Показания и противопоказания
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции различных очаговых заболеваний печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный. Несомненно, решение этого вопроса зависит от многих факторов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической активности и характеристики очагового заболевания печени (Федоров В.Д., 1995; Balasegaram M. et al., 1981; Nagao T. et al., 1985).
Предпосылкой для всех резекций печени при доброкачественных заболеваниях являются технические возможности, позволяющие провести операцию с минимальным риском.
В литературе активно обсуждаются вопросы взаимосвязи спонтанного течения гемангиом и показания к их удалению. Взяв частоту гемангиом печени как минимум в 2% и отобрав симптоматичные случаи, M.McKay (1989) кажется маловероятным, что риск кровотечения оправдывает лечение в бессимптомных случаях, в которых автору представляется разумной выжидательная тактика. С другой стороны, В.С.Шапкин и В.А.Журавлев (1969) считают, что самоизлечение при гемангиоме печени наблюдается значительно реже, чем различные осложнения, поэтому показания к резекции печени при ней достаточно обоснованны.
Многие сообщения обосновывают хирургическую резекцию тем, что хирург рассматривал опухоль с точки зрения «риска кровотечения». Спонтанные разрывы происходят не часто, и, по утверждению S.Schwartz (1987), их потенциальная возможность не может служить показанием к резекции, которая должна выполняться выборочно.
По мнению K.Hobbs (1990) это осложнение наблюдается примерно в 5% случаев. P.Bornman (1987) приходит к выводу, что «даже у больных с симптомами и осложнениями опухолей продолжающееся консервативное лечение является предпочтительным, когда риск большой резекции превосходит небольшой риск опасного для жизни кровотечения». Близка к этой точке зрения позиция N.Reading (1988), который считает, что оперативное лечение должно быть вероятно исключением, чем правилом, и предписываться главным образом для уменьшения симптомов. По его мнению не оправдано рассмотрение риска спонтанного или спровоцированного травмой разрыва, как показание к хирургическому удалению всех печеночных кавернозных гемангиом.
Данные публикаций V.Trastek (1983), R.Gibney (1987), L.Gandolfi (1991), свидетельствуют о незначительном количестве осложнений. В связи с этим встает вопрос: не превосходит ли риск хирургического удаления бессимптомных гемангиом больших размеров риск кровотечения или их увеличения? Фактически хирургическое вмешательство так же сопряжено с определенным риском (Журавлев В.А., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Adam Y., 1970; Starzl T., 1980; Trastek V., 1983; Kawarada Y., 1984; Bornman P., 1987).
С.Я.Долецкий (1992) обсуждая результаты и последствия хирургического риска пишет: «...уместно напомнить, что всякое соприкосновение пациента с медиками представляет собой определенный риск, поскольку оборотной стороной медицины является ятрогения - тот неумышленный, но порой неизбежный вред, который врачи наносят больному».
В последние годы выявление факторов риска хирургического лечения и ориентировка на них при выборе хирургической тактики оказались одними из эффективных способов улучшения результатов лечения при заболеваниях печени (Малиновский Н.Н., 1973; Сухоруков В.П., 1989, 1995; Кузнецов Н.А., 1991; Карагюлян С.Р., 1991;).
Под операционным риском Н.Н.Малиновский (1978) понимает степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Предлагаемая автором оценка состояния оперируемых по степени риска позволяет с большой объективностью сравнивать результаты хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено: характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими заболеваниями или возрастом.
По мнению В.П.Сухорукова с соавт. (1995) оценка результатов хирургических вмешательств на печени только на основе диагноза и объема выполненной операции не является правомерной. В действительности, на исход операции и возникновение осложнений влияют многие факторы (пол, возраст, физическая сохранность больного, длительность заболевания, характер поражения печени, наличие операций в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, состояние питания больных, длительность операции, операционный доступ, вид и объем резекции печени, объем операционной кровопотери и трансфузии донорской крови, длительность и кратность окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки, характер наркоза и т.д.).
С.Р.Карагюлян (1991) разработана система количественной оценки степени операционного риска при объемных образованиях печени, учитывающая взаимодействие между собой 34 выделенных факторов риска различной значимости. По заключению автора, при доброкачественных образованиях, требующих обширной резекции печени в условиях предельно высокой степени риска, оправдан отказ от операции при отсутствии жизненных показаний или выполнение условно-радикального вмешательства, позволяющего не увеличивать существенно суммарный риск операции и тем самым сохранить жизнь больного.
