Пальпация, перкуссия, аускультация

ББК УДК

Рецензенты: - Т.А. Федорова,доктор медицинских наук, профессор, заведующая ка­федрой терапии факультета профессионального последипломного обра­зования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; - Т.С. Байрамукова,врач общей практики территориального участка по­ликлиники № 56 Центрального административного округа г. Москвы, врач высшей категории.

И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.

Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 - 496 с; 47 табл.; 13 схем. Библиография: 69 источников.

ISBN 5-89004-130-4

В практическом руководстве представлена необходимая и достаточная для врача первично­го контакта (врач общей практики, участковый терапевт) информация по диагностике, лече­нию, профилактике наиболее распространенных внутренних болезней. Впервые материал из­ложен применительно к деятельности семейного врача. Большое внимание уделено организа­ции лечения, показаниям к различным видам терапии, вопросам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Биоэтический подход к пациенту отражен при описании психологи­ческого и социального статуса пациента, информации о характере болезни для пациента и чле­нов его семьи. Особое место отведено вопросам реабилитационной терапии и критериям оцен­ки эффективности проводимого лечения. Медицинская экспертиза рассмотрена в четырех ас­пектах: экспертиза временной утраты трудоспособности, медико-социальная, военно-врачеб­ная и профессиональная (предварительные и периодические осмотры).

Руководство предназначено для врачей всех видов амбулаторно-поликлинических учреж­дений, оказывающих первичную медико-социальную помощь. Полезные сведения по профи­лактике и лечению болезней в амбулаторно-поликлинических условиях найдут клинические ординаторы, интерны, студенты медицинских вузов и факультетов.

ISBN 5-89004-130-4

Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2001 ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001

Предисловие

Когда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопро­сов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию со­держит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностиро­вать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их реабилитацию в такой непростой социально-экономической обстановке, в ре­альных условиях здравоохранения России переходного периода.

Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его макси­мально способным отвечать насущным потребностям врачей-интернистов, которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, - это уже врач об­щей практики (семейный врач), в других - еще участковый терапевт. Мате­риал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последо­вательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ-10, часто­та в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифферен­циальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состоя­ний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут боль­ного» - надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулатор­ного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.

Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной не­трудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2-й графы «Положения о военно-врачебной экспертизе» (требования к состоя­нию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение о военно-врачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].

Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодичес­ких медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 г.].

Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая от­веты на его повседневные вопросы.

Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой труд не напрасным.

И.Н. Денисов, профессор, академик РАМН,

заведующий кафедрой семейной медицины

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Б.Л. Мовшович, профессор,

заведующий кафедрой семейной медицины

Самарского медицинского университета

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Жалобы, анамнез............................................................................................. 6

Осмотр пациента............................................................................................. 7

Пальпация, перкуссия, аускультация......................................................... 11

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Разрешающая способность..................................................................... 12

Раннее активное выявление болезней..................................................... 14

Физикальный диагноз.................................................................................... 15

Психологический статус пациента............................................................. 18

Социальный статус пациента..................................................................... 22

Качество жизни пациента как конечная цель

медицинского вмешательства................................................................. 25

Лечение пациента......................................................................................... 28

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Детство - это открытие мира. Юность - открытие себя в мире. Зрелые годы - открытие того, что ты не для мира, а мир - не для тебя. И, установив это, успо­каиваешься! Когда ты внутренне спокоен, суета ох­ватывает тебя, одолевает физически, а душа не то­нет.

Ариадна Эфрон

Наблюдения за работой врачей и собственный 35-летний опыт врачевания обнаруживают следую­щую тенденцию: если начинающие специалисты больше акцентируют внимание на инструментальных и лабораторных методах, то по мере профессиональ­ного «взросления» все возвращается на круги своя, т.е. к анамнезу и статусу. С годами мы начинаем по­нимать, что видим чуть дальше предшественников, располагая новыми методами, лишь потому, что сто­им на плечах своих учителей. «Поднимает тебя вол­на и поднимайся, только помни всегда: это не ты сам, а волна тебя поднимает. Пользуйся высотой и живи, только отделяй ту высоту, на которую ты сам от себя поднимаешься, и ту, на которую тебя поднимают». Это высказывание русского писателя М.М. Пришви­на хочется адресовать всем врачам, начинающим про­фессиональную деятельность.

