Хронический гастрит (шифры К 29.3 - 6)

Определение.Хронический гастрит - клинико-морфологическое понятие, характеризующееся на­рушением физиологической регенерации эпителия с исходом в атрофию, нарушениями секреторной функ­ции желудка, его моторной и отчасти инкреторной деятельности.

Статистика.Хронический гастрит - самое рас­пространенное заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослого населения. В структуре хронических гастритов отмечено явное преобладание В-гастрита (70-75-% случаев) над А-гастрйтом (15-20% случаев). На долю С-гастритов приходится около 5%, «особых» форм не более 0,5-1% случаев.

Этиология. Патогенез. Патологическая ана­томия.Ведущая причина А-гастрита - генетичес­кий фактор, посредством которого реализуется ат­рофия слизистой тела желудка. Α-гастрит считает­ся болезнью повышенного риска развития рака же­лудка.

В-гастрит вызывается пилорическим геликобак-тером. (Н. pylori). С-гастрит обусловлен рефлюксом дуоденального содержимого в желудок, нестероид­ными противовоспалительными препаратами, алко­голем, он может развиваться после гастрэктомии. В-гастрит поражает в наибольшей степени антрум, где воспаление выражено более интенсивно, чем в теле и дне желудка. Гистологическими основными диаг­ностическими критериями этого типа гастрита яв­ляются:

• выраженная нейтрофильная инфильтрация в
ямочном эпителии с повреждением клеток;

• плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтра­
ция собственной пластинки;

• находки Н. pylori в виде «коротких изогнутых
стержней» на поверхности слизистой оболочки и в
просветах ямок.

Α-гастрит поражает тело и дно желудка. Гисто­логически: лимфоплазмоцитарные инфильтраты, часто с формированием фолликулов в собственной пластинке, кишечной и «антральной» метаплазией.

С-гастрит поражает антральный отдел желудка. Его гистологические характеристики:

• гиперплазия клеток ямочного эпителия;

• уменьшение количества муцина ямочных
клеток;

• отек собственной пластинки;

• увеличение числа глад ком ышечных клеток в
собственной пластинке;

• эозинофильная инфильтрация глубоких сло­
ев слизистой оболочки.

С. Compton выделила гастрит «окружающей среды» (метапластический атрофический гастрит типа В). В процесс чаще вовлекается пограничный между антрумом и телом желудка по малой кривиз­не отдел желудка (лимфоцитарные инфильтраты, кишечная метаплазия, атрофия слизистой оболоч­ки). Природа болезни не уточнена. Не исключена связь с Н. pylori либо с потреблением в пищу ток­сических веществ (нитраты и др.) при малом коли­честве цитопротективных нутриентов (свежие фрук­ты, овощи).

Клинически асимптомный лимфоцитарный га­стрит имеет характерные гистологические призна­ки. Это:

• лимфоцитарная инфильтрация поверхностно­
го и ямочного эпителия, «повреждение» эпителия;

• лимфоплазмоцитоз собственной пластинки;

• нейтрофилы, эрозии.
Лимфоцитарный гастрит связывают с геликобак-

териозом, спруцелиакией, болезнью Менетрие (фаза развития этой болезни), лимфомой желудка.

Клиника.Эпигастральная боль тупая, ноющая, возникает сразу после еды, монотонная, постепенно затухающая. Диспептический синдром: тошнота, от­рыжка, срыгивание после еды, изжога, неприятный вкус во рту. Симптоматика четко связана с количе­ством и качеством съеденной пищи, появляется пос­ле употребления острой, жареной, жирной, копче­ной, грубой пищи. Язык обложен белым налетом, с отпечатками зубов. Живот мягкий, умеренно болез-ненен в эпигастрии.

Клиническая оценка желудочной секреции. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1,9-0,9 де­лается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2,0-2,9 -о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недо-

Амбулаторная гастроэнтерологи?

статочность характеризуется показателями рН 3,0-4,9, выраженная - 6,9-5,0. Ахлоргидрии соответству­ет рН 7 и более.

