Повреждения слизистой прямой кишки

Производится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. Ушивать следует очень тщательно ,учитывая выраженную кровоточивость слизистой. После операции необходима задержка стула на 2-3 дня.

Повреждения анального канала

Все раны и разрывы анального канала в течение первых суток с момента травмы ушиваются кетгутовыми швами. Прямая кишка не выключается из пассажа пищи. Производится дренирование параректальной клетчатки.

При повреждении сфинктерного аппарата производится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера они выполняются в плановом порядке после заживления раны.

При выраженном разрушении анального канала(огнестрельные ранения, перелом костей таза)-показано выключение прямой кишки из пассажа пищи. Накладывается двуствольная сигмостома.

При повреждении анального канала с давностью более суток :ушивание раны не рекомендуется. Накладываются только гемостатические швы. После туалета раны, дренируется параректальная клетчатка. В дальнейшем рана ведётся по правилам гнойной хирургии. Прямая кишка из пассажа не выключается.

Повреждения печени

Классификация(по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.)

А. Закрытые повреждения печени.

.По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.

По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени. 4. повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.

По степени повреждения:1. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3.Разрывы более половины толщи органа и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты.

По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени.

По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов.

Б. Открытые повреждения печени.(ранения печени)

Колото-резанные.

Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочные

В. Сочетание тупой травмы с ранениями печени.

Клиника.

Зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1.Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области левой рёберной дуги. Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки. Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2.Напряжение мышц брюшной стенки.

3.Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.

4.Френикус-симптом.

5Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.

Клиника подкапсульного разрыва печени.

Состояние удовлетворительное. Имеется боль в месте повреждения. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Пульс и артериальное давление не изменены. Порыв гематомы в брюшную полость происходит чаще на 3-14 сутки после травмы. В момент разрыва появляются сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, признаки внутреннего кровотечения.

Клиника центральных гематом и разрывов печени

Самые коварные по клиническим проявлениям. Клиника появляется только через 3-4 дня после травмы: усиливаются боли в проекции печени. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Повышается температура тела до 38.Развивается клиника анемии.

Основной симптом центральных разрывов печени-гемобилия. Она проявляется триадой симптомов: боль желтуха ,мелена.

Клинические группы больных с повреждением печени

1.Тяжелые повреждения с большой кровопотерей.

2.Повреждения средней степени тяжести.

3.Лёгкие повреждения с удовлетворительным течением.

4.Сочетанные и комбинированные повреждения.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступает клиника шока и кровопотери. Местная симптоматика затушевана тяжёлым состоянием. У больных с повреждениями средней тяжести симптоматика выражена на фоне общего удовлетворительного состояния больного.

При лёгких повреждениях клиника не выражена, симптоматика сглажена.

Диагностика

1.Выяснение обстоятельств травмы. 2.Клиника.3.Лабораторная диагностика: снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение билирубина ,трансаминаз.4.УЗИ брюшной полости :выявляется свободная жидкость в отлогих местах и непосредственно повреждение печени. 5.Лапароцентез с шарящим катетером: получаем кровь или желчь из брюшной полости. 6.Компьютерная томография печени: определяет характер повреждения, глубину раны печени, повреждения внутрипечёночных желчных протоков и сосудов.

7.Лапароскопия.8.Холангиография.: выявляет повреждение желчных протоков. 9.Немая зона радиоактивности на сканограмме при разрывах и гематомах печени.10 Ангиография.

Лечение.

Этапы хирургического лечения:

1.Адекватный доступ.2.Оптимальная экспозиция.3.Полный гемостаз.4.Удаление нежизнеспособных тканей.5.Устранение желчеистечения.6.Адекватное дренирование.

Доступы: операция производится у большей части больных из срединного доступа. Производится верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева .

При повреждении дорсальных отделов правой доли печени, массивном разрушении правой доли, повреждении полой и печеночных вен, прибегают к торакофренолапаротомии (разрез Куино и Петровского -Почечуева.)

Оперативная тактика

1.при небольших, некровоточащих ранах печени глубиной до 1-2 см., поверхностных трещинах .надрывах -обработка и ушивание не производится. Из брюшной полости удаляется жидкая кровь, сгустки. На рану печени укладывается гемостатическая губка или прядь сальника. Сальник фиксируется к диафрагме ,связкам печени, париетальной брюшине. В подпеченочное пространство вводится силиконовая дренажная трубка диаметром 1-1,5см.

2.Неглубокие раны и разрывы печени ,не проецирующиеся на сегментарные желчные ходы и сосуды и без повреждения их.

Производится ушивание ран блоковидными,п-образными,8-образными швами ..При необходимости ушивание раны дополняется пластикой сальником Швы накладываются из не рассасывающегося материала на круглой игле. Шов печени необходимо накладывать таким образом, чтобы он захватывал всю глубину раны, не оставляя свободного пространства. Если рану печени полностью ушить не удается, на дно укладывают прядь сальника. Если рана расположена рядом с круглой или серповидной связкой, связки мобилизуют и покрывают ими рану.

3.Глубокие раны и разрывы печени без повреждения магистральных сосудов и желчных протоков.