Жалобы, анамнез

Правильный диагноз по данным опроса (жало­бы, анамнез) ставится только у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

Навыками коммуникации большинство врачей овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, специально в вузе этому не обучают.

В работе с пациентом используются различные элементы невербального общения:

• визуальный ряд (язык взгляда);

• аудиальный ряд (звук голоса, интонация);

• кинестетический ряд (язык жеста, мимика).
Взгляд бывает подчас более красноречив, чем

сотня слов... Вспомните: «Ты взгляни ж на меня хоть один только раз // Ярче майского дня чудный блеск твоих глаз».

Звук голоса способен воздействовать на челове­ка. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не говорит, а скрипит...»

О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они напомнят мне... // Руки, вы словно две большие пти­цы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки, как это все могло случиться, что все печали выдали вы вдруг» (К.И. Шульженко).

Обратите внимание, что в приведенном тексте перечислены все три элемента невербальной комму­никации, но предпочтение отдано лишь одному, ин­дивидуально (!) значимому.

Искусство беседы с больнымтребует не толь­ко навыка, но и известного таланта. Это -

• способность не только слушать, но и слышать
пациента;

• умение вести с пациентом диалог, используя
разные стили общения: эмоционально-нейт­
ральный, сопереживающий, директивный.
Элементы директивности необходимы при
общении с любым больным. В конце концов,
не пациент лечит врача, а врач пациента!

• беседа с пациентом должна идти «один на
один», присутствие третьих лиц исключает­
ся. Некоторым больным следует напомнить о
существовании врачебной тайны, иначе паци­
енты «забывают» важные моменты «интимно­
го», «неприличного» характера;

• пациенту надо давать положительную инфор­
мацию, настраивающую на перспективы пусть
даже минимального улучшения;

• цивилизованный пациент должен быть осве­
домлен о характере болезни, степени участия
семьи в реализации лечебных программ;

• пациента следует информировать о перспек­
тивах лечения: какие симптомы должны ис­
чезнуть полностью, какие частично, а какие
симптомы останутся, и с их существованием
необходимо будет смириться;

• беседуя с пожилыми, не рекомендуется напо­
минать им о возрасте; разговор должен быть
неспешным; вопросы следует задавать конк­
ретные, требующие однозначного ответа; дан­
ные анамнеза при возможности лучше сверить
с медицинской документацией (выписками из
амбулаторной карты, стационарных историй
болезни).

• давая рекомендации пожилым (а иногда и не
только им), следует избегать лишь одних уст­
ных рекомендаций. Пожилые пациенты высо­
ко оценивают врачей, записывающих рекомен­
дации по режиму, диете, медикаментозной
терапии на листке бумаги.

Осмотр пациента

С годами мы порой становимся не богатством нации, а сборником иллюстраций к справочнику по возраст­ным болезням. Пожилой возраст не должен ассоции­роваться с холодом души и сыростью сознания. Это пора, когда мудрость придает лицу благородство, а глаза излучают свет и теплоту, речь неспешна и точна, а время уходит лишь на главное.

Б.С. Тайц

Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, со­знавая его хрупкость, неэстетичность, способен да­рить им минуты единения с Вечностью и продолжает как бы по инерции регистрировать факты их земного бытия... Поразительная жизненная цепкость старо­сти - яркость воображения и богатство эмоциональ­ного мира на краю тьмы.., крепнущее с годами созна­ние, что за пределами жизни есть истина куда вер­ней и важней всего, что может дать тело...

БруноШульц

Жалобы пациента, как учит пропедевтика, де­лятся на основные и второстепенные. Детализация жалоб и их ранжирование по степени важности - не­простая умственная работа для врача, требующая хо­рошего клинического воспитания. Обычно жалобы группируют «по системам» (сердце, легкие, желудоч­но-кишечный тракт...). Основные жалобы опреде­ляют суть проблем пациента, т.е. «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболева­ния и его осложнений.