При использовании зондовых методов суждение об уровне желудочной секреции выносится на ос­новании оценки базальной и стимулированной фаз, дебита свободной соляной кислоты. По Ф.И. Кома­рову, улиц в возрасте 18-19 лет натощаковая желу­дочная секреция составляет 20-50 мл при общей кислотности - 10-15 ЕД, свободной соляной кисло­те - 0-40 ЕД; базальная - 50-120 мл при общей кис­лотности - 40-60 ЕД, свободной соляной кислоте -30-50 ЕД, дебите в час свободной соляной кислоты - 50-150 мг; стимулированная секреция - 50-130 мл при общей кислотности - 40-70 ЕД, свободной соляной кислоте - 30-60 ЕД, дебите в час свободной соляной кислоты - 50-200 мг. В возрасте 30-50 лет цифры соответственно ниже на 5-10%.

Рентгеноскопическое исследование. На ранних этапах антрум-гастрита - утолщение складок, спазм привратника; на поздних этапах - сглаженная слизис­тая, перистальтика вялая.

Гастроскопия: отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, контактная кровоточивость слизистой. В био-птатах слизистой: поверхностный, интерстициаль-ный с поражением желез без атрофии, атрофичес-кий, гипертрофический, гранулематозный гастрит. Полуколичественно оцениваются обсеменение гели-кобактером, инфильтрация нейтрофилами, атрофия, кишечная метаплазия. Перечисленные показатели отражаются в протоколе отдельно для антрального отдела и тела желудка. Выраженная кишечная мета­плазия 3-го типа по Л.И. Аруину относится к пред­раковым состояниям.

Классификация.Международная Хьюстонская классификация хронических гастритов (1996).

Тип гастрита А: (аутоиммунный); В (геликобак-терный); С (рефлюкс-гастрит); редкие формы.

Состояние желудочной секреции: повышенная и сохраненная (нормальная); секреторная недоста­точность (умеренная и выраженная, включая ахлор-гидрию).

Фаза: обострения, ремиссии.

Критериями, позволяющими отнести хроничес­кий гастрит к типу А (иммунному, с выработкой спе­цифических антител к париетальным клеткам сли­зистой оболочки желудка), являются: морфологичес­кие (локализация в дне и теле желудка, слабая выра­женность воспалительной реакции, развитие атро­фии слизистой в ранние сроки от начала болезни); иммунологические (наличие антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору); клинические (вы­раженная гипо- и анацидность, гастринемия, разви­тие витаминно-В₁₂-дефицитной анемии).

При гастрите типа В воспалительный процесс вы­ражен значительно, локализуется чаще в антральном отделе, возможны эрозии. Развитие атрофии вторич­но, в поздние сроки болезни. Выявляются геликобак-териоз, антитела к геликобактериям слизистой оболоч-

ки желудка. Тип секреции любой. По П.Я. Григорьеву следует выделять две формы гастрита типа В - раннюк стадию (антрум-гастрит) и позднюю (диффузный ат-рофический гастрит). Антрум-гастрит (неатрофичес-кий, с сохраненной желудочной секрецией) встречает­ся чаще у молодых, протекает с язвенноподобной сим­птоматикой, отеком, гиперемией, эрозиями антрально­го отдела. Диффузный атрофический гастрит с секре­торной недостаточностью встречается обычно у лиц пожилого возраста, характеризуется диспептическим синдромом, бледной истонченной сглаженной слизис­той антрального отдела и тела желудка.

Химический (С-гастрит) обусловлен рефлюксом желчи в желудок, приемом нестероидных противо­воспалительных препаратов, алиментарными хими­ческими раздражителями. Наиболее часто гастрит типа С диагностируется у пациентов с резецирован­ным желудком; после органосохраняющих операций на желудке; при дуоденальных язвах, дуоденитах. Ра­диационный гастрит вызывают лучевые поврежде­ния слизистой желудка; лимфоцитарный гастрит может быть ассоциирован с гели кобактером на эта­пе формирования клинической ремиссии В-гастри-та; эозинофильный гастрит - симптом пищевой ал­лергии, других аллергозов; неинфекционный грану­лематозный гастрит диагностируется при болезни Крона, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, инород­ных телах желудка.

Формулировка диагноза

• Хронический гастрит типа В, ассоциирован­
ный с геликобактером; обострение: эрозивный пи-
лорит; среднекислый желудок (сохраненная желудоч­
ная секреция).

