ЖКБ и острый холецистит

Заболеваемость желчно-каменной болезнью в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта “болезнь благополучия” по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и приобретает значение социальной проблемы. Желчно-каменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в виде упражнений. Великий врач древности Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминание о желчно-ка­менной болезни встречается в трудах врачей эпохи Возрождения.

Холедохолитиаз впервые был описан Койтером в 1573 году. Химическое исследование желчных камней впервые было пред­принято Галеном в 1746 г.

Первая операция на желчном пузыре была выполнена Пети­том в 1735г. В России первую холецистотомию провел Е. В. Павлов (1884 г.), холецистостомию - Н. В. Склифосовский (1890), а холецистостомия - Ю. Ф. Косинский (1889).

Механизм образования камней сложен и до конца не изучен. Большинство камней являются смешанными. В их состав входят: холестерин, билирубин, желчные пигменты, белки, гликопротеиды, различные соли, кальций и др. Наибольшее значение имеют холестерин и желчные пигменты. Для потребности практики камни раз­деляются на холестериновые пигментные и смешанные.

Холестериновые камни имеют сложную структуру, пигментные - совершенно гомогенные, на разрезе черного цвета с ме­таллическим оттенком. По форме эти камни граненые н нередко достигают несколько сотен.

Различают 8 типов камней: фасетчатые, гранулированные, слоистые, аморфно-слоистые, сростковые, шлакоподобные, шило­видные, кактусовидные. В патогенезе холелитиаза большое, значение имеет обмен холестерина как составного компонента кам­ней. Пересыщение желчи холестерином может иметь место: в результате избыточной его секреции в желчь, уменьшения секреции в желчь желчных кислот, при снижении секреции в желчь фосфолипидов, при комбинации этих причин.

Механизм образования пигментных камней включает в себя 3 фактора:

1. Поражение печени, которая продуцирует желчь с пигмен­тами ненормального строения.

2. Выделение чрезмерного количества пигментов (значительно больше нормы).

3. Превращение пигментов в нерастворимые соединения мо­жет происходить при наличии патологического процесса в желч­ных путях под влиянием бета-глюкоронидазы, продуцируемой ки­шечной палочкой.

Реализация этих условий достигается при появлении воспали­тельной реакции в стенке пузыря или протоков, которая может быть вызвана даже литогенной диетой. Вторым моментом в этом плане является выделение слизистой желчного пузыря в результате воздействия того или иного фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, со­держащей глюкопротеиды.

Клиническая картина заболевания

разнообразна. Условно можно выделить несколько форм:

1. Латентная форма (проявляется в среднем через после роста камня);

2. Диспептическо-хроническая форма.

3. Болевая хроническая форма;

4. Желчная колика пли хроническая рецидивирующая форма;

5. Прочие формы.

Из прочих форм следует отнести стенокардическую форму, которая наблюдается чаще у пожилых людей с ИБС. Очень редко наблюдается синдром Сейнта — сочетание желчно-каменной бо­лезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки.

Среди осложнений желчно-каменной болезни наиболее гроз­ными являются деструктивный холецистит с угрозой перфорации и развитием перитонита, а также механическая желтуха и гной­ный холангит с развитием острой печеночной недостаточности.

При рассмотрении методов диагностики важным является дуоденальное зондирование (предложено более 70 лет назад). Более ценным является хроматическое дуоденальное зондирова­ние (накануне дается 0,15 г метиленового синего в капсуле), при этом пузырная желчь окрашивается в синий цвет. Большую цен­ность представляет определение индекса литогенности (по Матзгеру, 1972) — это частное от деления количества холестерина исследуемой желчи на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов. Если ИЛ больше единицы, то желчь является литогенной.

Главную роль в диагностике играют рентгенологические мето­ды исследования (пероральная холецистография, в/в холангиография, инфузионная холангиография, холеграфия, лапароскопическая холецистохолангиография, транскутанная холангиография, и эндоскопическая ретроградная холангиография). При наличии желчных свищей показана фистулография. В последние годы ши­роко используется лапароскопия и радиоизотопные методы иссле­дования, ультразвук и компьютерная томография.

