Компьютерная томография. В 1976 г. D.Stephens опубликована первая работа по КТ-диагностике гемангиом печени
В 1976 г. D.Stephens опубликована первая работа по КТ-диагностике гемангиом печени.
В соответствии с публикациями в последующие годы P.Freeny (1979), R.Parienty (1980), Y.Itai (1980), C.Johnson (1981), B.Drudarski (1988) смогли отметить, что компьютерная томография способна выявлять различия между кавернозной гемангиомой и другими новообразованиями печени более чем в 90% случаев. С другой стороны P.Barnett (1980) утверждается, что метастазы и гепатомы могут проявлять черты сходные с гемангиомами. В серии наблюдений M.Moinuddin (1985) кавернозные гемангиомы печени были правильно диагностированы с помощью КТ только у 4 из 12 пациентов. Чтобы избежать диагностических ошибок, пациента необходимо обследовать как с применением, так и без применения контрастного вещества с получением отсроченных и поздних сканограмм пораженного участка.
В 16% случаев при рентгеновской компьютерной томографии печени описывались участки кальцификации в проекции гемангиомы (Рабкин И.Х., 1994), которые иногда определялись и на обзорных рентгенограммах печени (Behar A., 1963). По Ф.И.Тодуа (1990) и Н.С.Никитаеву (1991, 1994) одними из главных признаков гемангиом является четкость контуров (87,5%) и наличие центрально расположенной «гиалиновой щели» (30,5%) в узлах, превышающих 6 см в диаметре. Другой патогномоничной особенностью является характер накопления контрастного вещества в опухоли. При внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени оно появляется на 30 сек., в то время как в гемангиоме на 2-3 мин. При снижении содержания рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени, содержание его в гемангиоме продолжает повышаться. В крупных гемангиомах накопление идет от периферии к центру в виде «языков», постепенно сливающихся между собой.
Изменения в заполнении и распределении контрастного вещества позволяют диагностировать кавернозную гемангиому на контрастной усиленной компьютерной томографии точно также, как это бывает при ангиографии. При кавернозной гемангиоме КТ показывает раннее периферическое усиление в области опухоли, позднее контрастирование в центральной части и устойчивость контрастного усиления (Васильев Н.А., 1995; Freeny P., 1979; Itai Y., 1980; Barnet P., 1980). В исследованиях Ю.В.Грушина (1990) динамическая КТ с болюсным введением контрастного вещества позволяла в течение 7-10 минут проследить характерные стадии контрастирования гемангиомы: «фазу радужки», полного исчезновения очагового образования на фоне печени и появления вновь через достаточно длительный промежуток времени. В отдельных случаях не наблюдалось позднего контрастирования в его центральной части. K.Takayasu (1986), C.Johnson (1981) указывают на следующие причины в качестве обоснования отсутствия усиления контрастирования гемангиомы: медленный кровоток в сосудистых лакунах центральных участков, кровоизлияние, тромбоз или фиброз в этой области.
В серии Y.Itai (1980) из 12 наблюдений существенными признаками оказались скопления быстро введенного контрастного вещества на периферии патологического образования и четкое уменьшение участка низкой плотности на поздней сканограмме. Эти признаки хорошо сочетаются с ангиографическими результатами. Было отмечено продолжительное накопление контраста до венозной фазы обычно в периферических участках, отражая медленную скорость кровотока в патологическом образовании (Pollard J., 1966; Pantoja E., 1968; Abrams R., 1968). Часто в более крупных опухолях центральные участки претерпевают фиброзные, миксоматозные изменения и обызвествления, тогда как более мелкие опухоли состоят в основном из сосудистой ткани.
По данным M.Moinuddin (1985) из 12 пациентов при исследовании на КТ у 4 были отмечены характерные признаки или высказано предположение о кавернозной гемангиоме; 6 пациентам были поставлены такие диагнозы как метастазы, гепатома, лимфома, лейкемия или жировая инфильтрация. В одном случае опухоль не обнаружена, в другом - при наличие опухоли, диагноз оставался неопределенным (чувствительность метода - 91%, специфичность - 33%). M.Montorsi (1988) определяет специфичность этого метода исследования в 65%. Ю.И.Патютко (1992) оценивает точность КТ в 91,5%, В.А.Вишневский (1990) - 85%, В.С.Помелов (1994) - 92-96%, И.Х.Рабкин (1994) - 70%.
Н.С.Никитаев с соавт.(1993) с целью повышения разрешающей способности КТ применили компьютерно-томографическую артериографию (КТА), которая заключалась в селективном введении контраста в общую печеночную артерию или чревный ствол, что приводило к двух-четырехкратному повышению плотности паренхимы печени и усилению контрастности между ней и патологическими очагами. Использование КТА позволило улучшить диагностику очаговых поражений печени на 27%.
Если динамическая КТ оказывается неинформативна у пациента со случайно выявленным новообразованием, J.Cronan (1988) рекомендует тщательное наблюдение за ним в течение 4-6 мес или проведение чрескожной биопсии.
Компьютерную томографию выполняли на томографе «Somatom-CR», фирмы «Siemens» (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов. Этот метод использовался у 45 пациентов при первичном поступлении в клинику. Методика исследования с внутривенным болюсным введение контрастного вещества применялась у 12 больных. Повторные компьютерные томографии для оценки результатов лечения были выполнены в 20 случаях.
На томограммах обращали внимание на форму, размеры и денситометрическую плотность печени. Оценивали расположение гемангиомы, ее соотношение с крупными сосудами печени и, в случаях подкапсульной локализации, величину и форму экстраорганного компонента. Отмечали характер контуров и структуру образования, его денситометрическую плотность. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию компрессии желчевыводящих путей и сосудов печени. При внутривенном контрастировании (40-60 мл Omnipaque-240) прослеживали за характером накопления контрастного вещества в ткани гемангиомы. После рентгеноэндоваскулярных вмешательств с внутриартериальным введением препаратов (Spongostan, Ivalon, спирали Gianturco) обращали внимание на расположение спиральных эмболов в просвете сосудов и на изменение размеров и структуры гемангиом.
|