• Хронический гастрит типа А: атрофический
гастрит дна и тела желудка; обострение, выражен­
ная секреторная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

• Рак желудка. Ранние признаки - немотивиро­
ванная слабость, утомляемость, неясные опасения за
здоровье и тревога в сочетании с депрессией (обсес-
сивно-депрессивный синдром), ноющие боли в эпи-
гастрии, снижение аппетита. Более поздние симпто­
мы - быстрое насыщение после приема малого коли­
чества пищи, потеря массы тела, отрыжка «тухлым»,
черный стул, лихорадка. Заболевание протекает не с
периодами обострения, а прогредиентно. Рентгено­
диагностика: «атипичный» рельеф слизистой, дефект
наполнения, отсутствие перистальтики, язва с ин-
фильтративными краями, плоская одиночная эрозия.
Фиброгастроскопия: картина язвы-рака; экзофитно-
го рака («цветная капуста»); утолщение слизистой,
подобие «апельсиновой корки» при инфильтратив-
ной форме.

• Полипоз желудка протекает с гастритоподоб-
ной симптоматикой, рецидивирующими желудочны­
ми кровотечениями, угнетением желудочной секре­
ции вплоть до гистаминорезистентной ахлоргидрии.

Хронический гастрит

Диагноз верифицируется рентгенологическим и га­строскопическим методами. Для исключения озло-качествления полипов необходима прицельная биопсия.

• Болезнь Менетрие - тяжелое заболевание, про­текающее с выраженным диспептическим синдро­мом, отеками, гипопротеинемией, анемией. Диагноз верифицируется эндоскопическим методом. Видны широкие, высокие складки слизистой, напоминаю­щие мозг человека, а желудок представляет собой как бы «мешок с червями».

Ведениепациента

Цель лечения:достижение длительной ремис­сии, предотвращение прогрессирования болезни, формирования преканкроза.

Задачи:

• купирование воспалительных изменений сли­
зистой;

• сохранение секреторной функции желудка,
пепсинообразования;

• поддержание достигнутой клинико-морфоло-
гической ремиссии.

Организация лечения

Госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделениепоказана при вы­раженном болевом, диспепсическом синдроме в со­четании с эндоскопическими признаками (яркая ги­перемия, эрозии, кровоизлияния). В гастроэнтероло­гические отделения госпитализируются пациенты с тяжелыми формами «особых форм» гастрита.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи.Советы пациенту и его семье.

• Хронический гастрит - заболевание, требую­
щее активной терапии в период обострения и мероп­
риятий, как правило, немедикаментозного характе­
ра, для поддержания достигнутой ремиссии.

• При обострении гастрита А, В, С - диета с ис­
ключением копченых, острых, жареных блюд, мари­
надов, грибов, индивидуально плохо переносимых
продуктов (молока, сметаны, отдельных видов со­
ков), пирогов, блинов.

• При стабилизации состояния строгие диети­
ческие ограничения снимаются, однако исключает­
ся употребление грубой, жирной пищи и индивиду­
ально непереносимых продуктов. При высокой же­
лудочной секреции - диета типа №1,5, 15 без соко-
гонных продуктов (наваристые бульоны и др.). При
низкой секреции - диета № 2, 15 сисключением из­
делий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, ви­
нограда.

Медикаментозная терапия

При обострении хронического гастрита типа В для купирования болей используются холиноли-тики: 0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% ра­створ платифиллина битартрата по 0,5-1 мл2 раза в день в течение 2-3 нед. При сильных болях мож­но вводить в вену по 10-20 мл 0,5% раствора ново­каина. Альтернативные варианты: гастроцепин по 1-2 табл. (25-50 мг) утром до еды и по 2 табл. вече­ром; метацин по 1 табл. (2 мг), либо платифиллин по 1 табл. (5 мг), либо экстракт белладонны по

1 табл. (15 мг) до еды 3 раза в день.

Эрадикация геликобактера: антибактериальные препараты: де-нол по 1-2 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном в течение 3-4 нед., либо трихо-полпо 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней, либо оксациллин по 0,5 г 3 раза в день, 5-7 дней. Для достижения эффекта иногда приходится назначать эти препараты последовательно: оксацил­лин, трихопол, де-нол. Многим больным помогает амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, 2 нед. Одно­временно с де-нолом не назначаются антациды - фос-фалугель, маалокс и др.

