Выбор оперативного доступа
По мнению S.Schwartz (1987) почти все патологические образования печени могут быть удалены посредством лапаротомии.
При очаговом поражении в пределах I-V сегментов радикальная операция выполнялась из верхне-срединного разреза (Топчибашев М.А., 1982; Цыбырнэ К.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990). В.Д.Затолокин (1990) при резекции левой кавальной доли пользовался расширенным правосторонним подреберным доступом с пересечением реберной дуги у грудины. По данным Н.Н.Блохина (1981) все оперативные вмешательства на печени, включая 15 резекций при опухолях, были выполнены из абдоминального доступа с использованием срединного разреза или поперечного по Шпренгелю.
Если в силу локализации и распространенности патологического процесса необходима резекция правой половины органа, оптимальным оперативным доступом Р.А.Нихинсон (1983) считает торакофренолапаротомию. При правосторонних резекциях Л.В.Полуэктовым (1990) использовался доступ Рио-Бранко с торакофренолапаротомией.
В наблюдениях H.Thompson (1983) часто используемым доступом был правый подреберный (71%). В 51% операций было выполнено торакальное продление разреза через восьмое межреберье.
При правосторонней поддиафрагмальной локализации очагового поражения печени К.А.Цыбырнэ (1990) использовался доступ параллельно реберной дуге.
При обширных резекциях правой доли J.Quattlebaum (1952) выполнял большие поперечные разрезы непосредственно под реберным краем. При необходимости производилось рассечение правой половины диафрагмы.
H.Wilson (1952) считает, что лучшая экспозиция для резекции печени может быть достигнута через поперечный перевернутый U-образный разрез, расположенный подреберно.
S.Iwatsuki (1983) в большинстве случаев применялся двухсторонний подреберный разрез с верхним срединным расширением, через который удалялся мечевидный отросток.
Среди оперативных доступов к диафрагмальной поверхности печени и поддиафрагмальной области заслуживает внимания абдоминодиафрагмальный, предложенный М.А.Топчибашевым в 1952 г. Один из вариантов торакоабдоминального доступа, обеспечивающего хороший подход к верхнезадней поверхности и кавальным воротам органа независимо от типа телосложения и положения печени, предложен Б.С.Гудимовым (1983).
По мнению Б.И.Альперовича (1983) трансабдоминальные доступы в чистом виде непригодны для осуществления обширных резекций печени. При удалении участков VII-VIII с. из такого доступа действия хирурга ограничены малым углом действия и значительной глубиной раны при малых ее размерах. Это чрезвычайно усложняет манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Для свободного подхода к глиссоновым и кавальным воротам органа Б.И.Альперовичем предложен модифицированный доступ M.Reifferscheid.
По оценке В.М.Буянова (1983) комбинированные доступы к печени могут быть с успехом заменены подреберными доступами с применением ранорасширителя-подъемника реберных дуг конструкции М.З.Сигала и И.В.Кабанова.
Мы являемся сторонниками выполнения резекций печени из лапаротомного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени использовали верхнесрединную лапаротомию. У пациентов гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV сегмент печени, когда планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с выходом на задне-диафрагмальную поверхность печени больной укладывался на операционном столе на левый бок, под углом 450 к поверхности стола. Проекция валика стола приходилась на основание мечевидного отростка грудины. Правая рука больного заносилась над головой и укреплялась на подставке. В таком положении пациент дополнительно фиксировался с помощью боковых подставок, расположенных на уровне правой лопатки и крестца. Вращением вправо плоскость стола устанавливалась по отношению к плоскости пола под углом 25-300. Таким образом, к моменту начала выполнения оперативного доступа, суммарный угол порота больного на левый бок по отношению к горизонтальной плоскости оказывался равным 15-200. Разрез кожи и мягких тканей выполнялся параллельно правой реберной дуге, отступя на 3 см в каудальном направлении, от верхушки мечевидного отростка грудины до конца X ребра. Дальнейшее продолжение разреза зависело от телосложения больного и формы грудной клетки. У пациентов с астеническим типом телосложения (долихоморфная форма грудной клетки) разрез продолжался в X межреберье до края m. latissimus dorsi. При гиперстеническом типе телосложения (брахиморфная форма грудной клетки) разрез продолжался по ходу X ребра с резекцией его хрящевой части. После рассечения правых треугольной и коронарной связок и отведения печени влево и вперед, широко открывалась вся задне-диафрагмальная ее поверхность. Этот доступ в сочетании с укладкой больного на операционном столе обеспечивал хороший подход для мобилизации правой половины печени и выполнения ее резекции в объеме от сегментэктомии до правосторонней гемигепатэктомии.
В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия использовалась в 18 (41%) случаях, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову - в 22 (50%), верхне-поперечная лапаротомия - в 2 (4,5%), лапаротомия в нашей модификации - в 2 (4,5%) случаях.
Таким образом, в качестве оперативного доступа при резекции печени в половине случаев избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. Необходимость такого выбора диктовалась локализацией опухолей в IV, V, VI сегментах. Предпочтение отдавалось верхне-срединной лапаротомии, когда опухоль занимала II и III сегменты. При необходимости выполнения двойной резекции печени или комбинации нескольких способов хирургического воздействия на опухоли, расположенные в противоположных половинах органа, выполнялась верхне-поперечная (двухподреберная) лапаротомия, позволявшая наиболее полно ревизовать печень и органы верхнего этажа брюшной полости.
При локализации опухоли в VII-VIII сегментах, с выходом ее на задне-диафрагмальную или нижнюю поверхность печени (проекционно над верхним полюсом правой почки) мы предпочитаем избегать торако-лапаротомного доступа, повышающего травматичность операции и рекомендуем использовать предложенный нами модифицированный правосторонний подреберный доступ с резекцией хрящевой части X ребра при соответствующей укладке больного на операционном столе (рис. 29). Такой подход обеспечивает достаточно широкий обзор как на этапе мобилизации и ревизии печени, так и на этапе ее резекции.
|