Клиническая синдромы и симптомы при пороках сердца
ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
I ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДОВ
1. Кардиохирургические операции могут производится на работающем сердце и на остановленном («сухом») сердце. Операции на остановленном сердце кроме основных принципов проведения анестезии предусматривают:
· проведение защиты жизненно-важных органов от ишемии в условиях прекращения деятельности сердца;
· проведение защиты миокарда от ишемии, поскольку прекращается коронарный кровоток.
2. Методы защиты жизненно-важных органов от ишемии:
· искусственное кровообращение;
· общая гипотермия
· комбинация двух вышеперечисленных методов
Искусственное кровообращение
· Осуществляется с помощью специальных аппаратов искусственного кровообращения (аппарат Сердце-Легкие). Аппарат выполняет две основные функции: насосную и газообмен.
· Структура аппарата: насос (в основном непульсирующий поток, но началась активная разработка использования пульсирующего потока); резервуары для крови; оксигенаторы (мембранные или пузырьковые – в настоящее время только одноразовые, позволяющие свести к минимуму гемолиз); трубки-магистрали из полихлорвинила.
· Основные параметры ИК:
Ø объемная скорость перфузии: 1,8-2,4 л/мин/м2 (контроль – флоуметрией);
Ø системная гепаринизация - 3-5 мг/кг (после окончания ИК нейтрализация протамином);
Ø умеренная гипотермия ( t = 26-30 Со);
Ø умеренная гемодилюция - Ht – 0,25-0,30; Hb –до 80 г/л;
Ø КЩС - не ниже 7,4
Ø АД – 60-90 мм рт.ст.
Ø газовое насыщение из оксигенаторов: кислород 97,5-98%; СО2 – 2,5-2%.
· Безопасное время ИК: 2-3 часа;
· Стандартное подключение АИК: восходящая аорта и полые вены.
Гипотермия (полная остановка кровообращения в условиях охлаждения)
· Принцип: в организме 1000 мл кислорода, минутная потребность – 300-400 мл/мин; при снижении t на 1 Со потребность в кислороде снижается на 5%; время безопасной остановки кровообращения при t=26-30 Со – 6-8 минут (умеренная гипотермия), при t=22Co – 30-40 минут и при t=15-18Co – 1 час (углубленная гипотермия).
· Виды: перфузионная (охлаждение крови в АИК) и бесперфузионная (наружное охлаждение) наиболее эффективна;
· При углубленной гипотермии очень велика опасность фибрилляции желудочков.
Современный метод защиты миокарда - комбинированная холодовая кардиоплегия
· Принцип – остановка сердца + гипотермия + кардиопротекция;
· Включает три направления:
v перфузию в коронарные артерии (или в восходящую аорту) электролитных кристаллоидных растворов, содержащих повышенные концентрации калия и магния, пониженные кальция и натрия (электролитная остановка сердца);
v охлаждение перфузируемого раствора до 4Со; температура миокарда при этом 7-15Со
v включение в состав перфузируемого раствора кардиопротекторов (АТФ; антиоксиданты; рибоксин; цитохромы, глюкоза)
· Время безопасной остановки сердца: 2-3 часа.
II СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА
1. Первый уровень (позволяет заподозрить наличие порока сердца):
· клинические данные (жалобы, анамнез и физикальное обследование);
· ЭКГ;
· рентгенография в трех проекциях;
2. Второй уровень – ультразвуковое исследование
· эхокардиоскопия;
· дуплексное сканирование и цветное картирование кровотока;
3. Третий уровень – инвазивная диагностика (верификация диагноза) – только в кардиохирургических стационарах:
· зондирование полостей сердца;
· тензооксиметрия;
· ангиокардиография.
Клиническая синдромы и симптомы при пороках сердца
· Сердечная недостаточность – всегда связана с нарушением сократительной функции миокарда вследствии перегрузки объемом или давлением (кардиосклероз). Наиболее быстро развивается гипертрофия и кардиосклероз при наличии препятствия на пути оттока из желудочков (перегрузка давлением).