Антациды назначаются после эрадикации гели­кобактера на 7-10 дней. Это маалокс, альмагель, фос-фалугель по 1 дес. л. через 1,5-2 ч после еды и перед сном либо викалин по 2 табл. в измельченном виде, запивая теплой водой, через 30-45 мин после еды, 3 раза в день.

При антрум-гастрите, пилородуодените у моло­дых с язвенноподобной симптоматикой с целью ку­пирования гелико бактериоз а рекомендуется соче-танный прием пилорида по 1 табл. (400 мг) 2 раза в день, кларитромицина по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 7 дней. Кларитромицин можно заменить тет­рациклином по 500 мг 2 раза в день или амокси-циллином по 1 г 2 раза в день, пилорид - омепразо-лом по 20 мг 2 раза в день.

Немедикаментозные методы: электрофорез с новокаином, парафин, электрогрязь на эпигастраль-ную область последовательно, по 6-7 процедур; об­лучение инфракрасным лазером кожных полей пе­редней брюшной стенки.

При обострении хронического гастрита А для купирования болей нельзя применять М-холиноли-тики. Используются миотропные спазмолитики: па­паверин гидрохлорид 2% раствор по 2 мл или но-шпа, церукал в той же дозе внутримышечно 2 раза в день, галидор по 2 мл2,5% раствора внутримышеч­но 2 раза в день. Церукал по 1 табл. (10 мг) либо но-шпа по 2 табл., галидор по 1 табл. (0,1 г) назначают­ся 3 раза в день. При сильных болях иногда прихо­дится вводить в мышцу 50% раствор анальгина по

2 мл или 0,5% раствор новокаина по 5-10 мл внутри­
венно. После стихания болей - заместительная тера­
пия. Натуральный желудочный сок, пепсидил, по
1 ст, л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время
еды. Препараты поджелудочной железы (абомин,

Амбулаторная гастроэнтерология

панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды 5-10 дней, затем по 1 табл. при больших пище­вых нагрузках. Есть попытки использовать для сти­муляции секреторной функции никотиновую кисло­ту, никотинамид, компламин, никошпан, метилура-цил, аскорбиновую кислоту, витамины В_р В₂, В₆, В_|2, малые дозы преднизолона, анаболические стероиды.

Обволакивающие, вяжущие средства. Сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день в промежутках между едой или гранулы плантаглюцина по 1/2-1 ч. л. в 1/4 стакана теплой воды за 20-30 мин до еды. Отвары трав (ромашка, трилистник, мята, тысячелистник, зверо­бой) в виде сборов по полстакана 4 раза в день до еды.

Физиотерапевтические методы. Аппликация грязи, парафина, озокерита на эпигастральную об­ласть. Электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция. Ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, синусоидаль­ные модулированные токи, всего назначается по 6-10 каждой из процедур.

Гомеопатические методы. Обострение хрони­ческого гастрита типа В. Голодные боли купиру­ются Anacardium 3,6, постоянные боли - Colocynthis Д 3, 3, 6, эрозии - Argentum nitricum 3, 6, Arnica 3, Arsenicum album - 3, 6, Kali bichromicum 3, 6, воспа­ление - Argentum nitratis 3, б или Bismuthum 2, 3. Выраженная желудочная гиперсекреция - показание к назначению Belladonna Д 3, Magnesia carbonica 6, 12, 30, Natri carbonicum 6, 12, 30.

Обострение хронического гастрита типа А и атрофического пангастрита типа В. При болях, усиливающихся ночью, после еды, горьком вкусе во рту, гастрогенных поносах назначается China Д 2, Д 3, при постоянных болях - Colocynthis cucumis Д 3, 3,6, Staphysagria, Dioscorea, Veratrum album 3,6. Вос­паление слизистой снимают Veratrum album 3, Kali bichromicum 3. Сочетанная патология (атрофический гастрит, холецистит, вторичный панкреатит, энтеро-патия) уступает Podofillum 6, 12. Дуоденогастраль-ный рефлюкс лечится Colchicum 3. Если язык густо обложен, гомеопаты назначают Brionia Д 3, 3. При гастралгиях, диспепсическом синдроме у лиц с хо­лодными конечностями, предпочитающих в питании мучное, супы, овощи, плохо переносящих молоко, слизеобразующие продукты, показаны Calcarea arsenicosa (Дж. Витулкас).