Второстепенные, прочие жалобы свойственны фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, непременным «функциональным» атрибутам сома­тических недугов в виде слабости, недомогания, «раз­битости», снижения трудоспособности и проч.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К сожалению, искусство сбора (слово-то какое! - соби­рание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачива­ется новыми поколениями врачей. Торопливый век? -Вероятно. Главное в анамнезе - скрупулезная инфор­мация одебюте болезнии последующем присоеди­нении иных симптомов, клинике обострений, ремис­сий, госпитализациях, эффекте различных видов ле­чения. Главное в анамнезе - не архив госпитализаций и визитов к врачам, а динамика клиники - есте­ственного и переформированного лечением тече­ния болезни.В хорошо собранном анамнезе должна быть представлена в развитии картина всех жалоб па­циента, перечисленных в соответствующем разделе.

Перенесенные заболевания, операцииочень часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожа­лению, «тавро» прошлых болезней и операций ме­тит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь умело «поймать» эту связь.

Данные онаследственности, болезнях близких родственников - основа расшифровки многих «труд­ных клинических случаев».

Лекарственный, аллергологический, гемо-трансфузионныйанамнез заставляет постоянно по­мнить, что мы живем в век все более опасной тера­пии (Е.М. Тареев).

История жизни. Anamnesis vitae - воспомина­ние о жизни пациента, предшествующей обращению к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина, СП. Боткина этому разделу истории болезни прида­вали столь большое значение, что с него начинали опрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда ро­дом, в какой семье вырос, как рос и развивался в дет­стве, где и кем работал, как живет сейчас, каков при­вычный образ жизни? Для вдумчивого врача - это кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и, что еще важнее, к программе вмешательства в есте­ственное течение болезни в контексте семейного ок­ружения пациента и обычаев народа, среди которого он постоянно проживает.

Осмотр пациента

Лицо больного в пластическом образе болезни

Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.

Лафатер

Читать форму - значит читать идею.

Дюрвиль

Врачи прежних поколений, не обремененные грузом параклинических методов, строили диагнос­тическую концепцию исключительно на данных не­посредственного обследования больного. Что такое интуиция врача, как не способность читать по лицу?

Пропедевтика учит оценивать последовательно голову (конфигурация, положение, непроизвольные движения), волосы (плешивость, поредение, посе­дение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос, щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а за­тем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при разговоре, разных типах эмоционального реагиро­вания.

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Лицо человека в обыденной жизни

Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.

Цезарь

Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.

Аристотель

Умеем ли мы, профессиональные врачи, смот­реть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Че­ловеческие формы - не что иное, как сумма прошло­го и настоящего, конкретизированная в пластичес­ки-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искус­ству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.

Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами че­ловек с мощно выступающими вперед бровями, ши­рокими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четы­рехугольным подбородком - это тип Марс. Люди та­кого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая си­ла - долг. Созидательный труд предпочитают созер­цательности. Выбирают плотскую любовь, а не сен­тиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много ра­ботают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются... Тип Мер­курий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугооб­разные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обла­дают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каш­тановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми рес­ницами, слегка заостренным носом, хорошо очерчен­ной верхней губой, соразмерной с нижней и подбо­родком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугооб­разные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не ин­дуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жиз­ненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической па­тологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-

ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.

К «дегенеративным» А. Делестр относил следу­ющие типы. Тип Луна характеризуется круглой фор­мой черепа и лица, широким курносым носом, круг­лым выпуклым лбом, дугообразными бровями, тол­стыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодея­тельные, с трудом принимают решение самостоятель­но, но могут быть неплохими исполнителями. Пред­расположены к ожирению, желчнокаменной болез­ни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыс­кательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и ску­чают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличают­ся метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, пан­креатитом.

Мимика человека выдает скрытые душевные по­рывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счаст­ливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, не­постоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает яв­ной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стис­нутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достой­ные люди смеются редко, при смехе их лицо расцве­тает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».

Можно ли по лицу выявить склонности личнос­ти, хотя бы приблизительно ориентироваться в яв­ной или скрытой патологии? Русский психиатр про­фессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его опи­санию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика затор­можена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психасте­ники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизо­идов мимика своеобразна, она лишена естественно­сти, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.

Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица об­легчает выбор стиля общения с незнакомым челове­ком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте

Осмотр пациента

с конституцией, мимикой и поведенческим стерео­типом суживает круг вероятных соматических и пси­хопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностичес­кий поиск более целенаправленным.