Функциональные классы (Нью-Йорская ассоциация кардиологов):
Основные жалобы при ХСН – одышка, тахикардия (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость.
I ФК – асимптомная (есть объективные признаки – увеличение сердца …)
II ФК – жалобы при обычной нагрузке (одышка, тахикардия и сердцебиение (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость);
III ФК – застойная сердечная недостаточность (2 круга кровообращения) - жалобы при минимальной физической нагрузке, кроме сердецибиения имеются желудочковые нарушения ритма. Имеются инструментальные признаки застоя крови в малом круге (признаки застойной легочной гипертензии), и большом круге кровообращения (гепатомегалия, периферические отеки).
IV ФК – жалобы в покое, ЧСС роли не играет, на первом плане - различного характера аритмии, ритм галопа, «холодный» акроцианоз (артериальная гипоксемия из-за склероза легочных сосудов), влажные хрипы в легких, приступы сердечной астмы, асцит, выраженные периферические отеки, полицитемия.
При рефрактерной к консервативной терапии ХСН IV ФК развиваются необратимые морфологические изменения во внутренних органах и полиорганная недостаточность.
· Легочная гипертензия – повышенное давление в системе легочной артерии. Является следствием либо застоя в малом круге кровообращения из-за препятствия оттоку крови по легочным венам (левожелудочкавая недостаточность), либо увеличением кровенаполнения системы легочной артерии при лево-правом сбросе крови. Проявляется одышкой, частыми пневмониями, влажными хрипами в нижних отделах. Легочная гипертензия в конечном итоге приводит к акроцианозу (склероз легочных сосудов) и правожелудочковой недостаточности (хроническое легочное сердце).
· Артериальная гипоксемия без предшествующей ХСН (проявляется диффузным цианозом цианоз) – связана с первичным вено-артериальным сбросом крови при некоторых пороках. Артериальная гипоксемия приводит к выраженным нарушениям метаболизма, прогрессирующей кахексии, изменению формы дистальных отделов конечностей (пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”).
· Кардиомегалия – увеличение сердца вследствие его дилатации и гипертрофии, крайним вариантом является “сердечный горб” в области грудины.
· Коарктационный синдром – гипертензия в верхнем отделе туловища и гипотензия в нижнем (головные боли, снижение зрения, носовые кровотечения, слабость в нижних отделах)
· Гипотрофия, отставание в физическом и умственном развитии при врожденных пороках (как правило, следствие хронической гипоксии органов вследствии нарушенного кровообращения).
· Признаки перегрузки желудочков – кардиалгии, аритмии. Боли в области сердца обычно ишемического происхождения, но связаны , как правило, не с нарушением магистрального коронарного кровотока, с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда и появляются при физической нагрузке.
· Органические сердечные шумы – систолические, систоло-диастолические, диастолические. Органические шумы, как правило, грубые, продолжительные. Они связаны с прохождением крови через суженное отверстие, либо с аномальным движением крови. Иногда ощущаются при пальпации области сердца (сердечное дрожание или “кошачье мурлыканье”).
· Септическй эндокардит – частое осложнение пороков. Он развивается в результате внедрения инфекции в эндокард при выраженном турбулентном потоке и повреждении его структуры. Наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк, реже – зеленящий стрептококк.
Подострый эндокардит – лихорадка или субфибрилиттет, озноб, потливость, кожные геморрагии, спленомегалия, артериальные эмболии. Быстро прогрессируеют сердечная и полиорганная недостаточность.
Острый эндокардит – лихорадка, спленомегалия, тяжелейшая интоксикация, острая сердечная недостаточность.
Электрокардиография
Позволяет выявить следующее:
· перегрузка и гипертрофия различных отделов сердца
· ишемия миокарда
· аритмии