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Gastricumeel по 1 табл. 3 раза в день, Nux Homaccord no 10 кап. 3 раза в день. Симптоматичес­кая терапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день (при пилородуодените), Spascupreel S по 1 табл. под язык или по 1,1 мл парентерально 1 -3 раза в неделю, или по 1 свече 2-3 раза в день (при болях).

Методы фитотерапии. Используются сок из свежих листьев алоэ по 1 дес. л. 2-3 раза в день за полчаса до еды, настой душицы 10 г на 200 мл воды по полстакана 2 раза в день за 15 мин до еды, настой зверобоя 10 г на 200 мл по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, сок подорожника по 1 ст. л. 3 раза

в день за 15 мин до еды (разводить в воде). Сбор: полынь (10 г), аир (10 г), вахта (10 г), тмин (10 г) -

1 ст. л. на стакан кипятка, по 1/2 стакана 3 раза в
день за 30 мин до еды.

Реабилитационная терапия

Кратность вызовов при частых обострениях - 3-4 раза в год, при редких обострениях - 2 раза в год. Объем диагностических исследований - анализ кро­ви, желудочная секреция, фиброгастроскопия не реже

2 раз в год, противорецидивная терапия при локаль­
ной форме гастрита В - весной и осенью по 1 мес.
(М-холинолитики, антациды, де нол). При гастрите
типа А с резким снижением цифр желудочной сек­
реции и диффузной форме гастрита типа В назнача­
ется заместительная терапия (ацидин пепсин, пеп-
сидил, панкреатические ферменты, не содержащие
желчных кислот). Критерии эффективности диспан­
серизации: снижение частоты обострений и их тя­
жести, уменьшение трудопотерь вследствие основ­
ного заболевания.

Санаторно-курортное лечение. В период ре­миссии больные направляются в Ессентуки, Желез-новодск, санатории и санатории-профилактории ме­стной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности: ку­
пирование клинических и эндоскопических призна­
ков обострения. Средние сроки временной нетрудо­
способности. При обострении гастрита типа А и га­
стрита типа В (диффузная форма) - 10-16 дней, при
обострении локальной формы гастрита В (антрум-
гастрит) - 14-22 дня.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица с хроническим гастритом с частыми обостре­
ниями ограниченно годны к несению военной служ­
бы, при хронических гастритах с редкими обостре­
ниями вопрос о годности к военной службе решает­
ся индивидуально.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Периодическим медицинским
осмотрам подлежат пациенты с хроническим гаст­
ритом, работающие в контакте с вредными хими­
ческими соединениями (1): неорганическими соеди­
нениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогена­
ми (1.7.), ацетоном (1. П.), органическими кисло­
тами (1.12.), марганцем (1. 15), мышьяком (1.18),
ртутью (1.24.), серой (1.27), спиртами (1.28.), фе­
нолом (1.37), цианидами (1.41.), сложными эфира-
ми (1.43.), пестицидами (2.2.), удобрениями (2.6.),
антибиотиками (2.7.I.); биологическими фактора­
ми (4), физическими факторами (5): ионизирующим
излучением (5.1.), электромагнитным излучением
(5.2.2.), с физическими перегрузками (6.1.).

Язвенная болезнь желудка

И 12-перстной кишки

(шифры К 25; К 26)

Определение.Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастраль-ная и дуоденальная язва) - гетерогенное заболевание с много φ актор ной этиологией, сложным патогене­зом, хроническим рецидивирующим течением, мор­фологическим эквивалентом в виде дефекта слизис­того и подслизистого слоев с исходом в соединитель­нотканный рубец.

Статистика.В разные возрастные периоды га-стродуоденальная язва возникает у 4-5 % населе­ния. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем медиогастральные. У пожилых язвы желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвы 12-перстной кишки. В молодом воз­расте язвенная болезнь - печальная привилегия муж­чин, болеющих в 2-5 раз чаще, чем женщины. Пос­ле 40 лет возрастные различия стираются.

Чаще болеют язвенной болезнью лица определенных профессий: водители городского транспорта, диспет­черы, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хи­рурги.

