Повреждение воротной вены

Встречается редко. Причина: колото - резанные и огнестрельные раны живота.

Диагностика. До операции: 1.Рана в эпигастральной области, правом подреберье.2.Очень тяжёлое состояние больного, клиника геморрагического шока. Во время операции:1. Большое количество крови в брюшной полости.2 обширная гематома печеночно-двенадцатиперстной связки.3 массивное венозное кровотечение в области ворот печени и малой кривизны желудка. 4 обширная гематома забрюшинной клетчатки вокруг головки поджелудочной железы.

При повреждении начальных отделов воротной вены при впадении в неё верхней брыжеечной вены, имеется гематома корня брыжейки тонкой кишки, и ретропанкреатической клетчатки.

Особенности ревизии воротной вены. Перед выделением вены необходимо подвести под печеночно-двенадцатиперстную связку резиновую трубку или пережать связку. Только после этого можно вскрывать гематому. Выделяется вена и, идя вдоль стенки, выходим к месту повреждения. После этого вена пережимается выше и ниже места повреждения. Затем на рану вены накладывается сосудистый шов.

Особые трудности возникают при повреждении начальной и позади панкреатической частей воротной вены.

Доступы к этим отделам вены:

1.через сальниковую сумку. Вскрывается сальниковая сумка, рассекается париетальная брюшина по нижнему краю поджелудочной железы. В забрюшинной клетчатке выделяется воротная вена.

2.Мобилизуется 12перстная кишка вплоть до конца нижнегоризонтального отдела. Ободочная кишка отводится вниз , а головка поджелудочной железы -влево.

Повреждения поджелудочной железы.

Механизм повреждения:1.прямой сильный удар в эпигастральную область. 2.сдавление живота в переднезаднем направлении. 3.Падение с высоты.4.Ранения колото резанные и огнестрельные.

Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского)

По глубине и тяжести повреждения: 1.Ушиб поджелудочной железы. 2.Поверхностные раны и разрывы железы. 3.Глубокие раны и разрывы железы без повреждения панкреатического протока. 4.Глубокие раны и разрывы с повреждением панкреатического протока. 5Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с диастазом фрагментов.6.Размозжение железы.

По локализации: головка, перешеек , тело , хвост.

Американские хирурги используют 4 степени повреждений поджелудочной железы (классификация Booth F.V. ,Flint L.M. 1990г)

1. Ушиб железы.

2. Разрыв до 50% диаметра железы, без повреждения панкреатического протока.

3. Повреждения панкреатического протока.

4. Обширные повреждения с размозжением ткани железы и повреждением панкреатического протока.

Патоморфология.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается кровоизлиянием в ткань железы и забрюшинную клетчатку, сформированием забрюшинной гематомы. Разрушение целостности панкреатических протоков ведет к поступлению ферментов панкреатического сока в окружающие ткани, забрюшинную клетчатку , свободную брюшную полость. В ткани железы развиваются участки некроза с выраженным тромбозом сосудов. Воздействие активированных протеолитических ферментов ведет к возникновению обширных участков геморрагического инфаркта. Через несколько дней образуется широкий лейкоцитарный вал, ограничивающий участок некроза. В последующем формируется ложная киста. Присоединившееся воспаление приводит к расплавлению паренхимы и забрюшинной клетчатки с образованием секвестров.

Клиника.

Основной клинический симптом-боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает резкая, в зависимости от тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота, рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы -бледные, имеется тахикардия, артериальное давление снижено. Язык -суховат, обложен белым налетом. живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов -возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита.( через 6-8 часов). Притупление в отлогих местах живота как правило отсутствует. Оно определяется при скоплении большого количества выпота.

Лабораторная диагностика.

1.общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2 повышается диастаза мочи.

3биохимия. повышается количество амилазы крови.

УЗИ брюшной полости.

Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной клетчатки, выпот в брюшной полости.