Лечение

При рассмотрении лечения подчеркивается, что выбор метода лечения зависит от формы (стадии) заболевания. Как правило, хирургическое лечение показано при хронической рецидивирующей форме. Оперативные методы лечения целесообразно де­лить на 5 групп:

1. Лапароскопические манипуляции.

2. Лапароскопические операции.

3. Лапароцентезные операции.

4. Фнброэндоскопические транспапиллярные операции.

5. Операции, требующие стандартной лапаротомии.

Консервативные методы лечения в период ремиссии в основ­ном сводятся к назначению соответствующей диеты (исключение пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, огра­ничение соли), санаторного лечения, физиопроцедур (УВЧ, диа­термия на область желчного пузыря).

За последние годы появились литолитические препараты (хенодезоксихолевая кислота в дозе от 2 до 15 мг/кг в сутки). На­чинать лечение нужно с дозы 750—1000 мг в сутки. Аналогич­ным действием обладает монооктаноин. Тем не менее эти препа­раты слишком дефицитны и недостаточно эффективны.

Основным методом лечения является операция, чаще всего стандартная лапаротомия. При выполнении операции следует оценить проходимость желчных путей с помощью осмотра, паль­пации, зондирования, интраоперационной холангиографии, холангиоманометрии, дебитометрии, холедохоскопии и трансиллюми­нации.

При холедохолитиазе могут быть выполнены 3 группы опе­раций:

I группа:

- холедохолитотомия с глухим швом;

- холедохолитотомия с наружным дренированием;

- холедоходуоденостомия;

II группа:

- холедохолитотомия с внутренним дренированием;

- двойное дренирование;

- холедохоеюностомия по Ру или по Брауну;

III группа:

- операции на больном дуоденальном соске;

- папиллотомия;

- папиллосфинктеротомия с последующей пластикой.

Выбор метода операции и ее объем зависят от особенности течения заболевания, наличия осложнений, продолжительности и причины желтухи, возраста больных и его соматического статуса.

Послеоперационная летальность в среднем в остром периоде составляет 55-58%. Хорошие результаты лечения наблюдаются у 75-85% больных.

Острый холецистит

Конкретным проявлением желчно-каменной болезни является острый холецистит - воспалительное заболевание желчного пу­зыря, которое сопровождается разнообразными патологическими изменениями всей системы желчных путей. Однако, острое воспа­ление желчного пузыря может развиться и без наличия в нем камней.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости острый холецистит в настоящее время занимает второе место пос­ле острого аппендицита. Острым холециститом чаще болеют женщины, чем мужчины. Эти соотношения составляют 5:1, 6:1. За последние годы увеличилось число больных в пожилом и старче­ском возрасте (старше 60 лет). Именно у этого контингента больных чаще всего встречаются осложненные формы (до 70% случаев). Летальность при остром холецистите довольно вариабельна и составляет в среднем 8—10%.

В этиологии и патогенезе острого холецистита важное значе­ние имеют социальные факторы (тучность, малоподвижность, се­мейная предрасположенность), а также нарушение обменных про­цессов. Нельзя отрицать значения инфекционного фактора. Мик­робы проникают в желчные пути гематогенным, лимфатическим и энтерогенным путем.

Среди микробов доминирующее место занимают кишечная па­лочка и стафилококк. Микробы размножаются как в желчи, так и в стенке желчного пузыря.

Значение механических факторов (перегиб удлиненного пу­зырного протока, вколоченные камни в пузырный проток или фатеров сосок, стеноз папиллы и т. д.) велико в генезе желч­ной гипертензии.

Классификация острого холецистита может быть представлена следующем виде:

Неосложненный холецистит

Осложненный холецистит

1. Катаральный (“простой”), холе­цистит (калькулезный или бескаменный, первичный или обострение хро­нического рециди-вирующего. 2. Деструктивный холецистит (калькулез-ный или бескаменный), первичный или обо-стрение хрониче­ского рецидивирующего: а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный хо- лецистит; б) гангренозный холецистит.

