Серонегативные спондилоартриты

Группа болезней, объединенных общими признаками:

• отсутствием ревматоидного и антинуклеарного фак­
торов;

• отсутствием подкожных (ревматоидных) узелков;

• артритом, часто асимметричным, периферических
суставов;

• клиническими и рентгенологическими признаками
сакроилеита и (или) анкилозирующего спондило-
артрита;

• клиническими «перекрестами» между болезнями
этой группы, включающими два и более следую­
щих признаков: псориаз или псориазоподобное по­
ражение кожи и (или) ногтей; воспалительные по­
ражения глаз; язвенное поражение слизистой по­
лости рта, кишечника; поражение урогенитального
тракта; узловатая эритема; гангренозная пиодер­
мия; тромбофлебит;

• семейной агрегацией (два и более случаев различ­
ных спондилоартритов в одной семье);

• ассоциацией с антигенами гистосовместимости
(HLA В 27 при болезни Бехтерева и реактивных
артритах, HLA B13 и В17 при псориатическом арт­
рите, HLA В 62 при болезни Крона).

Нозологические формы:

• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехте­
рева);

• псориатический артрит;

• реактивные артриты (синдром Рейтера, энтерола-
тические артриты при болезни Крона, неспецифи­
ческом язвенном колите, болезни Уиппла);

• юношеский хронический артрит.

Реактивные артриты (шифры Μ 02.3)

Определение.Реактивные артриты - «стериль­ные» негнойные заболевания суставов, развивающи­еся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый причинный агент не выделяется из сустава, не дает роста на обычных искусственных пи­тательных средах (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко).

Статистика.Данные о частоте реативных арт­ритов в популяции весьма вариабельны, колеблются по регионам от 8 до 37 больных на 100 000 населе­ния. Болеют преимущественно молодые мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет 1:18,1:20.

Этиология.Выделены две группы возбудителей: энтеропатические (иерсинии, сальмонеллы, гелико-бактер, шигеллы, клостридии) и урогенитальные (хламидии, уреаплазма, микоплазма, иногда в ассо­циации с ВИЧ-инфекцией).

Патогенез.Доказана значимость иммунного от­вета на микробные антигены с выработкой специ­фических антител. Персистенция микробных анти­генов в синовиальной жидкости, иммунные реакции синовиальных клеток - причина длительного, под­час многолетнего течения процесса.

Патологическая анатомия.В острой стадии -отек, гиперемия суставов, инфильтрация нейтрофи-лами. В хронической стадии - неспецифический си-новит, инфильтраты, состоящие из лимфоидных иплазматических клеток.

Клиника, диагностика.

Общие клинические признаки реактивных арт­ритов:

• хронологическая связь с инфекцией, которая пред­шествует артриту (уретрит или диарея) или проте­кает синхронно с ним;

асимметричный артрит суставов нижних конечнос­тей;

«сосискообразная» деформация пальцев стоп, арт­рит большого пальца стопы;

частое поражение сухожильно-связочного аппара­та (боли, припухлость в области пяток); частое поражение глаз (конъюнктивит, ирит); наличие HLA В27, отсутствие ревматоидного фак­тора в крови и синовиальной жидкости; рентгенологические признаки: пяточные шпоры, периостит мелких костей стоп, асимметричный сак-роилеит, паравертебральные оссификации; относительно доброкачественное течение с пол­ным обратным развитием симптомов. Хронизация процесса в 30-40% случаев.

Клинические варианты

• Постэнтероколитические реактивные арт­риты чаще регистрируются во время вспышек за­болеваемости иерсиниозом, сальмонеллезом, шигел-лезом, геликобактериозом, клостридиозом. Энтеро­колит в типичном варианте проявляется нарушения­ми стула, болями в животе, обычно в правой под­вздошной области. Течение болезни не тяжелое, ки­шечные нарушения купируются через 1-2 нед. даже без использования антибактериальных средств.

