Предоперационная тактика ведения пациента

5.1.Общая предоперационная подготовка направлена на устранение или минимизацию всех выявленных нарушений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями. Основное заболевание/повреждение конечности может сопровождаться не только местными симптомами, описанными в разделе 4.2, но и системными проявлениями патологического процесса, выявляемыми при предоперационном обследовании (см.4.3). При травме конечности, осложнившейся кровопотерей, гиповолемией, гипотензией, анемией, проводится соответствующая инфузионно-трансфузионная и другая терапия до достижения коррекции указанных дефицитов перед выполнением ампутации. У больных с распространенными опухолями конечностей часто имеет место выраженная интоксикации смешанного генеза, связанная с онкологическим процессом и предоперационным противоопухолевым лечением (химиотерапия или ее сочетание с лучевой терапией). В этих случаях для снижения общего риска хирургического лечения требуется быстрое начало комплексной предоперационной подготовки: инфузионная и детоксикационная терапия, коррекция белково-энергетического дефицита и метаболических нарушений, энтеральная нутритивная поддержка. У таких пациентов в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений должна проводиться их профилактика в установленном порядке согласно «Российским клиническим рекомендациям по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (2012 г.).

При наличии у пациента исходного болевого синдрома, являющегося одним из главных факторов риска ФБС, его терапию следует начинать сразу после госпитализации в соответствии с диагностированными характеристиками боли (типом и интенсивностью).

5.2. Устранение предампутационного болевого синдрома
Назначение наиболее рациональной терапии предоперационной боли, как и ее диагностика, является функцией анестезиолога-реаниматолога, владеющего необходимыми знаниями для выбора эффективных и безопасных средств обезболивания с учетом факторов риска, связанных с общим состоянием пациента и предстоящей операцией. После объективизации типа и интенсивности боли (см. раздел 3) осуществляется назначение фармакотерапии.

Для лечения ноцицептивной соматической боли, связанной с травмой или другим поражением соматических тканей конечности, показано назначение анальгетических средств в соответствии с общепринятой 3-хступенчатой схемой ВОЗ для боли разной интенсивности. Эта схема представлена в систематических обзорах разных баз данных по лечению боли, в официальных публикациях ВОЗ, а также в российских клинических рекомендациях «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» (М., 2011 г), размещенных на сайте Российского Общества по Изучению Боли ([email protected]).

При боли в конечности ишемического генеза ввиду низкой эффективности системной анальгетической терапии, включая опиоидную, показано проведение эпидуральной анальгезии.

Лечение нейропатической предампутационной боли требует особого подхода, т.к. она устойчива к традиционной анальгетической терапии. При нейропатической боли (НПБ) в неврологии, по данным многочисленных РКИ, наиболее эффективны антиконвульсанты последнего поколения – габапентин и прегабалин (уровень доказательств для габапентина - 1А+; есть сведения о положительном эффекте трамадола и антидепрессанта амитриптилина (уровень доказательств 2B+-).

НПБ в онкологии имеет свои особенности и генез. Согласно данным последних систематических обзоров Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Scopus 2011-2013 гг, а также рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology) средствами 1-й линии в лечении онкологической НПБ также признаны габапентин/прегабалин, и трамадол, либо комбинированная терапия: антиконвульсант/антидепрессант или антиконвульсант/опиоид.

При паранеопластической или постхимиотерапевтической НПБ рекомендуемые дозы габапентина обычно составляют 900 мг/сут (3 раза по 300 мг), прегабалина - 150-225 мг (2-3 раза по 75 мг). Могут потребоваться более высокие дозы антиконвульсанта. Максимальная суточная доза габапентина не должна превышать 3600 мг, прегабалина – 600 мг. Дополнительно показан трамадол, доза которого обычно не превышает 200 мг/сут. Максимальная суточная доза – 400 мг.

- Предампутационная НПБ, связанная с компрессией или повреждением нервных стволов/сплетений опухолевого (реже травматического) генеза , всегда имеет смешанную природу (соматическая и нейропатическая), т.к. первично поражаются соматические ткани. При этом пациент первоначально чаще всего получает традиционную анальгетическую неопиоидную и/или опиоидную терапию. При присоединении компрессионной НПБ необходимо сразу подключить средство 1-й линии терапии НПБ: антиконвульсант - габапентин или прегабалин. Дозы антиконвульсанта устанавливаются индивидуально, с учетом интенсивности НПБ (см. выше) и рекомендаций инструкции по применению каждого из этих препаратов. При сильном компрессионном НПБ целесообразно в качестве адъюванта дополнительно использовать глюкокортикоид (дексаметазон 8-12 мг/сут в течение нескольких дней). Прежнюю терапию продолжают или вносят в нее коррекцию. При необходимости назначают сильный опиоидный анальгетик, например, морфин в индивидуальной дозе.

5.3. Психологическая подготовка и инструкции для пациента

По завершении обследования и принятии решения об ампутации конечности врачи (хирург и анестезиолог) проводят устную беседу с пациентом, разъясняют необходимость этой операции для сохранения здоровья (или даже жизни) и важность сотрудничества с врачами для предотвращения возможного тяжелого последствия ампутации – ФБС.

- Пациента информируют в доступной форме о сути ФБС, вероятность которого, по данным современных мировых статистик, достигает 50-85% (в зависимости от характера заболевания конечности).

- До сведения пациента доводят, что эффективных методов лечения ФБС в мировой практике пока не существует (поэтому важна его профилактика); информируют о разработанном в России эффективном и безопасном способе предотвращения ФБС (Патент на изобретение РФ № 2446795Способ предотвращения фантомного болевого синдрома после ампутации конечности; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2012 г). Способ включает комплекс из пяти известных, разрешенных к применению в РФ и в мире лекарственных препаратов (но ранее не использовавшийся для этой цели). На этапе госпитализации основные мероприятия по профилактике ФБС осуществляются медицинским персоналом, а после выписки из стационара прием препаратов пациент должен самостоятельно продолжать в домашних условиях.

- Пациента предупреждают о необходимости тщательного соблюдения режима профилактической терапии после выписки из стационара в течение 6 месяцев, даже при отсутствии боли и каких-либо других ощущений в зоне ампутации или в культе, т.к.известны случаи отсроченного развития ХБС в течение 6 месяцев после ампутации.

- В случае появления болевых или других сенсорных симптомов, особенно при нарушении плановой терапии, пациенту необходимо немедленно связаться по телефону с лечащим врачом или анестезиологом для получения инструкций.

-Рецепты на рекомендованные в выписке из истории болезни препараты для дальнейшей терапии следует получать у амбулаторного лечащего врача, под наблюдением которого будет находиться пациент.

- По прошествии 6 месяцев после ампутации пациенту рекомендуют получить консультации у специалистов по поводу возможности протезирования утраченной конечности.