Этиологические факторы:

• наследственная предрасположенность (язвен­ная болезнь у кровных родственников, 0 (1) группа крови, дефицит а-1-антитрипсина, а-2-макроглобу­лина, дефицит в желудочной слизи фукогликопроте-идов, увеличенная масса обкладочных клеток, высокая активность «ульцерогенной» фракции пеп-синогена, характерные данные дерматоглифики, спо­собность ощущать вкус фенилтиокарбамида);

• инфицирование слизистой оболочки желудка
и (или) 12-перстной кишки пилорическим геликобак-
тером;

• прием медикаментов (нестероидные противо­
воспалительные препараты и др.).

Факторы риска:профессиональные вредности (шум), нарушение стереотипа питания, курение, фи­зиологические десинхронозы - переход от биологи­ческого лета к биологической зиме и наоборот, пси­хоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоус-тойчивостью (повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстра­тивное™, вегетативного обеспечения эмоций).

В патогенезедуоденальных язв большее значе­ние придается преобладанию «агрессивных» ульце-рогенных факторов: ацидопептическому (низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты) в сочетании с высокой ак­тивностью фракции пепсина-1, же луд очно- дуоде­нальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, гели ко бактериозу. В патогенезе желудочных язв преобладает «слабость» защитных, гастропротекторных факторов: слизисто-бикарбонатного барьера желудка и 12-перстной киш­ки (малое содержание белко во-угле водных комплек­сов в слизи, бикарбонатов), плохая регенерация эпи­телия, слабо развитые бассейны микроциркуляции, недостаточное для нейтрализации кислого желудоч­ного содержимого количество бикарбонатов в 12-перстной кишке.

Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериаль­ной сети, худшими условиями микроциркуляции.

Преобладание луковичных язв 12-перстной киш­ки над внелуковичными - следствие нарушения мо-

Амбулаторная гастроэнтерология

торики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содер­жимого.

Заживление гастродуоденальных язв проходит через механизмы иммунного воспаления со сменой клеточных коопераций, продукцией коллагеновых структур и их созреванием.

После заживления хронической язвы устанавли­вается «ненадежное» равновесие между факторами агрессии и защиты. Срыв адаптации обусловлен сла­бостью саморегуляции на разных уровнях: он насту­пает при биологическом десинхронозе, психоэмоци­ональном дистрессе и др. Поэтому гастродуоденаль-ные язвы склонны к рецидивированию.

Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. «Висцеральная» боль при язве в пределах сли­зистой тупая, давящая, ноющая; имеет четкую пе­риодичность (через 0,5-1,5 ч после еды - при язве желудка, через 2-3 ч после еды и ночью - при дуоде­нальной язве); локализуется по всему эпигастрию; иррадиации боли не бывает (П.Я. Григорьев). Симп­том Менделя отрицательный. Локальное мышечное напряжение отсутствует. При глубокой пальпации боль строго локальная, соответствует проекции язвы на брюшную стенку. Болезненность при пальпации не совпадает с субъективной локализацией боли. При язве в пределах стенки органа с перипроцессом боль в эпигастрии тупая, постепенно нарастающая, на высоте боли острая. Периодичность выражена сла­бо. Уменьшается купирующий эффект антацидов. Боль иррадиирует влево и вверх при язвах кардиаль-ного отдела желудка, вправо - при пилорических и дуоденальных язвах. Симптом Менделя положитель­ный. При поверхностной пальпации определяется локальное мышечное напряжение (слева в эпигаст­рии - при язве желудка, справа - при язве 12-перст-ной кишки). При глубокой пальпации четкая локаль­ная болезненность, совпадающая с субъективной ло­кализацией боли. Кожная гиперестезия в зонах За-харьина-Геда (точки Боаса, Опенховского).

Другие симптомы язвенной болезни - рвота на высоте боли, облегчающая боль, без предшествую­щей тошноты. Запоры.

Для дуоденальной язвы характерны преимуще­ственное возникновение болезни у молодых мужчин при частой наследственной отягощенности; сезон­ность обострений; высокий уровень желудочной сек­реции; рентгенологически - ниша, большой слой жидкости над бариевой взвесью, усиленная желудоч­ная моторика, гипермобильность 12-перстной киш­ки; характерная эндоскопическая и морфологичес­кая картина.

Для язвы желудка характерны преимуществен­ное возникновение в возрасте старше 35 лет при ред­кой наследственной отягощенности; уровень желу­дочной секреции, близкий к норме; характерная рент­геновская картина; типичные изменения при эндос­копическом и морфологическом исследованиях.