Артрит развивается через 1-3 нед. по прохож­дении энтероколита, реже одновременно с ним. На­чало артрита острое, поражаются суставы нижних конечностей, гораздо реже суставы кистей, локтевой сустав; типичны тендовагиниты, бурситы; у каждо­го 2-го больного отмечаются боли в спине.

Амбулаторная ревматология

Внесуставные проявления: конъюнктивит, эпи-склерит, ирит, узловатая эритема, миокардит, пери­кардит.

Лихорадка до 38-39 °С, сочетающаяся с умерен­ным лейкоцитозом палочкоядерного типа, увеличе­нием СОЭ. Положительные высевы иерсиний или других причинных бактерий из кала, высокие титры антител к ним в крови и синовиальной жидкости (ме­тод парных сывороток).

Длительность артрита от 2 нед. до года и более. В большинстве случаев пациенты выздоравливают полностью. Возможны рецидивы, связанные с реин-фекцией.

В 30% случаев развивается хронический серо-негативный неэрозивный артрит крупных и средних суставов и/или малопрогредиентный сакроилеит.

• Болезнь (синдром) Рейтера- реактивный ар­трит, в классическом варианте характеризующийся триадой: артрит, уретрит, конъюнктивит. Существу­ют две формы болезни:

- заболевание, преимущественно поражающее
молодых мужчин, передающееся половым
путем, вызываемое заражением Chlamydia
trichomatis от полового партнера;

- более редкий вариант болезни, также молодых
мужчин, связанный с перенесенной кишечной
инфекцией (сальмонеллез, шигеллез, иерси-
ниоз и др.).

Болеют лица, генетически предрасположенные, -носители HLA В 27 (у больных выявляются до 90-95% случаев при частоте в популяции не выше 6-12%).

Клиника, диагностика.После полового контак­та с инфицированной партнершей через 1-4 нед. раз­вивается негонококковый уретрит (в 85-90% случа­ев) со скудными слизисто-гнойными выделениями, дизурией. Иногда пациенты отмечают неприятные ощущения при мочеиспускании. Хламидийные урет­риты имеют склонность к хронизации с развитием простатитов, простатовезикулитов. У женщин воз­никают вульвовагиниты с исходом в спаечный про­цесс, трубное бесплодие.

Суставной синдром в виде асимметричного арт­рита суставов ног (поражение пальцев с «сосиско-образной» деформацией, наиболее часто в процесс вовлекаются плюснефаланговый сустав первого пальца, могут поражаться крупные суставы нижних конечностей). Ахиллобурсит, пяточные бурситы, пя­точные шпоры. Исход поражения плюсневых суста­вов - плоская стопа. Часты сакроилеит, спондилит с умеренным болевым синдромом.

Суставной синдром, как правило, развивается через 4-6 нед. после дебюта урогенитального синд­рома или обострения энтероколита.

В те же сроки содружественно с суставным синд­ромом у 2/3 больных появляются признаки катараль­ного конъюнктивита, реже увеита, эписклерита, ке­ратита. Конъюнктивит нередко эфемерный, 1-2-дневный. Пациенты о нем быстро забывают, в таких случаях нужен тщательный активный сбор анамнеза!

Редкие поражения (у 5-10% больных): кератодер-мия, ониходистрофия, афты и язвы на слизистой щек, баланит, баланопостит. Висцериты: миокардит, пе­рикардит, эндокардит аортального клапана.

Лабораторные показатели.В острой стадии умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, диспро-теинемия (увеличение процента а-2 и γ-глобулинов). Проба на ревматоидный фактор отрицательная. На­ходка HLA B27 в 65-95% случаев. В анализах мочи лейкоцитурия. В соскобе эпителия уретры или в сли­зи цервикального канала находки хламидий в 80-90% случаев. В синовиальной жидкости высокий цитоз, проба на ревматоидный фактор отрицательная.

Лучевая диагностика.В остром периоде кост­ная патология не выявляется. Не ранее чем через 2 мес. признаки эпифизарного остеопороза. При хро­ническом рецидивирующем течении - эрозии в дис-тальных эпифизах костей плюсны, больших пальцев стоп, периоститы, пяточные шпоры, признаки одно­стороннего сакроилеита (В.М. Чепой и др.).

Классификация:

По течению: острые (до 3-6 мес), подострые (6-12 мес), хронические (более 12 мес.) формы.

По клинике: полная триада (55-60% случаев), редуцированные формы (без конъюнктивита, урет­рита).

В диагнозе отражаются также топика и степень активности воспалительного процесса в суставах, их функция.

Примерная формулировка диагноза:

• Болезнь Рейтера, острая форма: артрит меж-
фаланговых суставов правой стопы, актив­
ность 2 ст., ФН 1 ст.; уретрит, простатовези-
кулит; катаральный конъюнктивит.

Психологический статус устанавливается по об­щим принципам. Социальный статус в диагностичес­кую формулу не выносится, является основой для оп­ределения стоимостных характеристик лечебных и реабилитационных программ.

Дифференциальная диагностика

• Септический (гнойный) артрит. Острый мо­
ноартрит в резидуальном периоде ангины, пневмо­
нии, после операций у лиц пожилого возраста, при
сахарном диабете. Высокая лихорадка с ознобами,
потами. В крови высокий лейкоцитоз, в синовиаль­
ной жидкости высокий цитоз с преобладанием
полимофно-ядерных нейтрофилов.

• Гонококковый артрит. Клиника та же, что при
септическом артрите. Выделение гонококка из сино­
виальной жидкости, крови, генитальных очагов.

• Бруцеллезный артрит. Выраженные полиар-
тралгии, нередки сакроилеит, спондилит. Периарт-
риты, тендовагиниты, бурситы. Пяточные шпоры, эк­
зостозы в области локтевых суставов, надколенни­
ка. В крови лейкопения, лимфоцитоз. Положитель­
ные реакции Райта, Хеддельсона, проба Бюрне.

Реактивные артриты

• Костно-сутавной туберкулез. Моноартрит
хронического течения с исходом в анкилоз. Рентге­
нограмма: краевые дефекты костей, костные поло­
сти с секвестрами, «изъеденность» контуров эпи­
физов.

• Ранний сифилитический артрит (при первич­
ном и вторичном сифилисе). Доброкачественный
мигрирующий моно- или олигоартрит с ночными
болями в сочетании с шанкром, розеолами, лимфа-
денопатией, алопецией, положительными реакция­
ми Вассермана и Закс-Витебского.

• При хроническом течении болезни Рейтера
проводится дифференциация с псориатическим арт­
ритом, болезнью Бехтерева (критерии диагностики -
см. «Ревматоидный артрит») и болезнью Бехчета -
асимметричным неэрозивным моно- или олигоарт-
ритом в сочетании с эрозивно-язвенными поражени­
ями слизистой оболочки рта и половых органов при
высоких титрах антител к клеткам слизистой обо­
лочки. При болезни Бехчета не бывает конъюнкти­
вита, уретрита, носительства HLA В 27.

Ведениепациента

Цель лечения: купирование острого процесса, предотвращение рецидивов и хронизации болезни. Задачи:

• эрадикация урогенной инфекции;

• лечение артрита, внесуставных проявлений;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

Показания к госпитализации в ревматологи­ческое отделение: острая форма болезни Рейтера с активностью 2-3 ст., тяжелым артритом, поражени­ем глаз (увеит, кератит); хронические формы в ста­дии обострения с активностью 2-3 ст., рецидивом ар­трита, поражением глаз, висцеритами.

Показания к госпитализации в терапевтичес­кое отделение: острая форма болезни Рейтера с ак­тивностью 1-2 ст. при невозможности организовать полноценное лечение в домашних условиях или днев­ном стационаре поликлиники; хронические формы при обострении с активностью 2-3 ст.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Болезнь Рейтера - острое заболевание с тен­
денцией к хроническому рецидивирующему тече­
нию, поражающее суставы, урогенитальный тракт,
орган зрения.

• Причина болезни - мочеполовая инфекция
(хламидиоз), заражение происходит при половом кон-

такте. Реже болезнь инициируется кишечной инфек­цией.