Лицо больного с генетическими дефектами

Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плос­кий затылок; брахицефалия - увеличение попереч­ного размера головы при относительном уменьше­нии продольного размера; долихоцефалия - вытяну­тый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдо­вы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные рако­вины: асимметричные, оттопыренные, низкораспо­ложенные; форма ушной раковины уплощенная; бо­роздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Гла­за: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точ­ки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя че­люсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.

Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обосно­ванного предположения о генетической аномалии до­статочно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная эк­зема с трещинами в углах рта, ломкость волос, блед­ная, сухая кожа, преждевременное поседение; хрип­лый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углублен­ный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выда­ющейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных рако­вин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональ­ный рост, деформация грудной клетки, большое рас­стояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паути­нообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-

гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - го­лубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.

Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением ге­нетического дефекта. Например, при сочетанной ано­малии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического гене­тика входит дифференциальная диагностика синдро­мов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, ниж­ней челюсти в направительном диагнозе указывает­ся «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различ­ных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).

Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моно­симптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в та­ких случаях важен не просто из «клинического лю­бопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочета­ются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.

Лицо больного с хроническим соматическим страданием

Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).

B.X. Василенко

Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого за­мыкания», от симптома к болезни.

паркинсонизм недостаточность аортального клапана темпоральный артериит вторичный сифилис дерматомиозит с гиперпигментацией атеросклероз

Тремор головы

Покачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе)

Утолщенная височная артерия с локальной гиперемией кожи над ней

Гнездная плешивость на голове, бровях

Периорбитальный отек

Ксантомы, ксантелазмы, "старческая" дуга роговицы, извитые височные артерии

болезнь Вильсона-Коновалова токсический зоб

Кольцо Кайзера-Флейшера роговицы

Экзофтальм, блеск глаз, фиксированный взгляд

Общие вопросы амбулаторной интернологии

сифилис мозга системная красная волчанка системная склеродермия акромегалия

Анизокория

"Бабочка" на носу, щеках

"Кисетный" рот

Чрезмерное развитие нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг, большой толстый нос, толстые губы

В других случаях осмотр лица позволяет выска­заться в пользу того или иного синдромного диагно­за либо ограничить диагностический поиск патоло­гией конкретного органа. «Почечное лицо»: бледное, отечное, причем наиболее выражены отеки век; кожа «почечного» больного как бы просвечивает. «Мит­ральное» лицо: синюшный румянец щек и спинки носа, фиолетово-синий цвет губ, кончика носа, ушей. «Лицо Корвизара» - больного с тяжелой бивентри-кулярной сердечной недостаточностью: отечное, одутловатое, бледно-желтое с цианотичным оттен­ком, губы синие, пациент «ловит воздух» ртом. Ку-шингоидизм характеризуется лунообразным лосня­щимся красным лицом с выраженным гипертрихо­зом у женщин. При евнухоидизме лицо лишено рас­тительности, покрыто мелкими морщинами, напоми­нает сморщенное печеное яблоко. Гипотиреоидный облик больного: одутловатое, невыразительное лицо с узкими глазными щелями, грубыми чертами лица, сухой кожей, бедной мимикой, общим тупым выра­жением. При лихорадке совершенно разные лица у больного туберкулезом (глаза блестят, пятна румян­ца на бледных щеках), лобарной пневмонией (румя­нец на стороне поражения, крылья носа участвуют в дыхании, герпетические высыпания на губах); сып­ном тифе (гиперемированное лицо, инъекции склер), брюшном тифе (лицо бледное, склеры не инъециро­ваны). Наконец, знаменитое fasies Hippocratica при разлитом гнойном перитоните: черты лица заостре­ны, глаза запавшие, тусклые, лоб покрыт мелкими каплями пота, весь облик выражает страдание и без­надежность.

Глаза - «зеркало здоровья». У здорового челове­ка взор ясен, глаза блестят. Любые хронические не­дуги, в особенности поражения печени и поджелу­дочной железы, а также онкологические заболевания сопровождает «потухший взор». «Ввалившиеся» гла­за, окруженные темными кругами, характеризуют больных с неврозами, особенно при бессоннице, фо­биях («обвела мне глаза кольцом теневым бессонни­ца. Оплела мне глаза бессонница теневым венцом» -М. Цветаева). Тремор век - признак не только тирео­токсикоза, но и неврастении, астено-невротического синдрома. Голубой оттенок склер - признак несовер­шенного остеогенеза.

Пациент в коме: что выражает лицо?

Лицо больного, находящегося в состоянии уре­мической комы, бледное, одутловатое, зрачки узкие. Выражение лица: глубочайшая прострация и безна­дежность. Важные опорные диагностические пунк­ты: запах аммиака изо рта, глубокое редкое дыхание.

При печеночной коме кожа и склеры желтушные, лицо осунувшееся, зрачки расширены, специфичес­кий сладковатый запах изо рта.

Для диабетического кетоацидоза характерны бледное сухое лицо, выражающее «стремление вый­ти из состояния глубокого сна» (М.В. Черноруцкий), и редкое, глубокое, шумное дыхание с запахом аце­тона в выдыхаемом воздухе.

Клинический антипод - гипогликемический син­дром, когда лицо покрыто потом, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет.

При апоплексической коме лицо красное, щека часто «парусит», «глаза смотрят на очаг». Дыхание замедленное, глубокое. Менингетическая кома: лицо красное, зрачки неравномерные, дыхание неритмич­ное, затылочные мышцы ригидны. У больного в со­стоянии алкогольной комы лицо цианотичное, зрач­ки широкие, дыхание шумное, запах алкоголя или его суррогатов изо рта.

При отравлении наркотиками лицо больного «сальное», зрачки резко сужены, дыхание редкое. Этот далеко не полный обзор показывает, что в алго­ритме дифференциальной диагностики коматозных состояний взгляд врача на лицо больного во многих случаях определяет направление дальнейшего диаг­ностического поиска, а в ряде ситуаций самодоста­точен для принятия диагностического решения и сле­дующих за ними неотложных лечебных мероприя­тий.

Лицо умершего

Жизнь без начала и конца. Нас всех подстерегает случай...

А. Блок

Лауреат Нобелевской премии, писатель Исаак Ба-шевис Зингер обратил внимание, что лицо умерше­го человека сочетает в себе покой и удивление: «...на лицах мертвых одно выражение - «Ага, вот оно как на самом деле! Если бы мы только знали...».

Итак, статика и динамика лица человека в обы­денной жизни и болезни - существенный элемент в распознавании генетических дефектов, конституци­ональных типов с их предрасположенностью к оп­ределенному кругу болезней, хронических сомати­ческих недугов, дифференциации коматозных состо­яний. Умение видеть больного в целом, читать по лицу не уступает комплексу дорогостоящих узкоспе­циальных лабораторных и инструментальных мето­дов.

Пальпация, перкуссия, аускультация

Осмотр шеи, рук, грудной клетки, ног

При осмотре шеивидна увеличенная щитовид­ная железа. «Пляска каротид» - симптом недостаточ­ности аортального клапана. Односторонняя пульса­ция сонной артерии - признак ее аневризмы. Набу­хание шейных вен - симптом правожелудочковой сер­дечной недостаточности, если исключен синдром сдавления верхней полой вены.

Руки.Напомним о «ревматоидной кисти», «пе­ченочных ладонях», узелках Гебердена, контрактуре Дюпюитрена, синдроме Рейно. Холодные, влажные кисти - частый признак нейроциркуляторной дисто-нии. Плоские, ломкие («ложкообразные») ногти -симптом железодефицитной анемии. Гиперпигмен­тация ладонных складок - ключ к разгадке природы неясных гипотонии (надпочечниковая недостаточ­ность!).

Осмотр грудной клетки, живота, ногпри их методическом проведении могут дать большую ин­формацию, чем дорогостоящие инструментальные методики.

Кифоз, сколиоз, «прямая спина», послеопераци­онные рубцы на груди и спине, следы ножевых и/ или огнестрельных ранений - простое объяснение ранее нерасшифрованных симптомов (одышка, боли при дыхании и др.). Осмотр живота, паховых облас­тей, наружных половых органов многие врачи счи­тают не только необязательной, но и «стыдной» про­цедурой. Отсюда столь распространенная гиподиаг-ностика грыж, урогенитальной патологии, варикоце-ле и др.

Бедра, голени, стопы, осанка, походка, варикоз-но расширенные вены, асимметрия икроножных мышц, побледнение, трофические расстройства, ног­ти на пальцах ног... Часто ли врач обращает внима­ние на эти «малозначительные детали»? И вообще, часто ли современный врач раздевает пациента для детального осмотра?

Пальпация, перкуссия, аускультация

Дебют лимфогранулематоза, саркоидоз, рак же­лудка, лимфолейкоз, сифилис - лишь малая часть бо­лезней, которые можно заподозрить, если обследо­вать пациента методично, не упуская пальпации лимфатических узлов.

Пальпация грудной клетки,выявление болевых точек - основа диагноза первичной фибромиалгии.

Пальпаторное определение голосового дрожа­ниясейчас используется реже, чем в 40-50-е годы. Перкуссия, аускультация легких, определение брон-хофонии - основа пульмонологической синдромоло-гии - драгоценный дар клиники XIX в. Синдромы воспалительной инфильтрации, полостной, свобод­ной жидкости в полости плевры, компрессионного и

обтурационного ателектаза диагностируются у по­стели больного, если врач владеет профессиональ­ной техникой.

Теория - это когда известно «почему», но неясно «как»; практика - когда известно «как», но неизвест­но «почему».

М. Крикштопайтис

Опытность - это школа, в которой уроки стоят дорого, но это единственная школа, где можно научиться!

Б. Франклин

Никакое точное исследование, будь оно анатомичес­ким или физиологическим, патологическим или тера­певтическим, не в состоянии приоткрыть вуаль над индивидуальным своеобразием.

Р. Вирхов

Физикальные кардиологические методысей­час столь же значимы, как во времена Потэна, Юша-ра, В.Ф. Зеленина, А.Л. Мясникова, П.Е. Лукомско-го. Осматриваются зоны левожелудочкового (верху­шечного) и правожелудочкового (сердечного) толч­ков. Последний у здоровых не виден, но может паль­пироваться в 4-м межреберье слева между стерналь-ной и парастернальной линиями. Левожелудочковый толчок пальпируется чаще, чем правожелудочковый. Пальпируемый, усиленный право- или левожелудоч­ковый толчок - простой метод клинической диагно­стики гипертрофии соответствующего желудочка. Феномен «сердечного дрожания» высокоспецифичен в диагностике клапанных стенозов. Метод перкус­сии сердца сейчас непопулярен среди врачей, а меж­ду тем он дает важную информацию о гипертрофии желудочков и предсердий, дилатации полостей.

Аускультации сердца - важнейший метод клини­ческой кардиологии. Искренне жаль врачей, ис­пользующих клише типа «тоны приглушены». В тра­дициях российской клинической школы оценивать звучность тонов, их расщепление, экстратоны, шумы сердца, их проведение.

Пальпация живота- искусство, подаренное нам В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. Рука опытного врача без дополнительных методов (!) «находит» ос­трый аппендицит, острый холецистит, дистопирован-ную почку, увеличенную плотную печень, «урча­щую» сигмовидную кишку, опухоль поперечной обо­дочной кишки.

Медицина была, есть и будет наукой, основан­ной на фактах. Академической науке никогда не по­глотить клинического эмпиризма: врач наблюдает огромное количество явлений, которые современная наука еще не зафиксировала и не объяснила. Жало­бы больного, анамнез и статус - важнейшие элемен­ты врачебного искусства, ценность которых не ума­ляется самыми современными лабораторными и ин­струментальными методами.

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Семь настораживающих признаков рака

(Американский противораковый союз):

- изменение функции кишечника или мочевого пу­
зыря;

- незаживающая рана;

- необычные для пациента кровотечения или выде­
ления;

- увеличение в объеме или бугристость молочной
железы либо другого органа;

- расстройства пищеварения или затрудненное гло­
тание;

- отчетливые изменения в бородавке или родимом
пятне;

- изнурительный кашель или осиплость голоса.

Лабораторные

И инструментальные

Методы исследования.

Разрешающая

Способность