Возможности и пределы параклинических ме-

тодов. Рентгеноскопия дает информацию о топике, глубине язвы, выраженности «язвенного вала», мо­торной функции. Разрешающая способность метода -не выше 60-65% у рентгенологов средней квалифика­ции, 80-85% - у рентгенологов высокой квалифика­ции.

Гастродуоденофиброскопия показана для пер­вичной диагностики болезни. Опасности: возмож­ность инфицирования гепатитом В, С, ВИЧ; травма-тизация пищевода, желудка, 12-перстной кишки. От­носительные противопоказания: аритмии, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 ст., декомпенсированное легочное сердце. Раз­решающая способность метода в диагностике желу­дочных и дуоденальных язв высока. Главное преиму­щество перед рентгенодиагностическими методами - возможность множественных биопсий для диффе­ренциальной диагностики первично язвенной фор­мы рака желудка и язвы желудка. Метод помогает в установлении источника желудочного или дуоденаль­ного кровотечения.

Желудочная секреция. Желательно определять ее в ходе гастродуоденофиброскопии (пристеночная рН-метрия). Углубленное исследование желудочной сек­реции (базальная, индуцированная пентагастрином максимальная кислотная продукция, дебит-час соля­ной кислоты и пепсина в базальную и стимулиро­ванную фазу секреции) проводится в гастроэнтеро­логических клиниках для выбора методики опера­тивного вмешательства.

Особенности клинической симптоматики в зависимости от топики язвы

Язва пилорического канала. Интенсивные боли в эпигастрии, больше справа; голодные, ночные, с иррадиацией в спину; боли купируются содой и дру­гими антацидами, М-холинолитиками. Упорная тош­нота, рвота, снижение массы тела. Пальпаторная бо­лезненность в пилородуоденальной зоне. Рентгено­диагностика: деформация пилорического канала, его сужение за счет отека; ниша выявляется с трудом. Фиброгастроскопия: язва, эрозии, гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала.

Язва кардиального отдела. Боль за мечевидным отростком с иррадиацией за грудину, в область серд­ца, спину. Боли ранние: сразу после еды, через 10-30 мин после еды, купируются содой и другими ан­тацидами. Рентгенодиагностика с использованием специальных приемов (тугое заполнение желудка, опущенный головной конец).

Постбулъбарная язва. Боль локализуется в пра­вом подреберье, иррадиирует в спину, правую лопат­ку, сопровождается изжогой, чувством горечи во рту, иногда отрыжкой желчью. Боль «голодная», поздняя, ночная. Рвота и антациды полностью боль не купи­руют. Положительный симптом Менделя в эпигаст­рии справа, положительный симптом Глинчикова (локальное напряжение правой прямой мышцы жи-

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

вота). В уточнении диагноза приоритет перед рент­генодиагностикой принадлежит эндоскопическому методу. Из осложнений часты рецидивирующие ки­шечные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита, под-печеночной желтухи.

Особенности течения язвенной болезни в различных группах больных

Типичными для язвенной болезни у людей по­жилого и старческого возраста являются: отсут­ствие болевого синдрома или типичных болей «яз­венного ритма», сезонности, выраженного диспеп-тического синдрома; отсутствие «язвенного» анам­неза; болезнь чаще всего протекает с симптомати­кой «хронического гастрита»; большая частота вы­соких локализаций язвы - в теле желудка или его субкард и ал ьном отделе; развитие больших язв, ча­сто каллезных; невысокие показатели желудочной секреции; отсутствие явных признаков вегетатив­ной дисфункции; резистентность к проводимой те­рапии.

Для язвенной болезни у молодых характерны: острое начало, локализация пептического дефекта преимущественно в 12-перстной кишке, выражен­ный болевой синдром, высокие цифры желудочной секреции, признаки вегетативной дисфункции.

Множественные язвы желудка чаще имеют ме-диогастральную локализацию, их клиническая кар­тина определяется топикой пептических дефектов.

Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки - это активная язва желудка и зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки. Характерны упорное течение бо­лезни, длительное сохранение болевого синдрома, рецидивы болезни, осложнения, медленное рубцева­ние язвы (М.А. Осадчук).