Основная задача хирурга при ушивании глубоких ран печени не прошить долевые или сегментарные сосуды и желчные протоки. В этом случае рану ушивают не на всю глубину. Самый простой способ тампонировать раневой канал прядью сальника и сблизить рану печени поверхностными швами глубиной до 3-4см.Если это не удаётся то к дну раны подводят дренажную трубку. Дренаж удаляют на 5-6 сутки при отсутствии поступления желчи.

4.Глубокие раны и разрывы печени с повреждением сегментарных сосудов и желчных протоков с целью временной остановки кровотечения и обнаружения повреждённых сосудов в глубине раны, производят пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки. Время пережатия связки не более 20 минут. Если сдавление связки не приводит к остановке кровотечения, -это означает ,что повреждены печеночные вены или позадипечёночный отдел нижней полой вены. С целью выявления поврежденных желчных протоков , пунктируют гепатохоледох и вводят в него метиленовый синий. Для доступа к дну раны необходимо её расширить. Паренхима печени разъединяется по ходу портальных щелей. Из раны удаляют сгустки крови , нежизнеспособные ткани ,инородные тела. При выявлении повреждения кровеносных сосудов и желчных протоков производится их перевязка. После достижения гемостаза и ликвидации желчеистечения производится ушивание раны печени. НА дно раны укладывается сальник и производится сближение краев швами(гепатизация)Такая рана может быть ушита на дренаже. Рана печени может оставаться открытой, но с обязательным подведением к ней дренажа. При полноценной обработке раны и хорошем гемостазе не следует опасаться открытой раны печени.

При разрывах с повреждением ткани печени, огнестрельных ранения производится резекция - обработка печени по Шапкину. При этом удаляются все нежизнеспособные участки печени и инородные тела. Удаление частично отелившегося фрагмента печени начинается из глубины разрыва. Мостик тканей, соединяющий его с органом ликвидируем тупо, выделяя и перевязывая кровеносные сосуды и желчные протоки. Образовавшаяся рана закрывается по вышеперечисленным правилам. При сомнении в жизнеспособности поврежденного участка печени, следует его удалить.

5.Повреждение труднодоступных отделов печени.(задняя и дорсальная часть правой доли).

Если разрыв локализуется на диафрагмальной поверхности с переходом на заднюю, но не доходит до нижнего края выполняется верхняя гепатопексия по Киари-Алферову. Печень придавливают к диафрагме. Узловыми швами подшивают передний край печени к париетальной брюшине на всём протяжении ,начиная от круглой и серповидной связки до правой треугольной связки. Цель гепатопексии - создать замкнутое ,изолированное поддиафрагмальное пространство. В это пространство подводится дренажная трубка и укладывается на задний скат печени.

При разрывах ,расположенных на задненижней поверхности печени, задних сквозных разрывах выполняется нижняя гепатопексия по Шапкину. Принцип вмешательства сводится к тому ,что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают листком париетальной брюшины, который подшивают к заднему краю печени. Раневая поверхность изолируется от всей брюшной полости. В изолированную полость, к ране вводится дренажная трубка.

6.Размозжение печени, разрывы , с образованием отдельных фрагментов, рвано-ушибленные раны с большой зоной повреждения, травма долевых и сегментарных сосудов показания к резекции печени. Чаще всего выполняются атипичные резекции печени. Объём резекции зависит от размеров повреждения. Это может быть удаление фрагментов печени, сегмента, нескольких сегментов., целой доли.

После удаления нежизнеспособных тканей раневую поверхность печени укрывают сальником. К месту резекции подводится сигарный дренаж и силиконовая трубка. Операция завешается холецистостомией или дренированием холедоха.

7.Повреждение патологически измененной ткани печени.(Повреждение печени у больных ,страдающих гепатитом, циррозом печени)

Ушить дефект патологически измененной ткани печени очень трудно, а часто практически невозможно. Ткань печени прорезается даже при использовании атравматической нити.

Если рана печени небольшая и не сильно кровоточит: коагуляция раны, подведение гемостатической губки, тампонада сальником.

Если рана больших размеров и кровоточит: производится тампонада печени. В рану или разрыв укладывается гемостатическая губка и производится тугое тампонирование раны. Марлевый тампон смачивают раствором перекиси водорода или горячим раствором. Тампон выводится через контрапертурный разрез в боковой области живота. Удаляется тампон на 11 сутки после операции. Кроме тампонады можно использовать клей и клеящие пленки. Из пленок лучше всего тахокомб.

Главная ошибка хирурга при повреждении измененной ткани печени--пытаться любым путём ушивать рану, несмотря на постоянное прорезывание швов. Это приводит к ещё большей травме печени и усилению кровотечения. Для профилактики прорезывания швов печени можно использовать связки, кусок сальника. Но если не удается прошить рану печени любыми способами, остаётся только её тампонировать.

Показания к дренированию внепеченочных желчных путей

1.Глубокие разрывы и резанные раны печени.

2.Огнестрельные раны печени.

3.После резекции печени или резекции - обработке.

4.Внутрипеченочная гематома.

5Массивное разрушение ткани печени.

Самый простой способ дренирования - холецистостомия. Если холецистостомия не удается ,выполняется дренирование холедоха.