Оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей

Для получения страховых пособий необходимо:

1) Принадлежность данного лица к кругу застра­хованных.

2) Осуществление страхового риска.

3) Соблюдение других, предусмотренных законом ус­ловий (стаж работы, процент оплаты и т.д.).

Размер страховых выплат составляет определенный процент от трудового вознаграждения. Этим подчеркива­ется принцип замещения (полного или частичного) трудо­вого дохода средствами социального страхования (процент выплат по болезни, травме, беременности, пенсии по ста­рости (50—100%) и т.д.).

Страховые выплаты реализуются натуральными пред­метами (медицинский уход, снабжение ортопедическими средствами, очками и т.д.) и деньгами.

Выплаты в деньгах бывают:

1) однократными;

2) временными или краткосрочными;

3) постоянными.

Пенсии бывают:

1) личные и наследственные;

2) по инвалидности или по заболеванию;

3) по несчастному случаю;

4) по старости.

Медицинское страхование — самая сложная фор­ма социального страхования, вершина страховой деятель­ности.

Медицинское страхование — это страхование потери здоровья от различных причин, восстановление здоровья и трудоспособности у застрахованных в условиях общедо­ступности и бесплатности медицинской помощи в объеме программ медицинского страхования. Оно может быть обязательным и добровольным. В соответствии с действу­ющим законодательством, обязательное медицинское стра­хование относится к социальному страхованию. Именно оно имеет наибольшее значение для системы здравоохра­нения.

В медицинском страховании присутствуют следующие субъекты права: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг и застрахованный. Схематично систе­му медицинскою страхования, являющуюся разновиднос­тью социального страхования, можно представить следую­щим образом (схема 1).

Схема 1.

Субъекты медицинского страхования.

Страховщик (страховая медицинская организация)

Договор Договор

Страхователь	ПОЛИС	Исполнитель медицинских услуг (ЛПУ)
Закон, трудовой договор	Застрахованный гражданин (потребитель)	Полис

Каждый субъект медицинского страхования выполня­ет определенные функции.

Исполнители медицинских услуг, оказывая медицин­скую помощь населению, акцентируют свое внимание на ее качестве. В условиях рыночных отношений последнее становится крайне важно, так как возникает прямая мате­риальная ответственность за некачественные или за нево­стребованные услуги. Организации, оказывающие меди­цинскую помощь, представлены учреждениями всех ви­дов собственности, включая частнопрактикующих специа­листов, и являются самостоятельными субъектами права, то есть юридическими лицами.

Страховые медицинские организации, в админист­рацию которых входят медицинские работники, юристы и финансисты, заключают контракты с исполнителями медицинских услуг и организуют контроль качества их де­ятельности, вырабатывают правила эффективного исполь­зования страховых фондов, содействуют гражданам в по­исках средств для оплаты дорогостоящих видов помощи. Юристы фондов определяют виновников повреждения здо­ровья и восстанавливают истраченные средства предъяв­лением исков и ведением дел в судебных инстанциях. Одновременно страховые фонды следят за тем, чтобы ко­личество денег, собранных на территории для оплаты ме­дицинской помощи, соответствовало количеству произве­денных медицинских услуг, не допуская ни прямой скуп­ки услуг, ведущей к дефициту, ни их перепроизводства.

Страхователями работающего населения являются ра­ботодатели, неработающего населения — государственные органы исполнительной власти, которые уплачивают взносы в системе обязательного медицинского страхования. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Потребитель медицинских услуг, ради которого осу­ществляется медицинское страхование, как часть государ­ственной социальной политики, должен только выигрывать от вышеизложенного разделения функций субъектов ме­дицинского страхования. Но позиции его достаточно сла­бы, ибо, не будучи специалистом, в области медицины и финансирования здравоохранения, он не способен сам контролировать качество и стоимость медицинской помо­щи, которую предлагает ему здравоохранение.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.