Гигантскими называются язвы, при которых рентгенологически определяемый ее диаметр пре­вышает 2,5-3,0 см. Гигантская язва желудка наибо­лее часто встречается у мужчин на шестом десяти­летии жизни. Локализация этой язвы - по малой кривизне желудка, клинически по течению трудно отличима от «обычной» язвы. При локализации ги­гантской язвы в 12-перстной кишке болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу.

Классификация В.Х. Василенко, А.П. Гребене-ва уточняет локализацию пептического дефекта - язва желудка субкардиального, кардиального отделов, пи-лорического канала, малой и большой кривизны; язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного от­дела); сочетанные гастродуоденальные язвы.

Течение болезни легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептическо-го синдрома умеренная; заживление пептического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии. Течение средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены

значительно; заживление - в течение 7-12 нед. При тяжелом течении болезни периоды ремиссии кратков-ременны, не превышают 3-4 мес. в году. Болевой, дис­пептический синдром выражены значительно, воз­можны осложнения.

Фаза процесса: обострение, ремиссия. Об обо­стрении язвенной болезни следует говорить при на­личии типичных субъективных и объективных про­явлений в сочетании с эндоскопическими критерия­ми: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пе-риульцерозный вал возвышается над слизистой. Сли­зистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В био-птате - некротический детрит, распадающиеся поли­морфно-ядерные нейтрофилы, единичные эритроци­ты, деструкция коллагеновых волокон, геликобакте-риоз.

Неполная ремиссия: отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не заруб­цевавшаяся; сохранение морфологических призна­ков геликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве.

Полная ремиссия: отсутствие клиники заболева­ния, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных на­рушений при рентгенологическом исследовании. Эн­доскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных измене­ний слизистой, кровоизлияний, контактного крово­течения.

В структуре клинического диагноза следует от­разить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (диффузный, эрозивный, атрофичес-кий хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, по данным гастродуоде нос копии).

Функциональное состояние гастродуоденальной системы оценивается с помощью определения же­лудочной секреции (нормальная, повышенная, сни­женная), моторики (нормальная, ускоренная, замед­ленная), эвакуация (нормальная, ускоренная, замед­ленная, дуоденостаз).

В рубрику «осложнения» выносятся кровотече­ние, перфорация, пенетрация, перивисцериты, руб-цовая деформация и стенозы желудка или 12-перст­ной кишки, малигнизация.

Формулировка диагноза

• Язвенная болезнь желудка: язва кардиально­
го отдела 0,7-1,0 см; легкое течение, фаза обостре­
ния. Эрозивный дуоденит В. Желудочная секреция
сохраненная (рН 4,4).

• Язвенная болезнь 12-перстной кишки: язва лу­
ковицы 0,5-0,6 см; средней тяжести, фаза обостре­
ния. Эрозивный дуоденит В. Сильнокислый желудок
(рН 1,8). Рубцовая деформация 12-перстной кишки.

Психологический и социальный статус форму­лируются по общим принципам.

Амбулаторная гастроэнтерология

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «боль в эпигастрии».Рак

желудка. Чаще болеют мужчины 5-6 десятилетия жизни, отличающиеся хорошим здоровьем. Болезни желудка в анамнезе не характерны. Боли в эпигаст­рии разлитые, неинтенсивные. Снижение аппетита. Пальпаторно умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка: «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсут­ствие рельефа», ригидность стенки желудка. В со­мнительных случаях информативность метода повы­шается при использовании париетографии, двойно­го контрастирования, фармакологических проб. Фиб-рогастроскопия: отсутствие перистальтики, «атипич­ный» рельеф слизистой в зоне поражения. При пер­вично язвенной форме: язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обры­вом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. Прицельная био­псия (по Л.И. Аруину, необходимо брать не менее 6-8 кусочков ткани из подозрительных участков сли­зистой): морфологическая картина рака желудка. В крови: увеличение СОЭ, нормо- или гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положительная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кис­лотности может быть нормальным.

Поздние симптомы рака желудка: постоянные да­вящие боли в эпигастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, пальпируемая опухоль.

Хронический гастрит. Боль в эпигастрии уме­ренная, связана с приемом пищи. В клинике на пер­вый план выступает диспептический синдром. Паль­паторно умеренная разлитая болезненность в эпига­стрии. Желудочная секреция нормальная или снижен­ная. Диагноз верифицируется при фиброгастроско­пии с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни).