Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (С)
(не расценивается как расхождение)
| Градация совпадения (С) | Особенности наблюдений |
| С гипер-І | Случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний (совпадение основного заболевания с гипердиагностикой основного комбинированного заболевания) |
| С гипер-ІІ | Случаи гипердиагностики осложнений (совпадение основного заболевания с гипердиагностикой осложнения) |
| С гипер-ІІІ | Случаи гипердиагностики сопутствующих заболеваний (совпадение основного заболевания с гипердиагностикой сопутствующих заболеваний) |
| С лок. | Случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, при опухоли головного мозга в левой теменной доле она диагностирована в левой височной или при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка диагностирован инфаркт передней стенки и т.д.) |
| Са | Полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (основное заболевание, осложнения и сопутствующие болезни) |
| СІ позн. | Случаи совпадения по основному заболеванию, но с поздним его диагностированием |
| СІІ позн. | Случаи совпадения по основному заболеванию, но несвоевременного диагностирования главного осложнения |
| СІІ(Р-2) | Случаи совпадения по основному заболеванию, но расхождения по осложнениям |
| СІІІ(Р-3) | Случаи совпадения по основному заболеванию, но расхождения по важным сопутствующими болезнями |
Примечание. С гиперІ-III используют при условии, что в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному.
Аутопсия – вскрытие тел умерших больных, которое обычно выполняет врач-патологоанатом.
При отсутствии ставки врача-патологоанатома в лечебном учреждении (небольшом периферийном) вскрытия выполняет специалист-патологоанатом, вызванный главным врачом из областного центра, или назначенный лечащий врач данной больницы.
В последнем случае врач любой специальности должен:
– провести аутопсию;
– правильно оформить протокол вскрытия;
– взять материал для гистологического исследования и зафиксировать его;
– отправить протокол аутопсии, взятые фрагменты тканей в фиксаторе и историю болезни в городскую (областную) прозектуру, откуда после консультаций материал будет возвращен с результатами клинико-патологоанатомического анализа.
Протокол вскрытия (см. выписку из Приказа МЗ Украины № 81 от 12.05.92р. «О развитии и усовершенствовании патологоанатомической службы в Украине», приложение 13; приложение 1).
Составные части протокола вскрытия:
– паспортная;
– данные вскрытия (описательная часть);
– патологоанатомический диагноз;
– клинико-патологоанатомический эпикриз.
I. Паспортная часть содержит:
– паспортные данные умершего, сведения о профессии;
– № истории болезни, название отделения стационара, где лечили больного, даты госпитализации и смерти, продолжительность пребывания в стационаре;
– диагноз при направлении в стационар, госпитализации и клинический диагноз с датами установления всех заболеваний и их осложнений;
– краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, выполненных операциях.
II. Данные вскрытия
Классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа содержит данные внешнего осмотра и описание органов и систем с их изменениями в следующем порядке:
– кожа, подкожная клетчатка, у женщин – молочные железы;
– полость черепа: а) нервная система – головной мозг, его оболочки; спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система (по клиническим показаниям);
б) органы чувств – глазне яблоко, зрительные нервы, внешнее, среднее, внутреннее ухо;
– расположение внутренних органов (шеи, грудной и брюшной полостей), высота диафрагмы;
– органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
– органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
– органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям – слюнные железы;
– мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, по клиническим показаниям – мочеиспускательный канал;
– половые органы: у мужчин – предстательная железа, яички, по показаниям – семенные пузырьки, семявыносящие протоки; у женщин – влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям – наружные половые органы;
– органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям – лимфатический грудной проток;
– железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - параганглии;
– опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей, суставов.
При вскрытии берут фрагменты органов/тканей для патогистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
Краткий итог результатов вскрытия излагают в патологоанатомическом эпикризе, который строят по следующей схеме:
1. Определение болезни.
2. Этиология и условия возникновения болезни.
3. Патогенез и клинико-патологоанатомические проявления данного заболевания (отразить связь основных и усложняющих, общих и местных процессов, морфологических и функциональных изменений).
4. Диагноз и дифференциальный диагноз (метод, на основе которого установлен диагноз).