• При урогенитальном пути заражения обяза­
тельно обследование и лечение полового партнера,
в течение всего времени лечения - воздержание от
половых контактов, в особенности от случайных по­
ловых связей.

• Рецидивы болезни могут вызываться реинфи-
цированием урогенитального тракта; гигиена поло­
вой жизни, пользование презервативами при случай­
ных половых контактах обязательны для больных бо­
лезнью Рейтера.

• Лечение болезни Рейтера - длительное, на­
правленное не только на купирование артрита, но и
эрадикацию хламидиоза, что является более трудной
задачей.

• В наиболее упорных случаях пациент нужда­
ется в лечении у двух специалистов - терапевта (об­
ще практикующего врача) и уролога.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия. Выбираются ан­тибиотики, к которым наиболее чувствительны хла-мидии. Возможны следующие альтернативные ва­рианты:

- макролиды - эритромицин (таблетки, 0,5 г) по
1 табл. 4 раза в день или азитромицин (сумамед), таб­
летки, 0,5 г по 1 табл. 1 раз в день за час до еды или
через 2 ч после еды;

- тетрациклины - тетрациклин (таблетки, 0,25 г)
по 2 табл. 4 раза в день, или доксициклин (таблетки,
0,1 г) по 1 табл. 3 раза в день, или метациклин (таб­
летки, 0,3 г) по 1 табл. 3 раза в день;

- фторхинолоны - офлоксацин (таривид), таб­
летки, 0,5 г, по 1 табл. 3 раза в день, или ципро-
флоксацин (ципробай, ципролет), таблетки, 0,5 г, по
1 табл. 3 раза в день, или ломефлокс (таблетки, 0,4 г)
по 1-2 табл. 1-2 раза в день.

Лечение продолжается не менее 1 мес. с бакте­риологическим контролем через 1 и 3 мес. после за­вершения терапии. Обязательно обследование поло­вого партнера. При обнаружении не только хлами­диоза, но и трихомониаза перед назначением анти­биотиков прибегают к 5-10-дневному курсу трихо-пола (метронидазола) по 0,5 г 2-3 раза в день.

При подострых и хронических формах хлами­диоза М.С. Тищенко с соавт. (1998) рекомендует сле­дующие варианты лечения:

- клацид или азитромицин по 0,25 г 2 раза в день,
2 нед., в сочетании с септримом по 0,25 г 2 раза
в день, до 3 нед.;

- циплокс или ихтраметтен по 0,25 г 2 раза в
день, 2 нед., в сочетании с 8-ю ежедневными
инъекциями циклоферона.

Местные методы: у мужчин инсталляция в урет­ру 1% раствора борной кислоты или 10% раствора димексида в 100 мл физиологического раствора с 2 г фторхинолона или макролида (того препарата, кото-

Амбулаторная ревматология

рый пациент получает перорально) по 10 мин 1-2раза вдень, 1-2 нед.; у женщин тампоны (кларитромицин 2,5 г; тинидазол 8-10 г, зовиракс 1,5 г, клотримазол 1,0 г, синестрол 100 мг, аскорбиновая кислота 3 г, бура 2 г, димексид 10 мл, глицерин или дистиллирован­ная вода 100 мл (на 10 тампонов). По 1 тампону

1 раз в день, 10 дней.

При хламидиозе у беременных лечение возмож­но в 3-м триместре эритромицином по 0,25 г 3 раза в день в сочетании с бисептолом по 0,25 г 2 раза в день,

2 нед.

• Иммунокоррекция проводится одновременно
с антибиотикотерапией. Таквин вводится внут­
римышечно по 10 мг (содержимое одной ам­
пулы, 1 мл), первые 5 дней ежедневно, затем

2 раза в нед. до окончания курса антибиоти-
котерапии.

• Купирование артрита. Основной способ лече­
ния - НПВП (см. «Ревматоидный артрит»).
При активности 2-3 ст. - дополнительно в су­
ставы, болезненные зоны при энтезопатиях, в
синовиальные сумки при бурситах вводятся
глюкокортикостероиды (см. «Ревматоидный
артрит»). При активности воспалительного
процесса 3 ст., системных проявлениях - ко­
роткие курсы пероральных гл юко ко ртико сте­
роидов в средних дозах (начиная с 25-40 мг/
сут). При хронизации процесса - сульфасала-
зин (см.«Ревматоидный артрит»). Гомеопати­
ческие, гомотоксикологические методы (см.
«Ревматоидный артрит. Системная энзимо-
терапия»). При рецидивах артрита с тяжелым
течением на фоне базисной терапии (антибио­
тики, нестероидные противовоспалительные
препараты) назначается вобэнзим по 5 драже

3 раза в день, 3-4 нед.

• При поражении органа зрения лечение диф­
ференцированное. Конъюнктивит уступает
инстилляциям в конъюнктиву 33% раствора
альбуцида или других антисептиков. Ирит,
иридоциклит требуют лечения у окулиста.

Реабилитационная терапия

Больные с болезнью Рейтера наблюдаются тера­певтом или общепрактикующим врачом, при реци­дивирующем течении болезни требуется консульта­ция уролога у мужчин или гинеколога у женщин, иногда упорное многомесячное лечение у этих спе-

циалистов (эрадикация хламидиоза или микст-инфек­ции).

В период ремиссии показано санаторно-курорт­ное лечение на бальнеологических курортах типа Сочи-Мацеста, Сергиевские Минеральные воды, гря­зевые курорты.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности: ус­
транение симптомов артрита или трасформация ак­
тивности процесса из 2-3 ст. в 1 ст. при ФН суставов
не выше 1 ст.; эрадикация или ремиссия хламидио­
за. Средние сроки нетрудоспособности при первой
атаке - 3-8 нед., при повторных атаках - 4-8 нед.

• Медико-социальная экспертиза. Показания
к направлению на МСЭК: тяжелые, часто рецидиви­
рующие артриты, поражение глаз со снижением зре­
ния, висцеральные поражения.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64)
лица, страдающие болезнью Рейтера или другими
хроническими реактивными артритами со значитель­
ными или умеренными нарушениями функции и ча­
стыми обострениями, считаются негодными к несе­
нию военной службы, при незначительном наруше­
нии функции и редкими обострениями - ограничен­
но годными.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об­
щих медицинских противопоказаний (п. 17) больным
реактивными артритами с функциональной недоста­
точностью суставов 2-й и 3-й степени допуск к ра­
боте в контакте с вредными, опасными веществами
и производственными факторами противопоказан.
Периодическим медицинским осмотрам подлежат
пациенты с реактивными артритами с функциональ­
ной недостаточностью суставов 1-й степени, рабо­
тающие в контакте с неорганическими соединения­
ми азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.),
ацетоном (1. П.), органическими кислотами (1.12.),
мышьяком (1.18), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), фе­
нолом (1.37), цианидами (1.41.), сложными эфирами
(1.43.), пестицидами (2.2.), удобрениями (2.6.), ан­
тибиотиками (2.7.1.), ионизирующим излучением
(5.1.), производственной вибрацией (5.3.), с понижен­
ной температурой воздуха (5.7.), с физическими пе­
регрузками (6.1.).

Остеоартроз (шифры Μ 15 - Μ19)

Определение.Остеоартроз - хроническое не­прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неясной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными из­менениями субхондральной кости, деформациями суставов, развитием явного или скрыто протекаю­щего умеренно выраженного реактивного синови-ита (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1998).

Статистика.Распространенность в популяции в разных регионах СНГ колеблется от 4,2 до 6,8%, у лиц старше 45 лет болезнь встречается в 14-18%. С возрастом частота заболевания увеличивается. Жен­щины болеют чаще мужчин в 2-2,5 раза.

Этиология.

• Первичный (идиопатический) остеоартроз обу­
словлен неуточненными пока дефектами фермента­
тивных систем хондроцитов и их микроокружения.

• Вторичный остеоартроз возникает на фоне
врожденных дисплазий (вертлужной впадины, плос­
костопия, genu varum, genu valgum, слабости связок
и др.). Провоцирующие факторы: длительные пере­
грузки суставов (спортивная, балетная травма, тяже­
лый физический труд и др.); органические болезни
суставов воспалительного генеза (ревматоидный ар­
трит, спондилоартрит, подагра и др.); метаболичес­
кие, эндокринные, неврологические болезни (сахар­
ный диабет, ожирение, миопатии идр.).

Патогенез, патологическая анатомия.Наруше­ния микроокружения хондроцитов приводят к поте­ре эластичности хряща, его поверхность становится неровной. В субхондральной зоне формируется кост­ная ткань, меняются свойства субхондральной тка­ни. Она становится менее эластичной, при нагрузке появляются микротрещины. В результате метапла­зии синовиальных клеток по краям сустава форми-

руются остеохондрофиты, состоящие из костной тка­ни, волокнистого хряща, элементов соединительной ткани. На поздних этапах образуются субхондраль-ные костные кисты.

Клиника.Излюбленная локализация остеоарт-роза: узелки Гебердена дистальных межфаланговых суставов; узелки Бушара проксимальных межфалан­говых суставов, поражение 1-го запястно-пястного, 1-го плюснефалангового суставов; гонартроз; коксар-троз; поражение межпозвонковых дисков и суставов позвоночника, преимущественно в шейном и пояс­ничном отделах.

Пациенты жалуются на боли в суставах: в дебю­те болезни - после значительных физических нагру­зок, затем после умеренных нагрузок, а при большом «стаже» болезни - в покое, по ночам. Утренняя ско­ванность не типична, напротив, быстро исчезает при движениях. Движения в суставах сопровождаются крепитацией, хрустом. Объем движений ограничен мало (кроме коксартроза), на поздних этапах иногда развиваются сухожильно-мышечные контрактуры, подвывихи. Деформации суставов, как правило, уме­ренные. Реактивные синовииты (вне зависимости от локализации) имеют сходные симптомы: припух­лость, увеличение сустава в объеме, местное повы­шение температуры, ограничение и болезненность при движении.

Отдельные виды остеоартроза: • Коксартроз проявляется болями разной ин­тенсивности в ягодицах, паховых складках, бедре, колене, нередко сопровождается чув­ством онемения ноги. Пациенту трудно обуть­ся. Вначале ограничены и болезненны внут­ренняя ротация и отведение, затем наружная ротация конечности. При ходьбе пациент на-

Амбулаторная ревматология

чинает «припадать» на пораженную конеч­ность.

Осложнениями коксартроза могут быть бур­сит вертельной мышцы, сопровождающийся резкой болезненностью над большим верте­лом; укорочение конечности, когда формиру­ется «утиная походка»; субхондралъное отло­жение солей («псевдоподагра») с приступами сильных болей; внутрисуставные переломы, аваскулярные некрозы, внутрисуставные ге­матомы. Природу нестерпимых болей в та­ких случаях уточняют дополнительные мето­ды: рентгенограммы, ультразвуковое исследо­вание и др.

Течение коксартроза многолетнее, с периода­ми обострений и ремиссий.

• Гонартроз. Первые симптомы - боли в колен­
ных суставах при движениях, особенно при
спуске по лестнице. Как правило, боли ирра-
диируют в голень. Ограничивается сгибание
и разгибание в суставе, появляется характер­
ный «хруст», «блокада» сустава. На более по­
здних этапах - деформация. Реактивный си-
новиит протекает с выраженными местными
симптомами: припухлостью, местным повы­
шением температуры и др.

• Артроз межфаланговых суставов (узелки
Гебердена и Бушара) - частая локализация ос-
теоартроза упожилых женщин, представ­
ляющая, скорее, косметический дефект («не­
красивые руки»), поскольку функция кистей
страдает мало.

• Остеоартроз шейного и поясничного отделов
позвоночника - спондилоартроз. Остеофиты
сдавливают позвоночные артерии, корешки,
что приводит к соответствующим неврологи­
ческим эквивалентам - вертебробазилярному
синдрому, ишемической радикулопатии и др.