком, некардиогенным отеком легких, острой дыха­тельной недостаточностью, острым легочным серд­цем, психозами. В диагностической формуле рубрика «осложнения» выносится в отдельную строку, обяза­тельно указываются дата и час возникновения каж­дого из осложнений.

Фоновое заболевание,по А.В. Смольянникову, -это нозологическая форма, которая способствует воз­никновению или неблагоприятному течению основ­ного заболевания, повышает его опасность для тру­доспособности и жизни, влияет на развитие осложне­ний и потому требует лечения вместе с основным за­болеванием. Сахарный диабет, например, является фо­новой болезнью при сепсисе и инфаркте миокарда.

Сопутствующее заболевание- это нозологичес­кая единица, которая не связана этиологически и па­тогенетически с основным заболеванием, не оказы­вает существенного влияния на его течение. Инфар­кту миокарда, например, могут сопутствовать хро­нический холецистит, хронический бронхит, хрони­ческий пиелонефрит вне обострения.

Конкурирующие заболевания- это имеющие­ся одновременно у больного нозологические едини­цы, не зависящие друг от друга по этиологии и пато­генезу, но в равной мере отвечающие критериям ос­новного заболевания. А.В. Смольянников под кон­курирующими заболеваниями понимает обнаружен­ные клинически или на вскрытии заболевания, кото­рые (каждое в отдельности или через осложнения) могли бы привести больного к смерти. Например, о конкурирующих болезнях речь может идти при со­четании трансмурального инфаркта миокарда и пан-креонекроза.

Закономерные сочетания болезней называются синтропиями.Самая частая из них - наличие у па­циента ишемической болезни сердца, гипертоничес­кой болезни, ожирения, сахарного диабета, желчно­каменной болезни, деформирующего остеоартроза. Другая синтропия: язвенная болезнь двенадцатипер­стной кишки, гастродуоденит, ассоциированный с ге-ликобактериозом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хронический холеци­стит, хронический панкреатит. Знание синтропий

облегчает диагностический поиск, ограничивает круг дорогостоящих обследований.

Динамика клинического диагноза

Диагностические формулировки различны при остром заболевании, на пике обострения, при зату­хании обострения, в стадии ремиссии хронической болезни. Правильная формулировка диагноза ост­рой болезни и обострения хронического заболева­ния с учетом стадии, фазы, тяжести, ведущих кли­нических синдромов, функциональной характери­стики пораженного (ых) органа (ов) - основа адек­ватных лечебных мероприятий. При нескольких бо­лезнях у одного пациента выбор способа лечения определяется характером основного заболевания и его осложнений с учетом фоновых и сопутствую­щих болезней, личностных характеристик пациен­та, типа его отношения к болезни.

Пример. У пациента М. возник мозговой инсульт, приведший к гемипарезу с выраженными нарушени­ями локомоторных функций, сенсорной афазии. Ин­сульт возник на фоне гипертонической болезни. Боль­ной страдает также ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения 2-го функци­онального класса, хроническим некалькулезным хо­лециститом. В первичном диагнозе основное забо­левание - острое нарушение мозгового кровообра­щения с соответствующей детализацией, указанием даты, часа. Фоновые заболевания - гипертоническая и ишемическая болезнь; сопутствующее заболевание - хронический холецистит. По миновании острой фазы болезни в рубрику «основное заболевание» вы­носятся ее последствия. В данном случае основное заболевание - последствия мозгового инсульта с син-дромной расшифровкой; фоновые, сопутствующие болезни - те же. Приведенная структура диагноза на 1-м и 2-м этапах болезни адекватна разным лечеб­ным программам: программе ведения больного с острым нарушением мозгового кровообращения на 1-м этапе, комплексу восстановительной терапии -на 2-м. На том и другом этапах проводится лечение фоновых гипертонической и ишемической болезни.

Иная ситуация. Пациент В. с острой пневмони­ей (основное заболевание), субкомпенсированной глаукомой со снижением зрения, аденомой предста­тельной железы 2 ст., остеохондрозом позвоночни­ка, люмбалгией (сопутствующие заболевания). Пос­ле клинического выздоровления от пневмонии струк­тура диагноза должна измениться. Наибольшей уг­розой для здоровья пациента является глаукома - она должна занять место основного заболевания. Основ­ные лечебные мероприятия направлены на сохране­ние зрения. Пациент нуждается в диспансеризации по поводу аденомы простаты, неврологических про­явлений остеохондроза позвоночника и как реконва-лесцент после острой пневмонии. Эти болезни - со­путствующие, их наличие учитывается при выработ­ке программы комплексной реабилитации.

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Грамотная формулировка клинического диагно­за - не только элемент врачебной культуры, но и важ­нейший инструмент рационализации лечения паци­ента. Умение грамотно формулировать диагноз -тот узел, который связывает воедино диагностику и лечение, гармонизирует усилия врача в достиже­нии конечной цели - излечении больного человека.

Большинство людей рассуждают эмоционально, а не рационально.

О.У.Холмс

Чистый интеллект - в высшей степени неточный ин­струмент.

М.Л. Энгл

Из ничего не получается нечто.

Е. Салтанова

За долгую жизнь я узнал одно: вся наша наука, при­веденная в соответствие с реальностью, примитивна и по-детски наивна и все же это самая ценная вещь, которую мы имеем.

А. Эйнштейн