1. Окклюзионный (обтурационный холецистит (инфицированная водян­ка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря) 2. Прободной холецистит с явле­ниями местного или разлитого пери­тонита 3. Острый холецистит, осложнен­ный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаз, холангит, б) структура холедоха, папиллит, стеноз фатерова сосочка 4. Острый холецистопанкреатит. Острый холецистит, осложнен­ный пропотным желчным перитони­том

Клиника

Главным симптомом острого холецистита является боль, воз­никающая, как правило, внезапно, среди полного здоровья, не­редко вскоре после еды, ночью, во время сна. Нередко перед при­ступом боли больные в течение нескольких дней и даже недель ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошно­ту. Боль чаще локализуется в правом подреберье, но может рас­пространяться и в эпигастральную область. Существенную роль играет иррадиация болен в правое плечо, лопатку, подключичную область. Механизмы появления болей различны: чаще всего вследствие воспаления стенки желчного пузыря или миграции камней. Нередко боли иррадиируют в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина), встречается в 60-80% случаев, чаще наблюдается у больных с окклюзионным холециститом.

Постоянные спутники острого холецистита — тошнота и рво­та. Рвота может быть многократной. Неукротимая рвота желчью является признаком дуоденостаза и холецистопанкреатита.

Из объективных симптомов острого холецистита наиболее ха­рактерны тахикардия, сухой, обложенный язык, увеличение и болезненность при пальпации желчного пузыря, а также напряже­ние мышц почти всей правой половины живота и особенно право­го подреберья. Температура не имеет типичной кривой и ее по­вышение наблюдается не всегда. В анализе крови преобладает лейкоцитоз, лимфопения с повышенным СОЭ.

Клиническая картина острого холецистита у больных пожи­лого и старческого возраста довольно типична. Следует в этих случаях помнить об особенностях течения процесса на фоне со­путствующих заболеваний.

Многоликость симптоматики острого холецистита, особенно его осложненных форм затрудняет дифференциальный диагноз и может привести к диагностическим ошибкам. По данным боль­шинства авторов диагноз направившего учреждения бывает оши­бочным в 28% случаев, приемного отделения - в 8%, а предопе­рационный диагноз не ставится в 5%. Особенно сложно дифферен­цировать острый холецистит с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и нередко почечной коликой.

Лечение острого холецистита представляет собой совокупность консервативного и оперативного метода. В случае постановки ди­агноза “острый холецистит” больной должен быть немедленно госпитализирован. Консервативное лечение включает в себя оп­ределенный комплекс лечебных средств: голод в течение 48 ча­сов, аспирация желудочного содержимого, холод на живот. Для снятия болей предлагаются спазмолитики (папаверин, платифилин) на фоне введения атропина. Показана паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Целесообразна трансфузионная терапия с введением растворов глюкозы, новокаина, витаминов, антибиотиков, симптоматическое лечение.

Хирургическое лечение

основывается на активно-выжидатель­ной тактике, предусматривающей 3 вида операций.

1. Экстренная операция выполняется в первые 24 часа с момен­та поступления и показана при неэффективности лечения и ухуд­шении клинической картины.

2. Срочная операция в первые 3 суток

3. Ранняя операция, спустя 7-10 суток и более после начала за­болевания. При неосложненных холециститах показана холецистэктомия, при осложненных она дополняется нередким манипули­рованием на желчных протоках. Холецистостомия показана у больных старческого возраста с отягощенным анамнезом, для снятия панкреато-билиарного рефлюкса при остром панкреатите и в случае выраженного перивезикулярного инфильтрата.

Показания к холедохотомии возникают у 20—30% больных и сводятся к следующим моментам.

Дооперационные показания	Операционные показания
1. Явление острого холецистита сочетании с холангитом. 2. Желтуха в настоящее время.	1. Камни в желчных протоках, оп­ределяемые пальпаторно. 2. Мутная гнойная желчь. 3. Плохая проходимость желчных путей при рентгеноманометрических исследованиях.

Операцию при этом заканчивают или дренированием холедоха, или глухим швов (в 5-7% случаев), или наложением билио-дигестивных анастомозов. При вколоченных камнях фатерова соска показана папиллосфинктеротомия. Следует обратить внимание на оценку проходимости желчных путей во время опера­ции с помощью осмотра, пальпации, зондирования, холангиографии, холангиоманометрии и их информативность для последу­ющего плана операции.