Кровоснабжения гемангиом

ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Предисловие

Частота заболевания

Этиопатогенез

Генетические маркеры

Клинико-анатомическая оценка вариантов кровоснабжения гемангиом

Клиника и диагностика

Симптоматика

Осложнения

Классификация

Лабораторные исследования

Сонография

Сцинтиграфия

Ангиография

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Пункционная биопсия

Паллиативные вмешательства

Эмболизация печеночной артерии

Пункционное склерозирование

Локальная ферромагнитная эмболизация и гипертермия

Перевязка печеночной артерии

Резекция печени

Показания и противопоказания

Выбор оперативного доступа

Технические особенности операции

Тактические варианты

Вопросы гемостаза

Послеоперационные осложнения

Отдаленные результаты

Комбинированные и сочетанные способы хирургического лечения

Заключение

Библиографический список

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - g-глютамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КТ - компьютерная томография (рентгеновская)

ЛПА - левая печеночная артерия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОПА - общая печеночная артерия

ПА - печеночная артерия

ППА - правая печеночная артерия

РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия

РФП - радиофармпрепарат

СПА - собственная печеночная артерия

СЦГ - сцинтиграфия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФМЭ - ферромагнитная эмболизация

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПА - эмболизация печеночной артерии

ВВЕДЕНИЕ

Более столетия прошло от первой операции, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, по поводу гемангиомы печени и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannenstiel. За этот период хирургия в лечение гемангиом нашла сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено повышением уровня диагностики очаговых поражений, достижениями в изучении физиологии и разработкой технических аспектов операции на печени.

Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и техники вмешательств при этом заболевании. Многие авторы рассматривают резекции печени, как единственный метод лечения доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход как профилактику различных осложнений, наиболее опасным из которых представляется спонтанный или посттравматический разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением.

В последние годы в качестве альтернативы резекционному способу лечения в ряде наблюдений приобрели паллиативные методы рентгеноэндоваскулярной хирургии (интервенционной радиологии). В этом аспекте следует учесть, что при обширных гемангиомах они являются вынужденными, и, как правило, направлены на уменьшение притока крови к опухоли. Кроме того, при множественных гемангиомах печени, с учетом их локализации и распространенности, утрачивается доминирующее значение радикального удаления пораженных участков органа.

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. В этой связи, несомненно, оправданным представляется использование таких способов лечения, которые сочетают в себе высокую эффективность и малую травматичность. Так, внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов.

Принимая во внимание как прогресс в развитии чрескожной тонкоигольной биопсии, так и активную роль интервенционной радиологии в лечении пациентов, странно сознавать тот факт, отмечает F.Burgener (1987), что внутриопухолевое введение лекарственных препаратов до сих пор не получило дальнейшего развития в качестве возможного варианта лечения новообразований.

В то же время, при широком применении склерозирующих препаратов в лечении гемангиом мягких тканей, по мнению J.Govrin-Yehudain (1987), практически не достаточно обсуждаются возможности и результаты склерозирующего лечения гемангиом печени.

Использование этих технологий дает возможность расширить диапазон хирургического лечения гемангиом.

Заслуживают внимания работы А.С.Мавричева (1991), который исследовал проблему бесконтактного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме человека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного медико-биологического эффекта. Применительно к сосудистым образованиям, в том числе гемангиомам, представляется оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с целью локальной эмболизации и склерозирования этих структур.

Перспективным представляется современное направление, связанное с применением суспензий крупнодисперсных ферромагнитных частиц, вводимых селективно рентгеноэндоваскулярным или прямым пункционным способом в гемангиому в условиях внешнего магнитного поля для создания в ней устойчивой структуры компактного пористого материала.

Это позволяет в дальнейшем осуществлять сеансы локальной управляемой гипертермии за счет направленной электромагнитной энергии высокочастотного поля, чем достигается окончательный результат - асептический некроз и последующий лизис или фиброзирование гемангиомы (Granov A.M., 1992).

Между тем, отсутствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозными гемангиомами печени, как считает А.Г.Абдуллаев (1990), свидетельствуют о нерешенности и актуальности этой проблемы. Хотя еще в 1968 году E.Pantoja писал о том, что хирургические альтернативы оправдывают усилия на проведение ранней диагностики, а сосудистая природа и доброкачественный характер патологического образования влияют на выбор способов лечения.

Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются в уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоза печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опухолей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболевания в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения.

В представленной монографии предпринята попытка дать определение диагностических критериев и дифференцированного подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза печени в зависимости от формы заболевания, размеров, локализации и варианта кровоснабжения опухолей, объема и распространенности поражения органа с учетом соматического состояния пациента.

Кроме того, отражены объективные предпосылки и в изучении генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени для подтверждения гипотезы генетической детерминации гемангиом и определения критериев отбора пациентов в группу риска для раннего выявления заболевания. Под новым углом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках изучения синдрома Kasabacha-Merritta, что нашло отражение в выборе способа его лечения. Особая роль в оценке заболевания и планировании лечения отводится лучевым методам диагностики гемангиоматоза печени, а также предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания, которые помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, учитывают гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Важным в практическом отношении представляются, очерченные показания к резекции печени, а при ее выполнении предлагаются отдельные технические приемы, облегчающие удаление опухоли. В частности, рассматривается вариант оперативного доступа к печени, который, сочетая в себе невысокую травматичность, обеспечивает хороший обзор при локализации опухоли в VII-VIII сегментах с выходом на диафрагмальную поверхность органа.

Из паллиативных вмешательств нашла свое отражение рентгеноэндоваскулярная эмболизация и хирургическая перевязка собственной печеночной артерии, с учетом формы заболевания и дифференцированной оценки кровоснабжения гемангиом. При планировании эндоваскулярных вмешательств иллюстрируется сравнительная оценка результатов непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии и артериогепатикографии.

В дополнение к этому представлены технические аспекты и результаты пункционных склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий.

Не претендуя на оригинальность, мы представляем эту монографию для врачей разного профиля с надеждой, что она поможет дать обобщающее представление о клинике, современной диагностике и лечении гемангиом печени.

Авторы считают своим долгом выразить благодарность и свою признательность всем сотрудникам Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в этой работе.

ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гемангиома является второй по частоте опухолью печени, уступая только печеночным метастазам (Moinuddin M., 1985). Поэтому, трудно согласиться с утверждением В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (1987), что доброкачественные опухоли, в том числе гемангиомы, встречаются редко.

Гемангиомы в большинстве случаев обнаруживаются в течение первых 3 мес после рождения, а в дальнейшем до 80% из них подвергается спонтанной регрессии (Пинаев С.К., 1992). По сообщению S.Henson (1956) в клинике Мayo с 1907 по 1954 г. было 35 больных гемангиомой печени, у 24 из них опухоль была найдена случайно во время операции и только 11 больных оперировались по поводу опухоли печени.

По статистике Ш.Г.Мурлага до 1951 г. было описано всего 74 каверномы печени. H.Wilson и W.Tyson к 1952 г. собрали данные о 84 больных гемангиомой печени. По данным П.М.Котлярова и М.Е.Семендяева частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38-1,86%, при этом в 25,6% наблюдений встречаются доброкачественные опухоли (цит. по Н.А.Кузнецову, 1991).

По данным L.Gandolfi (1991) в течение семи лет (1981-1987 г.г.) гемангиомы были обнаружены у 292 (1,4%) из 21280 пациентов, прошедших ультразвуковое обследование. A.Rolle (1996) при сонографии, КТ и МРТ выявили гемангиомы печени у 791 (2,5%) из 30566 человек. Анализ 252 КТ-исследований больных с поражением печени, выполненный B.Drudarski (1988), показал, что в 9% случаев имелась гемангиома. Н.С.Никитаев (1991) при КТ печени из 6174 пациентов гемангиомы обнаружили у 131 (2,1%). В.С.Шапкин (1981) среди 137 больных с опухолями печени гемангиомы выявил в 29 (21%) наблюдениях. Н.С.Епифановым (1973) среди 286 больных с очаговыми поражениями печени гемангиомы были обнаружены у 32 (11%) из них. По данным Г.И.Веронского (1994) доля гемангиом среди очаговых заболеваний печени растет. Из лечившихся в клинике больных с очаговыми заболеваниями печени гемангиомы в 1956-1972 г.г. составляли 0,8%, в 1973-1982 г.г. - 5%, в 1983-1992 г.г. - 8%. В.Л.Ганнота (1991) наблюдал 121 больного с опухолями печени, причем у 39 (32%) из них были диагностированы гемангиомы. М.Ш.Израелашвили (1986) выявил гемангиомы печени у 33 (13,6%) из 243 больных с очаговыми образованиями печени, И.Х.Рабкин (1994)- у 46 (14,3%) из 321 больного. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) на 183 резекции печени в 41 (22,4%) случае она выполнялась по поводу гемангиомы.

M.Sinanan (1989) кавернозная гемангиома была диагностирована у 12 из 60 больных (20%) отобранных для операции по поводу новообразований печени.

T.Starzl (1980) 15 из 87 резекций печени выполнил по поводу кавернозных гемангиом.

W.Krippaehne и R.Herr в 1963 г. высказали справедливую для того времени мысль: ”Каждый хирург в своей практике вряд ли встречал больше одного случая крупной гемангиомы”. Прошло всего 30 лет, и многие отечественные хирурги, отметил В.Д.Федоров (1995), имеют личные статистики достигающие 100 и более таких наблюдений.

Частоту этого заболевания позволяют уточнить секционные данные.

Е.И.Корнман (1913) считал, что гемангиомы встречаются в 6-10% всех вскрытий. P.Falappa (1986) указывает на частоту гемангиом печени близкую к 7%. По данным J.Ochsner (1958) на 2400 аутопсий пациентов мужского пола гемангиомы печени были обнаружены у 55 (2,3%) из них. G.Adami (1910) обнаружил только 20 случаев кавернозной гемангиомы (1,4%) в ходе 1400 вскрытий (цит. по J.Ecker, 1969).

В.С.Шапкиным к 1970 г. найдено свыше 400 описаний гемангиом печени, приведенных клиницистами и патологоанатомами, из этого числа около 280 больных были оперированы.

Рис.1

В нашей клинике с 1983 г. до 1995 г. наблюдалось, обследовалось и лечилось 150 пациентов с гемангиоматозом печени. Динамика поступления этих больных по годам отражена на рис. 1.

Рис.2

Отчетливая тенденция к возрастанию пациентов с гемангиоматозом печени по годам отражает ни только проявленный нами интерес в изучении указанного заболевания, но и большую частоту выявления опухолей печени, связанную с внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных аппаратно-инструментальных методов исследования. Заметный перелом просматривается начиная с 1988 г., когда в программу поликлинического обследования пациентов с патологией печени включается эхографическое исследование (УЗИ). Это, в свою очередь, находит отражение на достоверности установления характера изменений при очаговых поражениях. Так, до 1987 г. среди 14 первичных больных с гемангиомами печени правильный нозологический диагноз был поставлен только у 4 пациентов, которым выполнялись ангиография, лапароскопия или диагностическая лапаротомия. В остальных наблюдениях характер изменений в печени расценивался как очаговый, без достаточной детализации, необходимой для выбора способа лечения и определения прогноза заболевания. С 1988 г., когда появилась техническая возможность неинвазивно верифицировать характер изменений в печени, стало заметно отношение числа пациентов с достоверно установленными гемангиомами печени к числу пациентов с первично диагностированными очаговыми поражениями без нозологической верификации (рис.2).

С 1991 года практически каждый 2-3 больной направлялся в клинику с достоверным диагнозом гемангиоматоза печени, установленным на поликлиническом этапе обследования. Этот показатель продолжает улучшаться, чему по всей видимости, способствует создание специализированных хорошо оснащенных диагностических центров и лучшее знание врачами-диагностами рассматриваемой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В происхождении сосудистых опухолей определенная роль отводится дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые часто начинают пролиферировать еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. В настоящее время нельзя исключить правомерность бытующего мнения о том, что сосудистые опухоли в большинстве своем занимают промежуточное положение между пороками развития и бластомами.

Из всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы. По данным J.Ochsner (1958), O.Ricci (1985) на аутопсии их находят в 0,7-7,3% случаев.

Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Сюда входят доброкачественная гемангиоэндотелиома, капиллярная, кавернозная, венозная, гроздевидная ангиомы. В свою очередь, отмечает Н.А.Краевский (1982), термином «кавернозная ангиома» обозначают разные процессы: пороки развития, телеангиоэктазии и собственно опухоли.

Кавернозную гемангиому, или каверному печени, впервые описанную G.Dupuytren в 1816 г., относят к доброкачественным сосудистым новообразованиям, но некоторые авторы считают их не истинными опухолями. По утверждению Н.И.Кондрашина (1963), С.А.Данильченко (1974), В.Г.Цуман (1987) вопрос о том, являются ли они опухолями или пороками развития сосудов, остается открытым.

По утверждению R. McLean (1972) нет оснований предполагать, что в генезе этого заболевания важную роль играют генетические и семейные факторы. С другой стороны, R.Conter (1988) сообщалось о связи роста и рецидива гемангиом с полом, уровнем эндогенных эстрогенов во время беременности или приемом эстрогенов.

В наблюдениях M.Sinanan (1989) пациентки с кавернозными гемангиомами печени принимали эстрогены с заместительной целью после удаления придатков матки или с противозачаточной целью. Автором высказывается предположение о действие эстрогенов как тропного фактора для роста гемангиом, а блокада эстрогенных рецепторов специфическими антагонистами возможно могла бы замедлить рост опухоли.

В литературе обсуждается роль женских гормонов в развитии и росте гемангиом печени (Ishak K., 1975). По утверждению H.Thompson (1983) у женщин наблюдается более частое возникновение доброкачественных опухолей печени (аденом, узловой гиперплазии и гемангиом). Преобладание этого пола, как отмечает Ph.Issa (1968), не является исключительным для человека, т.к. распространенные гемангиомы печени часто встречаются у крупного рогатого скота и, в частности, обнаруживаются у коров.

J.Ochsner, B.Helpert (1958) и другие высказывают мысль, что гемангиома - это васкулярная гамартома, являющаяся не новообразованием, а пороком развития. М.Я.Меламуд (1983), В.Г.Цуман (1987) и др. относят гемангиомы печени к дизонтогенетическим опухолям, возникающим внутриутробно.

Согласно наиболее распространенной теории E.Malan и A.Puglionisi (1964, 1965), возникновение гемангиомы является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой системы. Травмы, инфекции и гормональные расстройства, по мнению Н.И.Краковского (1974) являются вторичными морфогенетическими факторами, способствующими развитию гемангиомы в период внутриутробной жизни плода или в уже сформировавшемся организме.

В.Г.Цуман (1987) считает, что отношение к гемангиомам как к опухолям и как к порокам развития обусловлено их клиническими и морфологическими особенностями. С одной стороны, гемангиомы, представляя доброкачественные разрастания, могут быть гормонозависимыми, обладать инвазивным ростом и рецидивировать после удаления; с другой стороны, гемангиомы возникают часто (а порой и множественно), что истинным опухолям не свойственно. Одним из доказательств принадлежности гемангиом к неопластическим процессам является, по мнению В.В.Шафранова (1987), возможность спонтанной регрессии некоторых гемангиом, что нехарактерно для диспластических процессов.

J.Jensen (1976) считает, что гемангиомы - это эмбриональная секвестрация ангиобластных клеток. Эти сосудистые опухоли обычно имеют пещеристое строение (каверномы), исходят из венозных сосудов печени и по представлению Г.Г.Зеленова (1989) могут быть отнесены к ангиодисплазиям. А.Г.Абдулаев (1990) указывает на то, что субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени.

Внешний вид и консистенция гемангиом печени различны и зависят от строения опухоли, размеров и количества сосудистых пещер, наполнения их кровью, отсутствия или наличия тромбоза и, главным образом, от степени развития соединительной ткани.

При гемангиомах нередко встречаются внутриопухолевые кровоизлияния, которые приводят к скоплению жидкости в центральной части образования с последующей кистозной трансформацией и которые являются возможной причиной фиброза центральных отделов опухоли (Takayasu K., 1986).