В.А.Лопошвили в группе 112 оперированных больных с различными очаговыми заболеваниями печени, в том числе у 33 пациентов с гемангиомами, проанализирована зависимость риска возникновения различных осложнений и летального исхода от 276 факторов, включавших ряд конституционно-возрастных признаков, клинические проявления, сопутствующую патологию, объем и характер поражения, локализацию образования, данные методов исследования до операции и в раннем послеоперационном периоде, объем и характер операции, продолжительность операции, доступ, время пережатия гепатодуоденальной связки, объем кровопотери и характер ее восполнения, гемодинамику во время операции, техническое обеспечение операции.
Доброкачественная природа образований должна учитываться при решении вопроса лечения бессимптомных опухолей или таких больших гемангиом, что возникает вопрос о допустимости операционного риска (Trastek V., 1983; Takagi H., 1984, 1985; Andersson R., 1988; Nichols F., 1989; Gandolfi L., 1991).
Высокий уровень диагностической достоверности при гемангиомах печени, а также сравнительно малая опасность осложнений при спонтанном течение, привели к сдержанности в отношении выбора оперативного лечения гемангиом. Показаниями к операции служат величина опухоли превышающая 5 см, поверхностное ее расположение, рост опухоли, изменение ее тканевой структуры или сомнения в гистологической принадлежности опухоли, если и визуальные методы обследования не дают исчерпывающей информации, а так же наличие жалоб, обусловленных заболеванием (Алиев М.А., 1990; Водопалли С.М., 1990; Kawarada Y., 1984; Andersson R., 1988; Riesener K., 1990; Iwatsuki Sh., 1990).
Между тем, по мнению Г.А.Шатверян с соавт. (1995), пациенты с размерами гемангиом до 5 см при бессимптомном течении заболевания и без тенденции к их увеличению подлежат динамическому наблюдению.
Показания к хирургическому лечению гемангиом печени В.А.Янченко с соавт. (1995) определялись с учетом размеров гемангиомы, темпов ее роста, выраженности клинической симптоматики, возраста и сопутствующей патологии.
В.А.Вишневским с соавт.(1995) исходя из размеров, числа, обширности поражения и характера ультразвуковой структуры гемангиом, предложена клинико-ультразвуковая их классификация, определяющая лечебно-диагностическую и хирургическую тактику в отношении этих больных. Из 185 наблюдавшихся ими больных с гемангиомами печени оперировано 108 (58,3%). Из-за опасности разрыва, выраженных нарушений печеночной гемодинамики, резекции печени были показаны прежде всего у больных с обширными гемангиомами, захватывающими половину и более органа. При гемангиомах до 5 см оперативное лечение не производилось, однако за больными устанавливали динамическое наблюдение.
S.Schwartz (1987) не считает размер гемангиомы критическим фактором для определения показаний к операции. В частности он пишет: «Если бы я увидел гемангиому в 8,0 или 10,0 см в куполе правой доли печени, которая была бессимптомной, то я не стал бы предлагать резекцию до тех пор, пока не появилось какой-либо еще причины».
По утверждению M.Adson (1981) существуют две проблемы, связанные с лечением кавернозных гемангиом печени. Трудно принять решения касающиеся:
1). больших опухолей, которые не вызывают симптомов, но, при дальнейшем увеличении, могут быть удалены лишь с большим риском;
2). очень больших симптоматичных опухолей у молодых пациентов, которые могут быть удалены лишь с риском, значительно большим, чем риск рутинной печеночной лобэктомии.
Благодаря усовершенствованию диагностической аппаратуры, сейчас выявляются те небольшие бессимптомные патологические образования, которые не определялись в прошлом. J.Bruneton (1983), S.Schwartz (1987) не рекомендуют удалять опухоли менее 4 см даже если они выявлены во время лапаротомии; эти патологические образования редко увеличиваются в размере или разрываются.
По мнению P.Bornman (1987) удаление бессимптомных гемангиом должно производится только в тех случаях, когда необходимо применять диагностическую лапаротомию или, когда резекция пораженного участка проста в хирургическом плане. При опухолях, требующих трудоемкого и обширного вмешательства (небольшие опухоли в хвостатой доле печени), необходима выжидательная тактика.
За 5 лет F.Nichols (1989) была осуществлена 41 резекция печени с кавернозными гемангиомами. 25 резекций было выполнено пациентам, у которых отмечались симптомы заболевания, при этом у 21 из них имелись обширные гемангиомы. Показанием для резекции служили патологические образования сопровождаемые симптомами, а также те случаи, когда опухоли не были точно диагностированы, несмотря на тщательно проведенное предоперационное обследование.
По данным V.Trastek (1983), в течение 20 лет (1960-1980 г.) в клинике Мейо кавернозные гемангиомы печени обнаружены у 122 больных, при этом в 49 случаях опухоли варьировали в размерах от 4,0 до 22,0 см (в среднем - 9,5 см). 36 больных наблюдалось без оперативного лечения. Причина отказа от операции были следующими: 17 пациентов имели минимальные симптомы, у 9 опухоли оценивались либо как нерезектабельные, либо риск резекции был неоправданно высоким; в 5 случаях имелись тяжелые сопутствующие заболевания, у 3 опухоли обнаружены во время других больших операций, имеющих большее значение для больных.
По мнению Y.Adam (1970), когда массивная опухоль является тонкостенной и напряженной и, таким образом, предрасположенной к спонтанному разрыву, лечение является обязательным.
Б.И.Альперовичем (1983, 1989, 1990) выполнены резекции печени у 18 больных с гемангиомами печени и высказывается мнение о необходимости оперативного лечения любых опухолей печени. Показанием к операции при очаговых поражениях печени является сам факт наличия подобного заболевания, т.к. в этом случае больному рано или поздно угрожает развитие осложнений, опасных для жизни. Резектабельность при доброкачественных опухолях (включая 4 случая аденом печени) составила 81,5%.
М.Ш.Израелашвили (1986) считает, что даже небольшие гемангиомы нельзя считать безобидными, так как эти объемные образования печени нередко дают серьезные осложнения, и все больные с доброкачественными новообразованиями, в том числе с гемангиомами, подлежат операции при отсутствии противопоказаний.
По мнению K.Hobbs (1990) утверждение, что хирургическая резекция всегда показана, является бездоказательным.
В более поздней работе А.А.Орешина и Б.И.Альперовича (1994) конкретизируются показания к оперативному лечению гемангиом печени. Оперативное лечение, по возможности радикальная резекция, показаны при гемангиомах превышающих 3,0 см в диаметре. При размерах опухоли более 15 см и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется проведение паллиативных вмешательств.
Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) считает гемангиому печени показанием к операции у больных молодого и среднего возраста, а также при наличии полости распада и быстрого ускорения роста гемангиомы.
Из 114 больных с кавернозными гемангиомами печени, наблюдавшихся Sh.Iwatsuki (1990), у 32 пациентов удаление гемангиом было выполнено из-за сильных болей, возникших в связи с разрывом опухоли или кровоизлиянием в центральных ее отделах. Умеренные или сильные болевые ощущения послужили показанием к резекции печени в 51 случае. Основным показанием к хирургическому вмешательству у 17 пациентов явилось длительное присутствие неспецифических симптомов, вызванных новообразованием брюшной полости больших размеров. К этим симптомам относились одышка, ощущение полноты, распирания и тупой боли в области желудка, раннего насыщения, тошнота, рвота, ночная потливость, усталость, повышение температуры и потеря веса. Основанием для операции в 11 случаях при бессимптомных гемангиомах послужило наличие у больных в анамнезе злокачественной опухоли, когда постановка диагноза с достаточной степенью достоверности была невозможна, несмотря на широкое применение диагностических процедур.
Показаниями к хирургическому вмешательству в наблюдениях S.Schwartz (1987) служили пальпируемая опухоль, особенно когда существует потенциальная опасность получения травмы, быстрый рост, боль или дискомфорт в эпигастрии, явная тромбоцитопения и разрыв с внутрибрюшным кровотечением. Синдром Kasabach-Merritt послужил показанием для резекции большой гемангиомы только у 2 пациентов (Kawarada Y., 1984).
Среди опубликованных M.Sinanan (1989) 12 случаев кавернозных гемангиом печени показаниями для операции служили неопределенность диагноза, клинические проявления заболевания, большие размеры образования (6 и более см) и гипопролиферативная анемия.
M.Balasegaram (1981) считает, что выполнять резекции печени следует в тех случаях, когда гемангиомы имеют большие размеры, располагаются в пределах одной из долей, вызывают болевые ощущения и сдавление соседних органов, а также при существовании опасности разрыва или кровотечения.
В наблюдениях S.Schwartz (1987) оперировано 16 из 28 пациентов с кавернозными гемангиомами печени. Размер опухолей в этой группе варьировал от 4,0 до 32,0 см (средний - 10,0 см). Оперативные вмешательства состояли из 2 правосторонних лобэктомий, 2 трисегментэктомий, 3 левосторонних лобэктомий, 5 левосторонних сегментэктомий, 2 энуклеаций и 2 анатомических сегментэктомий (классификация Couinaud). Летальных исходов не наблюдалось. В группе 12 не оперированных больных размер образований варьировал от 3,0 до 8,0 см (средний - 4,7 см).
M.Montorsi (1988) оперировал 13 (36%) из 36 больных с кавернозными гемангиомами. Размер удаленных опухолей в 11 наблюдениях превышал 9,0 см. Умер один больной. Автор считает, что операция при гемангиомах печени показана лишь при наличии болей, быстром увеличении опухолей, возникновении острых осложнений.
Э.И.Гальперин (1984) из 12 больных с гемангиомами печени радикальные операции выполнил в 10 случаях (резектабельность составила 83%). Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия произведена 3 пациентам, правосторонняя гемигепатэктомия - 5 и левосторонняя кавальная лобэктомия - 2. После операции наблюдалось 3 летальных исхода.
T.Starzl (1980) оперировал 15 больных с гемангиомами. Опухоли варьировали в размерах от 2,5 до 20,0 см. По мнению автора большинство бессимптомных гемангиом не требует удаления, если диагноз достоверно определен. Опухоли, имеющие клинические проявления удаляются, если риск операции не считается чрезмерным из-за общесоматического состояния больного или анатомических соображений.
По мнению M.Sinanan (1989) хирургическая резекция показана при:
1) анатомически благоприятном расположении опухолей с неопределенным диагнозом;
2) поверхностно расположенных опухолях, особенно, если они увеличиваются в размерах;
3) опухолях с инфекционными осложнениями, разрывом и нарушениями свертываемости.
Из 43 больных, которым в нашей клинике выполнено 44 резекции печени (у 1 повторная через год), в картине заболевания болевой синдром отмечен у 32 (74,4%) пациентов, синдром инородного тела - у 8 (18,6%), диспепсический - у 9 (20,9%) и синдром общего недомогания у 5 (11,6%) пациентов. Жалобы отсутствовали у 7 (16,2%) больных. При первичном осмотре увеличение печени выявлено в 13 (30%) наблюдениях, болезненность в проекции печени - в 16 (37%), пальпируемая опухоль - в 10 (23%).
Сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на выбор способа лечения, являлись сахарный диабет в 2 случаях, гипотиреоз, гипертиреоз, гормонозависимая бронхиальная астма - по 1 случаю, хронический калькулезный холецистит в 3 случаях, перенесенный инфекционный гепатит - в 5 случаях, удаленные злокачественные опухоли других локализаций (почка, молочная железа) - в 2, выявленная во время обследования в клинике опухоль желудка (лейомиома) - в 1, мешотчатая аневризма селезеночной артерии - в 1 случае. Осложненное течение гемангиоматоза печени со сдавлением выходного отдела желудка и нарушением проходимости отмечено у 1 больного.
Жалобы, обусловленные наличием заболевания печени отсутствовали у 7 пациентов, которым была выполнена резекция. Необходимость выбора такого способа лечения диктовалась отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе очаговых образований в 2 случаях, краевом расположении больших гемангиом в 5 наблюдениях.
С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени можно разделить на абсолютные и относительные.
|
По относительным показаниям оперировались больные, имевшие стойкие клинические признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождавшееся снижением трудоспособности), опухоли, размеры которых превышали 5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и кавальных ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выстоявшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.
Противопоказаниями к резекции являются вовлечение в патологический процесс нижней полой вены или основного ствола воротной вены, так как при этом риск резекции явно превышал бы риск спонтанного течения заболевания (Blumgart L., 1979; Aseni P., 1987; Riesener K., 1990). Желтуха как правило является противопоказанием к проведению обширной резекции печени, особенно если у пациентов отсутствуют какие-либо признаки обструкции основного желчного протока или холангита (Ong G., 1975). По общему мнению основным препятствием к проведению резекции несомненно является цирроз (Joishy S., 1980).
По мнению Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) операция не показана при капиллярных, поверхностных гемангиомах небольших размеров, особенно при локализации в VIII сегменте, при распространении образования на магистральные сосудистые структуры другой доли печени.
По утверждению Ю.М.Лубенского (1980) и А.А.Орешина (1994) выполнение радикальных операций не представляется возможным в следующих ситуациях:
1). при распространенности единого патологического процесса на обе анатомические половины печени;
2). тотальном или субтотальном поражении одной анатомической половины печени и отсутствии компенсаторной гипертрофии непораженных отделов;
3). при прорастании сосудистых элементов портальных или кавальных ворот;
4). наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
В редких случаях диффузного поражения обеих долей, осложненного фиброзом оставшейся части печеночной паренхимы, повторяющимся внутрибрюшным кровотечением или упорными болями, может быть предусмотрена трансплантация печени (Готье С.В., 1994; Reading N., 1988; Vicente E., 1996). Критериями отказа от выполнения резекции в пользу трансплантации печени являлись: 1) невозможность сохранения непораженного опухолью участка паренхимы печени, имеющего самостоятельное адекватное кровоснабжение и венозный отток; 2) поражение нижней полой вены и/или трех основных печеночных вен опухолью; 3) выраженная функциональная недостаточность непораженного опухолью участка паренхимы.