Достаточно часто отмечались локальные участки гиалинового перерождения, причем их размер изменялся от минимального процента до значительной части образования (Ochsner J., 1958). С точки зрения K.Riesener (1990) наличие свежих и застарелых тромбозов, а также гиалинизированных и склерозированных участков внутри больших гемангиом говорит все же за определенную внутреннюю динамику опухоли; ее течение (склерозирование, спонтанный разрыв) в отдельных случаях непредсказуемо.

По мнению С.А.Данильченко (1974) капиллярная гемангиома образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети, а кавернозные гемангиомы, в свою очередь, возникают вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы. При этом сосуды капиллярной гемангиомы дифференцируются в сосуды венозного и артериального типа, повторяя в несколько искаженном виде дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе.

Гемангиомы поражают любые органы и ткани, но из всех внутренних органов чаще всего страдает печень. Величина гемангиом печени очень вариабельна. По данным K.Riesener (1990) в 7% найденных гемангиом встречаются так называемые гигантские опухоли (т.е. более 5 см). У P.Falappa (1986) этот показатель составил 10%. Y.Adam (1970) гигантские гемангиомы печени обнаружил у 22 из 106 больных. M.Montorsi (1988) в 8 (22%) из 36 случаев наблюдал гемангиомы печени, средний диаметр которых достигал 13,3 см.

S.Henson (1956) указывает, что размер гемангиом бывает от 4 до 40 см, а в среднем он равен 15 см. Не столь редко встречаются опухоли весом от 300 до 1500 г. Описание наибольшей из удаленных гемангиом печени весом 5290 г принадлежит J.Pfannenstiel (1898). Точка зрения J.Ochsner (1958), M.Grieco (1978), M.Adson (1981) и др. состоит в том, что увеличение размеров гемангиом печени происходит скорее после кровоизлияния, внутриопухолевого тромбоза или из-за эктазии сосудистых лакун, нежели в результате роста новообразования. По утверждению F.Nichols (1989), когда такие патологические образования увеличиваются, то похоже, что рост происходит за счет прогрессирующей эктазии, а не гиперплазии или гипертрофии, при сохранении границы между опухолью и нормальной паренхимой печени. V.Trastek (1983) так же считает, что кавернозная гемангиома увеличивается за счет расширения существующих сосудов и не обладает способностью к инфильтративному росту.

В.Вирхов в 1863 г. выделил 3 основные группы гемангиом: простая, или капиллярная; кавернозная, или пещеристая и рацемозная.

В.С.Шапкин (1970) разделяет гемангиомы печени на следующие группы: кавернозная гемангиома (кавернома), плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом или кальцинозом, гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом, смешанные гемангиомы печени.

Опухоль чаще всего бывает одиночной, но иногда печень поражается 2-3 и более гемангиомами. Приблизительно в 10-15% случаев кавернозные гемангиомы представляются множественными (Bruneton J., 1983; Ishak K., 1975). В наблюдениях P.Falappa (1983) этот показатель достигает 27%. В обзоре литературы сделанным А.Г.Абдуллаевым (1990) указывается, что множественные гемангиомы печени встречались у 9-22% больных.

Иногда вся печень или отдельные ее доли бывают поражены небольшими, от 2-3 мм до 2-4 см, опухолями - гемангиоматоз печени (Мельников А.В., 1956; Шапкин В.С., 1970; Wilson H., 1952; Brunchwig A., 1965; Graivier L. et al., 1966). Соотношение между гемангиоматозной и непораженной тканью в таких случаях бывает различным. Мелкие гемангиомы могут быть разбросаны изредка или располагаться очень часто, и тогда от ткани собственно печени остается очень немного. На фоне диффузного поражения всей печени или какой-либо ее доли мелкими гемангиомами могут встречаться более или менее крупного размера одна или несколько отдельных опухолей (Шапкин В.С., 1970).

В наблюдениях J.Ochsner (1958) из 55 пациентов с гемангиомами печени у 50 были обнаружены единичные образования, у остальных 5 - множественные.

По результатам комплексного обследования С.М.Водопалли (1990) было установлено, что у 29 пациентов гемангиома локализовалась в правой доле печени, у 23 - в левой, а у 6 узлы располагались в обеих долях. На более частую локализацию гемангиом в правой доле печени указывает Э.И.Гальперин (1984).

В наблюдениях Y. Adam (1970) у 13 больных опухоли располагались в правой доле печени, у 3 в левой доле и у 6 были вовлечены обе доли печени, причем у 4 из них имелось диффузное поражение. Размер гемангиом варьировал от 6 до 45 см. В свою очередь H.Wilson (1952) отмечал более частое вовлечение левой доли печени, чем правой.

Среди больных R.Andersson (1988) гемангиома была одиночной во всех случаях, располагаясь в правой доле у 7 и в левой - у 1 пациента. Размер опухолей варьировал от 5,0 до 15,0 см.

По данным O. Ricci (1985) одиночные опухоли имелись в 20 случаях, множественные - в 8. Размер образований варьировал от 0,7 до 13,5 см.

Среди пациентов с гемангиомами печени, оперированных M. Adson (1987) в равной степени были поражены и правая и левая доли печени. Размер большинства патологических образований был менее 3 см.

L.Gandolfi (1991) описал 158 наблюдений за гемангиомами, 99 (62,6%) имели размер менее 2 см, 40 (25,4%) - от 2 до 5 см, максимальный диаметр 19 (12,0%) превышал 5 см. У 75,6% пациентов имелись единичные поражения, у 21,2% было обнаружено по две опухоли, и только у 3,2% - три и более.

В наблюдениях Sh.Iwatsuki (1990) у 25 из 114 пациентов гемангиомы имели множественный характер. Размер опухолей колебался от 4 до 41 см, составляя в среднем 12 см.

В группе больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), у 36 (66%) пациентов имелись одиночные гемангиомы, а у 18 (34%) - множественные. В основном опухоли располагались в VI, VII и VIII сегментах.

Среди 131 пациента с гемангиомами печени, обследованных Н.С.Никитаевым (1991), увеличение печени отмечено у 37,2% больных. В 67,4% случаев гемангиомы были единичные, в остальных - множественные. Опухоли чаще (60,4%) поражали правую долю, реже (23,3%) левую долю и у 16,3% больных одновременно обе доли. Большая часть гемангиом располагалась в одном сегменте (80,5%) и в 19,5% случаев в двух и более сегментах. Размер гемангиом колебался от 1,0 до 18,0 см.

J.Taboury (1983) было обнаружено 37 гемангиом у 23 больных. В правой доле располагались 27 (73%) опухолей и в левой доле - 10 (27%). Размеры образований варьировали от 1,0 до 21,0 см.

По данным В.А.Янченко (1995) у 52 больных с гемангиомами солитарные узлы располагались в правой доле печени, у 23 - в левой доле, у 2 - узел располагался в области ворот печени. Гемангиоматоз диагностирован у 7 пациентов, при этом в 5 случаях наблюдалось тотальное поражение печени гемангиоматозными узлами.

Среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени, наблюдавшихся P.Stanley (1989) множественные опухоли выявили у 9 больных, единичные - у 11.

По данным анализа наших исследований диаметр одиночных гемангиом варьировал от 2,0 до 20,0 см (средний 7,3 см). Объем узлов колебался от 4,0 см³ до 4000 см³, при среднем значении 323,4 см³.

В связи с тем, что опухолевые узлы ни всегда имели геометрическую форму шара, для оценки их первичных размеров и динамики изменения объемов нами введено понятие усредненного диаметра, под которым понимается среднее арифметическое из диаметров опухоли, измеренных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях максимального ее сечения.

Опухоль занимала один сегмент печени в 46 (50,6%) случаях, два сегмента в 29 (31,9%), три - в 12 (13,2%), четыре - в 3 (3,2%) и пять сегментов - в 1 (1,1%) случае.

Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 до 30,0 см (средний - 4,2 см). Средний объем гемангиоматозных узлов составлял 192,6 см³. Суммарный объем опухолевой ткани варьировал от 5,0 см³ до 13562,0 см³, в среднем 436,0 см³.

Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были выявлены у 23 (39,7%) больных, три - у 18 (31,0%), четыре - у 10 (17,3%) и свыше четырех опухолей - у 7 (12,0%) больных. Поражение двух сегментов отмечено в 16 (27,6%) случаях, трех - в 19 (32,7%), четырех - в 15 (25,8%), пяти - в 5 (8,6%) и шести - в 3 (5,3%) случаях.

Рис.3

Локализация опухолей по сегментам печени при солитарной и множественной форме гемангиоматоза представлена на рис.3.

В наблюдениях V.Trastek (1983) 16 (33%) из 49 больных имели множественные опухоли, которые у 12 располагались в обеих долях. По утверждению автора, ни одна из кавернозных гемангиом не имела признаков озлокачествления на момент операции и не претерпела трансформации в злокачественную опухоль за время наблюдения среди не оперированных пациентов.

В более ранних публикациях гемангиомы рассматривались как пограничные новообразования между доброкачественными и злокачественными опухолями. Некоторыми авторами наблюдалось прорастание гемангиом в окружающие ткани, метастазирование в легкие и другие органы (Петров Н.Н., 1931; Berman C., 1951), а также злокачественное перерождение гемангиом печени (Шапкин В.С., 1970; Шойхет Я.Н., 1994).

В последующих наблюдениях отсутствуют какие-либо свидетельства злокачественного перерождения гемангиом. В серии наблюдений L.Gandolfi (1991) ни в одном из случаев заболевание не приняло злокачественного течения. P.Bornman (1987) так же считает, что гемангиомы не несут в себе опасности злокачественного перерождения.

По мнению Н.А.Краевского (1982), неоднозначная трактовка характера заболевания и его прогноза может быть объяснена тем, что под термином “гемангиома” долгое время обозначали несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Сюда включали доброкачественную гемангиоэндотелиому, капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы. В основе такой гистологической классификации, по утверждению В.Г.Цуман (1987), лежит степень дифференцировки сосудов и возможность морфологической идентификации их.

В публикациях V.Trastek (1983), R.Ishak (1976) кавернозная гемангиома и детская печеночная гемангиоэндотелиома рассматриваются как схожие опухоли. По мнению K.Hobbs (1990), из-за различий гистологической структуры и клинического течения между взрослой и детской разновидностями, они могут считаться обособленными формами заболевания. S.Schwartz (1987) гемангиоэндотелиомы у детей считает совершенно другой патологией, как по доминирующей симптоматике (сердечная недостаточность), так и по прогнозу и способам лечения (гормонотерапия).

Первичными опухолями печени, которые могут напоминать кавернозную гемангиому являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома, младенческая гемангиоэндотелиома 1 и 2 типа, саркома Kaposi и ангиосаркома (Weiss S., 1986).

Сочетание гемангиомы печени с гемангиомами других локализаций отмечено у ряда больных. Так, среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени в наблюдениях P.Stanley (1989) у 7 пациентов имелись гемангиомы других локализаций (кожи - 7, трахеи - 1, легких - 1, кишечника - 1, внутричерепная - 1).

R.Cohen (1986) обнаружил сочетание гемангиом печени с кожными и висцеральными (легкие, щитовидная железа) гемангиомами у 4 из 12 детей.

Гемангиомы были также обнаружены в лимфоузлах, селезенке, вилочковой железе, желудочно-кишечном тракте, легких, мочевом пузыре, поджелудочной железе, перстневидном хряще, мозжечке, твердой мозговой оболочке, черепе, надпочечнике, позвоночнике и других костях (Burman D., 1967; Holden K., 1970; McLean R., 1972).

В заключение, следует отметить, что общепризнанной точкой зрения, подчеркивает Н.А.Краевский (1982), является оценка капиллярной и кавернозной гемангиом, как образований с доброкачественным течением, не рецидивирующих и не метастазирующих, а за отдельными сообщениями Я.Н.Шойхет (1994) и др., допускающими возможность озлокачествления гемангиом, по всей видимости, скрываются другие разновидности заболевания.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

Исследование групповой принадлежности крови больных гемангиоматозом печени основывалось на общности эмбрионального происхождения клеток крови и кровеносных сосудов из мезенхимы, являющейся одним из эмбриональных зачатков и представляющей в основной своей массе разрыхленную часть среднего зародышевого листка - мезодермы.

Кроме того, групповые антигены каждой системы являются нормальными врожденными признаками крови индивида, они не изменяются в течение его жизни и передаются по наследству.

Групповая принадлежность не является свойством только крови. Групповые антигены АВО присутствуют почти во всех тканях и органах человека, а так же в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей.

В качестве генетических маркеров крови были изучены групповые факторы эритроцитов в системе АВО у 137 пациентов с гемангиоматозом печени, а также в двух контрольных группах с помощью стандартного набора диагностических сывороток.

Первую контрольную группу составляли 1000 человек, поступивших в клинику на обследование с заболеваниями легких, почек, мочевого пузыря, желудка, кишечника, желчного пузыря, печени (циррозы, хронические гепатиты, кисты, рак), молочных желез, матки с придатками и т.п., у которых отсутствовали признаки гемангиоматозного поражения печени. В контрольную группу отбор больных производился методом случайной выборки при том же соотношении больных по половому признаку, что и в основной группе (мужчины : женщины = 1:2,7).

Вторая контрольная группа включала 82 пациента с сосудистыми мальформациями головного мозга, из них мужчин было 39, женщин 43.

Все полученные результаты исследований были внесены в базу данных, составленную в программной среде “Fox Pro 2.5” (Microsoft Corp.) в соответствии с рекомендациями А.А.Попова (1994), обработаны с помощью общепринятых методов вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Достоверность различных показателей определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента.

В результате исследования оказалось, что среди больных гемангиоматозом печени группа крови О_ab(I) встретилась у 30 человек (21,9%), А_b(II) - у 70 (51,1%), В_a(III) - у 24 (17,5%), АВ(IV) - у 13 человек (9,5%).

В первой контрольной группе пациентов Р₁ (с другими заболеваниями) группа крови О_ab(I) встретилась у 359 человек (35,9%), А_b(II) - у 367 (36,7%), В_a(III) - у 227 (22,7%), АВ(IV) - у 47 (4,7%).

Во второй контрольной группе пациентов Р₂ (с сосудистыми мальформациями головного мозга) соотношение групп крови было следующим: О_ab(I) - у 34 (41,1%) человек, А_b(II) - у 25 (30,5%), В_a(III) - у 18 (22,0%), АВ(IV) - у 5 (6,1%).

Рис.4

Распределение групп крови системы АВО среди населения по данным различных авторов представлены в табл. 1, результаты наших исследований - на рис. 4.

Таблица 1

Распределение групп крови системы АВО

	Группа крови, %
Город	Количество обследованных	0ab(I)	Ab(II)	Ba(III)	AB(IV)	Автор и год обследования
Москва		33.5	37.8	20.5	8.2	М.А.Умнова и соавт.*, 1964 г.
С.-Петербург		35.0	36.8	20.2	8.0	Т.Г.Соловьева*, 1964 г.
Казань		41.7	28.2	22.5	7.6	В.Г.Садыков и соавт.*, 1961 г.

*БМЭ, под ред. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1977. Т.6 С. 494.

Сравнение частоты наблюдений с группой крови А_b(II) среди пациентов с гемангиоматозом печени (51,1%) и у пациентов с другими соматическими заболеваниями (36,7%) показало высокую достоверность различий по этому показателю (Р< 0,002). У больных с сосудистыми мальформациями головного мозга частота наблюдений группы крови А_b(II) была на уровне 30,5%, что было достоверно (Р< 0,002) ниже аналогичного показателя при гемангиоматозе печени. Между контрольными группами пациентов различия в частотном распределении групп крови оказались статистически недостоверными (Р< 0,1).

Сравнение распределения групп крови у пациентов с гемангиоматозом печени и среди населения С-Петербурга по опубликованным данным Т.Г.Соловьевой (1964) выявило высокую достоверность различий частоты группы крови А_b(II) (Р< 0,001).

Таким образом, результаты исследования генетических маркеров крови опосредованно подтверждают возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени и позволяют определить критерии отбора пациентов в группу риска с целью раннего выявления заболевания.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ

КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГЕМАНГИОМ